1、跌倒病人跌倒病人RCARCA分析分析前前 言言跌倒高危科室跌倒高危科室RCARCA分析分析主主 要要 内内 容容1234第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程第二阶段近端原因分析第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第三阶段根本原因确认第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动What HowWhyAction RCARCA小组成员：护士长，科室护士小组成员：护士长，科室护士 问题：一名患者在入厕时跌倒问题：一名患者在入厕时跌倒 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录察的资料，文件的记录1 1第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程Wha
2、t What 患者的一般资料患者的一般资料 患者患者,男性男性,3636岁岁,诊断诊断:腰腰2 2椎体爆裂性骨折并椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后脊髓损伤术后 病史资料病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平”专科情况：专科情况：事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表查看文字资料查看文字资料1.有防跌倒评估：8分2.床头有悬挂防跌倒提示牌3.护理记录4.患者肌力活动指引？5.病人转移技巧的培训？6.跌倒发生处理预案？第二阶段近端原因分析第二阶段近端原因分析2 2Asking Whys？1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？2
3、.为什么不随身携带小便器？3.为什么宣教机制失效？4.为什么未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？Why鱼骨图要因分析鱼骨图要因分析(从从“人机物环法人机物环法”五个方面分析）五个方面分析）护士因素宣教方法、频次不足宣教方法、频次不足性格偏执，性格偏执，拒绝家属陪同拒绝家属陪同未做好交接班（值班护士对未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）本班高危病人不熟悉）无评价反馈机制无评价反馈机制层级管理欠缺层级管理欠缺核心制度落实不足核心制度落实不足防跌意识薄弱、知识缺乏防跌意识薄弱、知识缺乏对自己能力评估过高对自己能力评估过高不掌握如厕技巧不掌握如厕技巧评估不足（如厕情
4、况、外出病人）评估不足（如厕情况、外出病人）未指导如厕技巧未指导如厕技巧未落实防跌倒宣教未落实防跌倒宣教照护意识薄弱照护意识薄弱防跌意识薄弱防跌意识薄弱不掌握如厕技巧不掌握如厕技巧无肌力活动指引无肌力活动指引防跌知识缺乏防跌知识缺乏跌倒风险管理制度欠缺跌倒风险管理制度欠缺第三阶段根本原因确认第三阶段根本原因确认3 3病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对跌倒高危病患无提醒功能病区对跌倒高危病患无提醒功能护理层级管理欠缺护理层级管理欠缺管理面管理面执行面执行面交接班制度未落实交接班制度未落实评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病
5、人等）外出病人等）宣教方法、频次不足宣教方法、频次不足无评估患者及陪护的防跌知识知晓率无评估患者及陪护的防跌知识知晓率How4第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动Action防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案患者肌力活动指引患者肌力活动指引防跌倒专项方案防跌倒专项方案跌倒发生跌倒发生评估患者：意识、瞳孔、生命体征评估患者：意识、瞳孔、生命体征通知医生通知医生意识清楚意识清楚询问伤情询问伤情意识不清楚意识不清楚仔细检查伤情仔细检查伤情病情危重病情危重就地抢救就地抢救与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属与医生共同直
6、线搬运病人至病床，通知家属骨骼肌肉损伤、血肿骨骼肌肉损伤、血肿皮肤、软组织损伤皮肤、软组织损伤止血、冰敷、缝合、理疗止血、冰敷、缝合、理疗进一步检查、治疗进一步检查、治疗报告护士长、加强巡视报告护士长、加强巡视书写护记、填写不良事件上报护理部书写护记、填写不良事件上报护理部病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷RCARCA分析，持续改进防跌措施分析，持续改进防跌措施康复中医病区防跌倒专项方案康复中医病区防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案总结：持续
7、质量改进总结：持续质量改进第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动(Develop an action plan(Develop an action plan)第三阶段根本原因的确认第三阶段根本原因的确认问为什么问为什么/如何引起如何引起第二阶段近端原因为何第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认时间及流程确认操作人为设计等因子分析操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程组织组织RCARCA小组小组定义要解决的问题定义要解决的问题资料收集资料收集护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！谢谢聆听！敬请指教！谢谢聆听！敬请指教！
