1、 20092009年版国家基本公共卫生服务年版国家基本公共卫生服务规范分为规范分为1010个类别，其中包括个类别，其中包括2 2型型糖尿病患者健康管理服务规范。糖尿病患者健康管理服务规范。2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务规范解析与应用指导规范解析与应用指导 阳泉城区疾控中心阳泉城区疾控中心2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、服务内容二、服务内容 2 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群进行有针对
2、性的健康教育，建议其每年进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。糖，并接受医务人员的生活方式指导。对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少供每年至少4 4次的面对面随访。次的面对面随访。1.1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖急症状，如出现血糖16.716.7mmolmmol/L/L或血糖或血糖3.93.9mmol
3、mmol/L/L；收缩压收缩压180180mmHgmmHg和和/或舒张或舒张压压110110mmHgmmHg；有意识改变、呼气有烂苹有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟 心率超过心率超过100100次次/分钟）；体温超过分钟）；体温超过3939度或度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危
4、险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。要点解析：要点解析：为什么选择糖尿病进行健康管理？为什么选择糖尿病进行健康管理？为什么选择为什么选择2 2型糖尿病患者？型糖尿病患者？为什么纳入的服务对象的年龄在为什么纳入的服务对象的年龄在3535岁及以上？岁及以上？具有哪些特点的人是具有哪些特点的人是2 2型糖尿病的高危人群？型糖尿病的高危人群？2
5、2型糖尿病筛查为什么要测餐后型糖尿病筛查为什么要测餐后2 2小时血糖？小时血糖？高危人群要进行哪些有针对性的健康教育和生高危人群要进行哪些有针对性的健康教育和生活方式指导？活方式指导？涉及的知识点：涉及的知识点：糖尿病的定义与流行状况。糖尿病的定义与流行状况。糖尿病的诊断与分型。糖尿病的诊断与分型。糖尿病的慢性并发症与危害。糖尿病的慢性并发症与危害。糖尿病的三级预防。糖尿病的三级预防。2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。随访期间的症状。3.3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），），检查检查足背动脉搏动。足背动
6、脉搏动。4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。入情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。6.6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。者进行分类干预。对 血 糖 控 制 满 意（空 腹 血 糖 值 对 血 糖 控 制 满 意（空 腹 血 糖 值7.07.0mmolmmol/L/L），），无药物不良反应、无新发无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。进
7、行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值血糖值7.07.0mmolmmol/L/L）或药物不良反应的患或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周时随访。周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，转诊到上级医院，2 2周内主动随访
8、转诊情周内主动随访转诊情况。况。7.7.对所有的患者进行针对性的健康教育，对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。哪些异常时应立即就诊。2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建
9、议增加糖化血红蛋检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。案管理服务规范健康体检表。三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求 2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者
10、，乡镇卫生院、村理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。积极应用中医药方法
11、开展糖尿病患者健康积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。者的健康档案。五、考核指标五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理年内已管理糖尿病人数糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人年内辖区内糖尿病患病总人数数100100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流
12、行病学调查、社区卫生诊断获过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期得或是选用本省（全国）近期2 2型糖尿病型糖尿病患病率指标）。患病率指标）。糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率=按照要求按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管年内管理糖尿病患者人数理糖尿病患者人数100100。管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访最近一次随访空腹血糖达标人数空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者已管理的糖尿病患者人数人数100100。六、附件六、附件 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 要点解析：要点解析：什么
13、情况出现后，应该及时向上级医院什么情况出现后，应该及时向上级医院转诊患者？转诊患者？转出的患者再次随访的时间转出的患者再次随访的时间?面对面随访患者的内容有哪些，随访这面对面随访患者的内容有哪些，随访这些项目的目的是什么？些项目的目的是什么？随访患者的方式有哪些？随访患者的方式有哪些？推广计算机管理前，患者随访的有效管推广计算机管理前，患者随访的有效管理方法？理方法？涉及的知识点：涉及的知识点：糖尿病的药物治疗与效果评价。糖尿病的药物治疗与效果评价。糖尿病实验室检查与疾病状态评价。糖尿病实验室检查与疾病状态评价。2 2型糖尿病患者健康管理的服务流程。型糖尿病患者健康管理的服务流程。除上述考核指标以外，社区卫生服务中除上述考核指标以外，社区卫生服务中糖尿病管理的其他考核指标。糖尿病管理的其他考核指标。谢 谢！
