1、1第二章第二章 水、电解质及酸碱平水、电解质及酸碱平 衡失调病人的护理衡失调病人的护理 护理学院 王若维2第一节第一节 概述概述3何为体液（何为体液（Body fluid 或者或者 Bodily fluid）？）？体液，简单的说，就是身体内的液体。具体包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。4一、体液组成及分布一、体液组成及分布l体液分布：细胞内液(40/35%)体液(KG60/55%)血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%)女人是水做的？5细
2、胞外液和细胞内液离子分布细胞外液和细胞内液离子分布 NaNa+Cl-HCO3-蛋白质K K+Mg+HPO42-蛋白质6二、体液的平衡及调节二、体液的平衡及调节l体液调节主要通过神经内分泌和肾脏进行，主要表现在以下两大系统的调节：下丘脑垂体抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）肾素血管紧张素醛固酮系统（恢复和维持血容量）7三、酸碱平衡及调节三、酸碱平衡及调节1.缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。动脉血浆PH保持在7.357.45之间。8l2.脏器调节l 肺的调节 主要通过调节二氧化碳
3、的排出量调节酸碱平衡。l肾的调节 肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。三、酸碱平衡及调节三、酸碱平衡及调节9第二节第二节 水、电解质失调患者的护理水、电解质失调患者的护理10一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒111.等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)l又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。l失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。12（1）病因）病因l消化液急性丧失：如严重的呕吐和腹泻、肠瘘等l体液丧失在感染
4、区或软组织内：如腹腔感染、烧伤、肠梗阻等13（2）临床表现）临床表现l脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低，但不口渴l尿量减少l恶心、呕吐、厌食、乏力l当体液丧失 5%便有血容量不足表现，当6%-7%及细胞外液的30%-35%时，会出现休克代酸或代碱。14（3）处理原则）处理原则l治疗原发病，纠正缺水l液体种类：首选平衡盐溶液，如乳酸钠和复方氯化钠,其次是等渗盐（0.9%NaCl）l速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入l尿量40ml后，适当补钾15（4）补液原则）补液原则l口服最安全，尽量口服补液，若静脉补液：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、宁少勿多、见尿补钾若已经
5、发生休克，首要任务是迅速补充血容量对心肺、肾等重要脏器功能障碍者，或静脉滴注高渗盐，或静脉滴注特殊药物如钾盐、脂肪乳制剂及血管活性药物者，都需要控制滴速，不可过快162.2.低渗性缺水低渗性缺水(hypotonic dehydration)(hypotonic dehydration)l又称慢性缺水或继发性缺水l失水失钠，Na+135 mmol/L，血浆渗透压290mmol/L17(1)病因病因l消化液持续性丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻l大面积创面的慢性渗出l从尿中排出大量水：尿崩、利尿l治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠l其他：大量出汗、反复放胸水、腹水18（2 2）临床表现）临床表现l口渴不明
6、显l以周围循环衰竭为特点，即细胞外液减少所致的血容量下降为特点，19（3 3）辅助检查）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压290mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少 20（4 4）处理原则）处理原则l去除病因，积极治疗原发病l补盐：5%GNS、高渗盐（3%NS）l需补充的钠量（mmol/）=血清钠的正常值（mmol/L）-血清钠测得值（mmol/L）体重（Kg）0.6（女性为0.5）213.3.高渗性缺水高渗性缺水(hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)l又称原发性缺水l以水的丢失为主，失水
7、失钠，Na+150 mmol/L，渗透压浓度310mmol/l(正常值：290310mmol/l)22（1 1）病因）病因l水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。l水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等23（2 2）临床表现）临床表现l轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。l中度缺水：失水量为体重的4%6%，极度口渴、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。l重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。24（3 3
8、）处理原则）处理原则l治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。l液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水2526二、钾代谢紊乱二、钾代谢紊乱l钾生理功能：参与和维持细胞的正常代谢；维持细胞内液渗透压及酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性，以及心肌的生理功能。l正常值：K+:3.55.5mmol/l;，271.低钾血症低钾血症(hypokalemia)l概念：K+:3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（3mmol/L）及重度（40ml/h或500ml/d不宜过多：3-6g/日，定期检测血清钾、ECG不宜过浓：10%的KCL严禁静推，不超过40mmol/L（3
9、g/L）,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g;不宜过快：滴速不超过60滴/分非常重要哦！312.2.高钾血症高钾血症(hyperkalemiahyperkalemia)l概念：K+5.5mmol/Ll(1)病因 钾摄入过多:补充过多、库存血 钾排出减少：肾功不全、保钾利尿等 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧l（2）临床表现:心跳骤停 典型ECG改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。你要掌握的32（3 3）治疗）治疗l停止一切含钾的药物、溶液和食物。l降低血清钾浓度：1）促进钾细胞内转移：静推5%NaHCO3、25%GS100ml+RI57u
10、iv drop 2)促进钾排泄：静推速尿 3）透析l对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml33三、护理措施三、护理措施l观察、检查各项指标l维持适当的体液量l安全护理l预防并发症静脉补钾时告知病人及家属不能自行调节滴速！34案例分析案例分析 罗先生，罗先生，2525岁，体重岁，体重60Kg60Kg，肠梗阻术后第，肠梗阻术后第2 2日，日，T 36T 36，P110P110次次/分钟，分钟，R22R22次次/分钟，分钟，BP BP 80/50mmHg80/50mmHg。2424小时尿量小时尿量1000ml1000ml。自述头晕、。自述头晕、四肢无力。血清钠四肢无力。血清
11、钠130mmol/L130mmol/L，血清钾，血清钾3.0mm/L3.0mm/L。因肠功能尚未恢复，今日仍需禁食。因肠功能尚未恢复，今日仍需禁食。l请问请问：（1 1）该病人主要的护理诊断或问题是什么？）该病人主要的护理诊断或问题是什么？（2 2）针对该患者应该采取哪些护理措施？）针对该患者应该采取哪些护理措施？35第三节第三节 酸碱平衡失调患者的护理酸碱平衡失调患者的护理36酸碱平衡判断常用指标酸碱平衡判断常用指标lPH：7.357.45，7.45碱中毒lPaCO2：3545mmHg，45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒。lHCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸
12、氢盐（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒lH2CO3：正常值1.2mmol/LlBE：3，3示代谢性碱中毒，3示代谢性酸中毒371.代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosis）概念体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3 丢失过多，导致血液PH值下降。（1）病因l酸性物质过多：如休克、失血丙酮酸及乳酸大量产生酸中毒l碱性丢失过多：如肠瘘、胆瘘、肠道引流、等l肾功能障碍：内生性H+不能排出体外，或HCO3吸收减少 酸中毒最常见38（2）临床表现l呼吸深快（40-50次/分），呼气中有酮味l微血管扩张、面色潮红、心率加快，血压偏低l重者：疲乏、眩晕
13、、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷（3）治疗：5%碳酸氢钠392.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)(metabolic alkalosis)l概念体内H+丢失或HCO3增多，而导致血液PH值升高（1）病因l胃酸丢失过多：外科最常见l摄入过多碱性物质l利尿剂的作用 l低钾（2）临床表现：呼吸浅慢、脉搏不规则、手足抽搐403.3.呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosisrespiratory acidosis）概念 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。（1）病因
14、引起肺的通气/换气功能减弱（2）临床表现 呼吸困难、呼吸骤停（3）治疗 积极治疗原发病、改善通气414.4.呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（respiratory alkalosisrespiratory alkalosis）概念是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。（1）病因 引起过度通气的因素（2）临床表现 呼吸急促（3）治疗 病因治疗、增加血液PaCO242案例分析案例分析 程先生，程先生，4040岁，因急性腹膜炎住院。入院时岁，因急性腹膜炎住院。入院时腹痛、烦躁不安、腹痛、烦躁不安、T 40T 40，P 110P 110次次/分钟，分钟，R 2
15、8R 28次次/分钟，分钟，BP 80/55mmHgBP 80/55mmHg。呼气时有烂苹果味，。呼气时有烂苹果味，血气分析示：血浆血气分析示：血浆PH 7.31PH 7.31，PaCOPaCO2 2 20mmHg 20mmHg，HCOHCO3 3 12mmol/L 12mmol/L。请问请问：（1 1）该病人酸碱平衡失调属于哪一种？）该病人酸碱平衡失调属于哪一种？（2 2）该病人目前主要的护理诊断）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？问题是什么？（3 3）针对该病人应采取哪些护理措施？）针对该病人应采取哪些护理措施？43巩固练习巩固练习l1、机体调节酸碱平衡最主要的途径是（）A肺的调节 B
16、血流缓冲系统 C肾的调节 D神经内分泌调节 E细胞内外离子交换l2、关于等渗脱水，哪项是错误的（）A临床最多见 B水钠急性丧失 C血清钠明显减少 D有轻度口渴 E细胞外液渗透压正常l3、高渗性脱水的主要表现（）A尿少 B口渴 C头晕 D呕吐 E 血压下降 44l4、呼吸性酸中毒应首先处理的问题是（）A控制呼吸道感染 B促进排痰 C给予碱性液D解除呼吸道梗阻，改善通气 E单纯高浓度吸氧l5、酸碱中毒是指（）A体内碱过多 B酸或碱的积蓄或丧失 C 血PH值大于或小于正常值 D血钾浓度升高或降低 E血糖大于或小于正常45l6、低钾血症最早期的临床表现是（）A 软弱无力 B肠麻痹 C心动过缓 D恶心、
17、呕吐 E腱反射减弱l7、下列静脉补钾的原则不正确的是（）A剂量36g/日 B浓度3 C 速度60滴/分 D尿量500ml/日 E补大剂量钾需用心电监护46l8、一病人因为高热、一病人因为高热3天未能进食，自述口渴、天未能进食，自述口渴、尿少色黄。检查：有脱水体征，尿比重尿少色黄。检查：有脱水体征，尿比重1.028，血钠血钠156mmol/L。治疗首先应给（。治疗首先应给（）A平衡盐 B 5%的葡萄糖盐水 C 5%的碳酸氢钠溶液 D 5%的葡萄糖溶液 E 3%的氯化钠溶液47l9 9、男，、男，3535岁，腹痛、呕吐一天，有阑尾手术史。岁，腹痛、呕吐一天，有阑尾手术史。诊断为粘连性肠梗阻，遗嘱为诊断为粘连性肠梗阻，遗嘱为10%KCL 30ml10%KCL 30ml，需要多少液体才能稀释到规定浓度（需要多少液体才能稀释到规定浓度（）A 200ml B 400ml C 600ml D 800ml E 1000ml 48l10、男，50岁，因肠坏死行肠切除肠吻合术，术后并发肠瘘。每天从腹腔引流管中引流出大量肠液。该病人可能存在（）A代谢性酸中毒 B代谢性碱中毒 C呼吸性酸中毒 D呼吸性碱中毒49
