1、东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 杨杨 莉莉 Email:Email:江苏省医院电子病历系统江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）评价标准与细则（试行）解读解读1东南大学附属中大医院病历质量管理的相关规定病历质量管理的相关规定卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发201024号）卫生部电子病历基本架构与数据标准（试行）（卫办发2009130号）卫生部医疗机构病历管理规定（卫医政发2002193号）卫生部关于印发电子病历系统功能规范（试行）的通知（卫医政发2010114号）江苏省病历书写规范（第四版）江苏省住院病历质量判定标准200
2、9年版江苏省实施电子病历基本规范（试行）细则（苏卫医201057号）江苏省电子病历试点工作方案（苏卫医2010121号）江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）(苏卫办医201192号)2东南大学附属中大医院3东南大学附属中大医院建有电子病历系统质量控制及管理（40分）病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的思想素质和技术水平务人员的思想素质和技术水平也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低这些观点已成为卫生系统领导
3、和管理者的共识。这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。我院电子病历使用现状我院电子病历使用现状从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基础，建立电子病历模板，实现结构化电子病历存储。包括门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项纪录以及医嘱、检验、影像等鉴于网络化信息管理的特点，我院从2006年开始实施电子病历网络质量控制，2009年由点到面在全院范围内实施电子病历网络监控 4东南大学附属中大医院5电子病历应用中出现的问题电子病历应用中出现的问题复制导致的各类错误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性
4、问题东南大学附属中大医院3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（级病历质量控制体系（1010分）分）东南大学附属中大医院6建立病案质量控制管理组织构架建立病案质量控制管理组织构架院级院级科级科级书写者书写者医务、护理医务、护理部门部门科主任科主任住院医师住院医师审核医师审核医师（主治、主（主治、主任医师）任医师）护士长护士长护士、护师护士、护师东南大学附属中大医院7历史查询回顾性检查8东南大学附属中大医院3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊
5、断、手术名称前后一致性的检查。问题：非病人本人在用病历看病非病人本人在用病历看病常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后不一致手术名称前后不一致东南大学附属中大医院93-1 3-1 医院建立院、科、书写者三级医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系病历质量控制体系3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。结构式结构式警示提醒警示提醒10东南大学附属中大医院3-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-3依据江苏省医院住院病历质量判定标准，采取有效
6、措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。20092009年版年版1818项重度缺陷项重度缺陷如何避免出现？如何避免出现？实施实时监控实施实时监控东南大学附属中大医院113-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-4 有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。东南大学附属中大医院123-1 3-1 医院建立院、科、书写者三医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系级病历质量控制体系3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查可以
7、检索在病程录中有疑难、危重、手术、死可以检索在病程录中有疑难、危重、手术、死亡病例讨论记录的病历亡病例讨论记录的病历分类质检分类质检分类归档分类归档分类调阅分类调阅东南大学附属中大医院13电子病历监控要点电子病历监控要点 医疗文件按时限完成医疗文件按时限完成 主诉规范性、现病史完整性及查体规范性主诉规范性、现病史完整性及查体规范性 诊断的规范及完整性诊断的规范及完整性 首次病程录规范性首次病程录规范性 病程录中核心制度的反映病程录中核心制度的反映 医疗过程符合三合理规范要求医疗过程符合三合理规范要求14东南大学附属中大医院实时动态网络质控流程图实时动态网络质控流程图15东南大学附属中大医院电子
8、病历实时监控电子病历实时监控质控电子病历监控界面16东南大学附属中大医院点击查看所需医疗文件17东南大学附属中大医院3-2 3-2 医疗信息管理（医疗信息管理（4 4分）分）3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。18东南大学附属中大医院3-2 3-2 医疗信息管理（医疗信息管理（4 4分）分）3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费用信息。符合主要质量指标的具体要求符合主要质量指标的具体要求东南大学附属中大医院1920东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院213-3 3-3 合理用药监控（合理用药监控（5 5
9、分）分）3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能，提供药品电子咨询服务。3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗生素按医师权限使用，对使用特殊管理类别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物使用剂量和使用时限的监控。3-3-3监控医保、新农合用药情况，有药品使用范围的提醒。22东南大学附属中大医院药品详细信息查询药品详细信息查询查询药品说明书查询药物配伍禁忌23东南大学附属中大医院安全用药提醒安全用药提醒24东南大学附属中大医院历史医嘱查询历史医嘱查询了解既往用药情况25东南大学附属中大医院抗生素分级管理抗生素分级管理26东南大学附属中大医院3-4 3-4 临床
10、用血管理（临床用血管理（3 3分）分）3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审批手续、输血前与患方签署输血同意书，及时完成输血记录。3-4-2完善输血患者信息统计，对输血感染疾病有登记及处理。27东南大学附属中大医院28东南大学附属中大医院3-53-5医疗核心制度管理（医疗核心制度管理（6 6分）分）3-5-1 应用电子病历系统，开展医疗核心制度实时监管，包括：交接班制度、会诊制度、各类病例讨论制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等；加强危重病例、围手术期病例管理，重大手术报告审批，确保医疗安全。29东南大学附属中大医院手术患者重点选择性监控30东南大学附属中大医院31东南大学附属中大医院3
11、2东南大学附属中大医院3-6 3-6 加强危急值报告管理（加强危急值报告管理（3 3分）分）3-6-1 实施检验等科室的危急值实时报告，有处理预警。33东南大学附属中大医院3-73-7实施临床路径管理（实施临床路径管理（3 3分）分）3-7-1 开展临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，定期评价路径效果、分析变异原因。34东南大学附属中大医院3-8 3-8 加强医疗安全监管（加强医疗安全监管（2 2分）分）3-8-1开展医疗不良事件、药物不良反应病例网上直报，实时汇总上报信息。35东南大学附属中大医院3-9 3-9 门急诊病历处方质量管理（门急诊病历处方质量管理（4 4分）分）3-9-1 门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合格率达标；实行录入患者诊断信息后方能进行医嘱处理。3-9-2 门急诊处方格式规范、项目齐全，有签名或盖章；有大处方统计与警示。36东南大学附属中大医院
