1、1艾滋病与肺艾滋病与肺北京协和医院感染科 盛瑞媛2艾滋病艾滋病 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficience Sundrome,AIDS），“艾滋”一词是英文缩写“AIDS”的译音。艾滋病是由免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严重威胁人类生命的传染病。其临床表现复杂，以细胞免疫功能低下，易患各种机会感染和相关肿瘤为主要特征。我国传染病防治法将其列为乙类传染病进行管理，按甲类传染病报告3流行病学流行病学(1)传染源：AIDS和无症状HIV感染者。传播途径：1、性接触：同心恋或异性恋 2、血和血制品：包括静脉药瘾者共用污染注射器 3、母婴传播。高危人群：、同性恋者
2、、妓女、性病患者、血友病患者、静脉药瘾者和感染HIV的母亲所生的婴儿。4流行病学流行病学(2)目前HIV/AIDS的流行正以每天有16000个新感染者的速度增长，其中1600个是儿童。中国中国HIV/AIDS流行分三个阶段：流行分三个阶段：第一阶段 传入期 19851988年 *共7个省报告HIV/AIDS *除4例血友病人为国内感染者外均为外国人或海外华人 第二阶段 扩散期 19891993年 *HIV/AIDS扩散到21个省 *大多数HIV/AIDS感染在沿海省市 5流行病学流行病学(3)*在云南IDIV中发现*在回国人员、性病患者、暗娼及同性恋者中发现少量 HIV/AIDS第三阶段 增长
3、期 1994*31个省报告发现HIV/AIDS*12个省报告发现HIV/AIDS*大部分省均报告发现经性途径传播的HIV/AIDS*母婴传播病例已发现6病原学（病原学（1）HIV属于逆转录病毒科，慢病毒亚科，免疫缺陷病毒属。HIV病毒颗粒呈球形，直径100120nm，包膜蛋白为糖蛋白gp120和gp42，与具有CD4+受体细胞具亲和力。HIV病毒是2倍体病毒，其基因组由2个相同分子的正链单股RNA组成。病毒内部尚有逆转录酶、蛋白酶和正合酶，核衣壳主要包括P24蛋白。7病原学（病原学（2）HIV有三个编码病毒颗粒的主要结构基因有三个编码病毒颗粒的主要结构基因：Gag 基因（核心基因），编码病毒核
4、衣壳蛋白，编码核蛋白前体P55,在蛋白酶作用下裂解为核心蛋白P24及P15/18 Env(包膜基因)，编码它编码糖蛋白前体gp160,裂解为外膜蛋白gp120和gp41。Pol（酶基因），编码聚蛋白P66/64,裂解为病毒复制必需的逆转录酶P51和整合酶P32，是在保守的基因。聚蛋白本身包含蛋白酶，将病毒核衣壳蛋白和转录酶裂解成各种功能产物。Rev和Tat为调控基因，调控HIV复制。8病原学（病原学（2）艾滋病于1981年首先在美国报道。1983年5月法国学者Montanier从一例AIDS患者淋巴结中分离出病毒，当时命名为淋巴结相关病毒（LAV）。1984年美国国立癌症研究所Gallo从一名
5、艾滋病病患者组织中等人首先从分离出病毒，并命名为人类嗜T淋巴细胞病毒型(HTLV-)。1986年国际病毒分类委员会统一命名委人类免疫缺陷病毒（HIV）。1986年 Clavel等又在西非分离出病毒，称为HIV-2，前者称HIV-1。9HIV-1的生活周期和基因调节的生活周期和基因调节（1）HIV包膜糖蛋白的特异性序列互相折叠与CD 4细胞表面受体结合，后者正常功能是作为主要组织相容抗原MHC-II)分子的受体。仅有CD 4细胞表面受体不足以使HIV-1 进入人体细胞，两种辅助受体C-C趋化因子受体CCR5和C-X-C趋化因子受体CXCR4共同参与。前者在单核细胞核淋巴细胞表达，后者仅在T淋巴细
6、胞表达。10HIV-1的生活周期和基因调节（的生活周期和基因调节（2）HIV一旦进入细胞，脱去包膜，以单股RNA为模板，在逆转录酶作用下逆转录为双股DNA，并在整合酶作用下整合到宿主细胞的DNA中（这种整合的病毒DNA称为前病毒）潜伏下来，成为HIV慢性感染的基础。11HIV-1的生活周期和基因调节（的生活周期和基因调节（2）前病毒转录的基因调节涉及病毒和细胞信号的相互作用。如TAT结合在前病毒的特殊部位可上调HIV复制，在宿主细胞因子如TNF-刺激通道引起细胞免疫激活因子增加时，可使HIV复制上调。病毒mRNA转译为病毒蛋白，这些病毒成分和病毒基因RNA和细胞膜装配成新病毒，以出芽方式释放入
7、血，再侵犯新的淋巴细胞。12发病机理 HIV表面的gp120和CD4受体结合，HIV基因RNA进入细胞内，RNA逆转录为双股DNA，经整合酶整合到宿主细胞的染色体中，繁殖复制，使受染CD4细胞破坏。受染HIV的CD4细胞表面有gp120 表达，可和多个未感染的CD4细胞结合，融合成多核巨细胞。细胞毒T淋巴细胞通过或不通过抗体介导杀伤感染HIV的CD4 细胞。HIV表面的gp120可脱落游离在血液中，可与未感染的CD4结合，被细胞毒T淋巴细胞误认为是已感染的CD4而被杀伤。13HIV感染分类和感染分类和AIDS病例定义病例定义(1993年修订标准年修订标准)CD4细胞计数 A B C 500/m
8、m3(29%)A1 B1 C1 200499/mm3(14%28%)A2 B2 C2 200/mm3(14%)A3 B3 C3 分类分类A 无症状HIV感染 持续全身淋巴结肿大 急性HIV感染综合征14HIV感染分类和感染分类和AIDS病例定义病例定义(1993年修订标准年修订标准)分类类B 杆菌性血管瘤 口咽部念珠菌病或复发性外阴阴道念珠菌病 全身症状（发热38.5,持续1个月以上）宫颈发育不良 口腔毛状白斑病 带状疱疹 特发性血小板减少性紫癜15HIV感染分类和感染分类和AIDS病例定义病例定义(1993年修订标准年修订标准)李斯特菌病 盆腔炎性疾患 周围神经病 分类分类C CD4细胞计数
9、 1个月）脑弓形虫病16HIV感染分类和感染分类和AIDS病例定义病例定义(1993年修订标准年修订标准)巨细胞病毒感染（除肝脾、淋巴结外）食道、肺、或皮肤粘膜单纯疱疹，病程在1个月以上 组织胞浆菌病 原发性脑淋巴瘤 HIV相关脑病 鸟型分支杆菌复合体或堪萨分支杆菌感染（播散性或肺外）等孢子球虫病 卡波济肉瘤17HIV感染的实验室检查感染的实验室检查 抗HIV抗体检测：抗体阳性表明机体已受感染，由于感染后病毒难以清除，只要检出抗体就指示体内存在病毒，可作出病原学诊断。窗口期3周3月，高危人群，即使阴性，3个月至半年应重复检测。ELESA 法：初筛试验。Western blot（免疫印迹）：确诊
10、试验。首先将 HIV裂解，然后走SDS凝胶电泳，依蛋白分子量不同，依序分成不同蛋白区带，再将这些蛋白区带转移到硝酸纤维膜上，加病人血清，洗去多余未结合的抗体，加入IgG 酶结合物，加底物，使有抗原抗体结合带呈紫色。18HIV感染的实验室检查感染的实验室检查 Western blot判断标准：阳性：至少有一条evn(gp160,gp120,gp41)和一条pol(p65,P51,P32)带；或至少有一条evn 和一条gag(P55,P24,P18)带，或至少有一条evn和一条pol带；或至少有2条evn带 P24抗原检测阳性-病毒血症。PCR检测HIV RNA。单核细胞中分离HIV。19诊断诊断
11、 流行病学史 临床表现 实验室检查：HIV抗体阳性，经确诊试验证实。P24 抗原阳性 CD4细胞计数 HIV病毒载量检测 区别是HIV感染还是AIDS HIV感染无症状，仅抗-HIV阳性 AIDS 抗-HIV阳性+全身症状、体征或并发机会感染 或肿瘤。按新定义：抗-HIV阳性+CD4200 拟诊AIDS 的指示性疾病：食道念珠菌病、食道念珠菌病、CMV视网膜炎，卡波视网膜炎，卡波济肉瘤、淋巴间质性肺炎、播散性结核、济肉瘤、淋巴间质性肺炎、播散性结核、PCP和脑弓形虫病。和脑弓形虫病。20HIV/AIDS的肺部表现的肺部表现 肺的机会性感染是HIV感染者常见急性疾病和死因，在美国，肺机会性感染占
12、艾滋相关疾病的65%，大多数为PCP，其他常见引起肺部感染的病原有分支杆菌（结核）、真菌（隐球菌）、巨细胞病毒等。21细菌性肺炎 HIV感染人群中十分普遍，发生CAP的危险是一般人群的46倍，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。AIDS患者肺链肺炎并发菌血症机率达5080%，死亡率较一般人群高4倍。X线胸片为区域性病变。22卡氏肺孢子虫肺炎 PCP占AIDS患者肺部感染的85%，常隐匿起病。患者有前驱症状如低热、病程68周，盗汗、体重减轻伴干咳及口腔念珠菌病等，持续数周，随后进行性呼吸困难，初为不能深呼吸，活动后气短，最后发生静息时呼吸困难。检查：呼吸次数增快，但肺部体征不多（症状和体征不匹
13、配）。早期胸像可正常，晚期呈弥漫性间质浸润。血气分析：低氧血症。诊断：临床症状，抗-HIV（+），诱导痰或BAL 涂片染色找卡氏肺孢子虫，甚至开胸肺活检。23卡氏肺孢子虫肺炎 病例：男性，42岁，因咳嗽、咳痰4个月，伴发热、消瘦2个月于95年2月住院。94年10月初乏力、纳差伴因咳嗽、咳少量白痰，11月底出现低热，胸透无异常，血、尿常规和肝功正常，血沉45耗。病后体重减轻20斤。查体颈、腋下淋巴结肿大，95年1月26日体温39，1月29日双肺门旁斑片影，血气分析示PaO2 56mmHg,2月8日HIV抗体阳性（蛋白印迹:gp120,gp41,P55,P65,P32区带阳性），TMPco#2 3
14、/d,体温正常，症状减轻。治疗：TMPco 20mg/kg iv,14天，口服7天，预防用药#2 2/日。Pentamidine 4mg/kg/d iv 缓慢24肺分支杆菌感染 HIV感染者的结核感染依据CD4计数分为两种类型：早期：CD4计数较高，PPD试验（+）率4080%，病人为典型肺结核，上叶浸润灶，特别是肺尖，上叶后段或下叶前段）常伴空洞。晚期：CD4计数 200/mm3,常为播散性结核，病人全身症状显著，胸部x线不典型，下叶网状结节或间质浸润，纵隔或肺门淋巴结肿大，或有胸水。诊断：确诊依据痰涂片抗酸染色和培养，HIV患者即使无空洞，痰菌也（+）。治疗同结核病。25鸟型分支杆菌感染
15、并不是肺部疾患的常见病因。肺部受累常为双侧性弥漫性或下叶网状结节样间质浸润。播散性感染，以持续菌血症为特征，肝脾淋巴结肿大。常发生于AIDs晚期，CD450/mm3。治疗和预防：口服甲红霉素 500mg 2/d或阿齐霉素 500mg1000mg/d +EMB 15mg/kg/d+Rifabutin 300mg/d26真菌感染 新型隐球菌病：7085%AIDS患者并发隐球菌病的首发症状为脑膜炎，其中3040%同时合并肺部感染。原发肺部受累仅510%，肺部感染者胸膜炎常见（40%）。血清隐球菌抗原（+）率7590%。仅有肺部感染者可用氟康唑400mg/d,初期用Amp C+5FC27卡波济肉瘤 大
16、多数肺KS者有皮肤KS，非特异性症状有活动后气短和咳嗽。X线胸像：结节浸润，可伴纵隔淋巴结肿大，也可间质浸润与PCP难以鉴别。相当病人支气管可见病变，红色或紫色结节。治疗：INF-a+AZT28CMV肺炎 常合并PCP，二者合并不影响TMPco 的疗效或转归，提示CMV并非AIDS肺炎的主要病原。29治疗 抗病毒治疗：HAART NRTI:AZT,DDI 250mg 3/d,DDC 0.75mg 3/d,3TC 150mg 2/d,d4T 40mg 2/d,ABC(abacavir)300mg 2/d.NNRTI:Nevirapine 200mg 2/d,Efavirenz 600mg/d,Delavirdine mesylate 400mg 3/d.PI:Saquinavir 600mg 3/d,Ritonavir 600mg 3/d,Indinavir 800mg 3/d,Nelfinavir 750mg 23/d,Amprenavir 1200mg 2/d
