1、原发性肝细原发性肝细胞肝癌病案胞肝癌病案分析分析男性发病率男性发病率17.Garcia M,Jemal A,Ward EM,et al.Global Cancer Facts&Figures 2007.Atlanta,GA:American Cancer Society,2007.19.5人人/10万万Elizabeth Tracey,et al.Cancer Institute NSW Monograph，20075年生存率只有20%胆囊间皮瘤胰腺肝食管肺40%30%25%20%11%2%病例一 患者钟患者钟*，男，男，55岁，因岁，因“腹部隐痛腹部隐痛1+月，发现肝脏占位月，发现肝脏占位1
2、0+天天“入院。入院。问题问题1 问诊、查体应注意哪些要点？问诊、查体应注意哪些要点？患者入院前患者入院前1+月无明显诱因出现腹部隐痛，以右侧月无明显诱因出现腹部隐痛，以右侧为主，无发酸嗳气，无呕血黑便，无皮肤巩膜黄染，为主，无发酸嗳气，无呕血黑便，无皮肤巩膜黄染，无发热，患者自服芬必得无明显缓解。以后患者疼痛无发热，患者自服芬必得无明显缓解。以后患者疼痛症状逐渐加重症状逐渐加重 问诊、查体要点 病程时间，症状是否进行性加重，有无其他伴随症状，与进食、病程时间，症状是否进行性加重，有无其他伴随症状，与进食、体位等关系；体位等关系；有无其他症状有无其他症状 有无慢性肝炎病史及家族史有无慢性肝炎病
3、史及家族史 入院前入院前10+天至当地医院体检天至当地医院体检B超发现右肝约超发现右肝约5*6cm包块，内包块，内可探及血流信号。可探及血流信号。问题问题 2 应考虑哪些诊断？应考虑哪些诊断？为明确诊断，应安排哪些辅助检查？为明确诊断，应安排哪些辅助检查？考虑的诊断良性疾病：肝脏血管瘤、肝硬化结节、感染性疾病（肝脓肿、寄良性疾病：肝脏血管瘤、肝硬化结节、感染性疾病（肝脓肿、寄生虫等）生虫等）恶性疾病：原发性肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、转移性肝癌和恶性疾病：原发性肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、转移性肝癌和其他类型肿瘤如肉瘤其他类型肿瘤如肉瘤检查 ：强调不同检查的意义和作用影像学：影像学：腹部增强腹
4、部增强CT或或 腹部腹部MRI血液学：乙肝血液学：乙肝/丙肝标志物、丙肝标志物、AFP 、血常规、血常规、肝肾功电解质、出、肝肾功电解质、出 凝血时间凝血时间 病理学：活检病理学：活检 （原发性肝癌是否必须？）（原发性肝癌是否必须？）其他全身检查：心电图、胸部其他全身检查：心电图、胸部CT、骨扫描等等、骨扫描等等 肝癌的临床症状肝癌亚临床期（早期）：大多数患者仍无典型症状，多为血清肝癌亚临床期（早期）：大多数患者仍无典型症状，多为血清AFP普查发现普查发现晚期肝癌常见症状：晚期肝癌常见症状：（1）肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，疼痛原因主要是肿瘤生长使）肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，疼痛原因主要是肿
5、瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征,可能是肝包可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激 （2）食欲减退）食欲减退 （3）消瘦，乏力）消瘦，乏力 （4）发热：多为持续性低热）发热：多为持续性低热,37.5-38左右，抗生素治疗无效左右，抗生素治疗无效 （5）肝外转移灶症状：肺，骨）肝外转移灶症状：肺，骨 （6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病）晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病 以及肝肾功能衰竭等以及肝肾功能衰竭等 早期筛查：肝硬化或其他高危人群 有助于早期诊断及
6、治疗，改善预后推荐筛查期：每6月一次 推荐筛查方式：超声检查 AFP用于早期筛查的意义尚待明确 组织病理学诊断仍是金标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC为金标准中国专家指南：要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱 a/如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI
7、两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；b/如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。患者检测结果腹部腹部CT:肝脏右叶包快，约肝脏右叶包快，约5*6cm大小，侵及门脉右支大小，侵及门脉右支AFP1210 IU/L乙肝小三阳乙肝小三阳胸部胸部CT：左肺下叶可见约：左肺下叶可见约1*0.5cm小结节，考虑转移可能性大。小结节，
8、考虑转移可能性大。肝功能正常，血细胞检查正常，凝血功能正常肝功能正常，血细胞检查正常，凝血功能正常 问题问题3 患者的诊断已明确，临床分期？患者的诊断已明确，临床分期？下一步治疗？下一步治疗？AFP：肝癌最重要的肿瘤标志物国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访对于AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；单纯AFP增高不伴有影像学证据不能诊断肝癌其他引起AFP增高的情况：-妊娠（包括异位妊娠）；初生儿-急、慢性病毒性肝炎、肝硬化或其他肝脏损伤、肝功能异常-生殖系统胚胎癌-转移性肝癌、部分胃癌30%-40%的肝癌病人AF
9、P检测呈阴性，包括胆管细胞肝癌、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%70影像特点Child A 5-6代偿良好的肝硬化Child B 7-9可代偿性肝硬化Child C 10-15失代偿性肝硬化0分 正常活动1分 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动2分 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过503分 肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过50但还能起床站立，部分生活自理4分 病重卧床不起5分 死亡Okuda分期分期TNM分期分期意大利肝癌小组意大利肝癌小组CLIP香港中文大学预后系数香港中文大学预后系数CUPI香港大学香港大学AL
10、CPS JISS分期（日本）分期（日本）BCLC巴塞罗那肝癌小组巴塞罗那肝癌小组BCLC分期分期是目前优选的分期系统和规是目前优选的分期系统和规范化治疗策略范化治疗策略 综合考虑肿瘤情况、肝功能状况及体能状综合考虑肿瘤情况、肝功能状况及体能状 唯一将肿瘤分期和治疗方案结合的分期系统唯一将肿瘤分期和治疗方案结合的分期系统 具有良好预测价值，全球广为接受和认可具有良好预测价值，全球广为接受和认可消融术 0期PST 0,ChildPugh A级极早期（极早期（0）1 HCC 2cm原位癌原位癌早期早期(A)1个个 HCC或或3个结节个结节2,ChildPugh C级HCC中期中期(B)多结节，多结节
11、，PST 0AC期PST 02,ChildPugh AB级索拉非尼5年生存期：年生存期：50-70%3年生存期：年生存期：10-40%生存期生存期5cm的大肝癌，的大肝癌，手术切手术切除及术后生存率均较低除及术后生存率均较低甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)应用于高危人群普查，结合应用于高危人群普查，结合B超超发现大量无症状、体征的发现大量无症状、体征的早期患者早期患者，开辟，开辟了了小肝癌或亚临床肝癌小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，的研究新领域，术后术后5年生存率显著提高（年生存率显著提高（5cm）由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控
12、制，故在手术时极易出血而难以控制，故在很长一段很长一段时间内肝脏外科发展缓慢时间内肝脏外科发展缓慢1.Huang ZQ.Digestive Surgery,2002,1(1):1-6.2.YM Jiang.J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.肝移植的标准（1）米兰(Milan)标准：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目3个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。5年生存率75%,复发率 1210IU 问题问题1：目前鉴别诊断？以及明确诊断所需要的辅助检查。：目前鉴别诊断？以及明确诊断所需要的辅助检查。辅助检查：辅助检查：AFP1210 IU/L 乙肝大三阳乙肝
13、大三阳 腹部腹部CT：右肝巨大占位伴动脉期明显强化，另左右肝见多个动脉：右肝巨大占位伴动脉期明显强化，另左右肝见多个动脉期强化小结节，腹腔中量积液。期强化小结节，腹腔中量积液。胸部胸部CT:双肺多个大小不等小结节影双肺多个大小不等小结节影 问题问题3：你考虑目前的诊断及分期，以及下一步治疗方案？：你考虑目前的诊断及分期，以及下一步治疗方案？问题问题4：晚期肝癌病人的治疗方案有哪些？晚期肝癌病人的治疗方案有哪些？BCLCBCLC各个分期肝癌患者分布A期B期C期D期中晚期肝癌患者多见肝癌治疗中不同方法的应用0%20%40%60%80%100%放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.7
14、9%10.69%50.38%61.9%应用比例中晚期肝癌的治疗策略局部：微创介入为主全身：分子靶向药物；化疗；亚砷酸；中药治疗综合治疗：局部+全身治疗Wilhelm SM,et al.Cancer Res 2004;64:7099109 n残余肿瘤是肝癌复发转移的种子残余肿瘤是肝癌复发转移的种子n索拉非尼直接作用于肿瘤细胞索拉非尼直接作用于肿瘤细胞抑制种子的生长抑制种子的生长26.Wilhelm S et al.Clin Cancer Res.2004;64:7099-7109.复发转移中残余肿瘤的作用复发转移中残余肿瘤的作用 微小病灶微小病灶残余癌灶残余癌灶循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞n肝癌复发
15、转移需要寻找合适的土壤，血管生成为复发转移提肝癌复发转移需要寻找合适的土壤，血管生成为复发转移提供营养丰富的土壤供营养丰富的土壤n索拉非尼靶向作用于血管生成的重要分子途径，抑制血管生索拉非尼靶向作用于血管生成的重要分子途径，抑制血管生成成使土壤变得贫瘠使土壤变得贫瘠26.Wilhelm S et al.Clin Cancer Res.2004;64:7099-7109.VEGF PDGF复发转移中血管生成的作用复发转移中血管生成的作用1.N Engl J Med 2008;359:378-90.2.Lancet Oncol 2009;10(1):25-34.HCC化疗方案发展历程1940s19
16、50-1970s1970-1980s2000s1980-1990s1943年，氮芥用于治疗淋巴瘤，年，氮芥用于治疗淋巴瘤，MYX治疗治疗ALL，揭开了现代肿瘤，揭开了现代肿瘤化疗序幕化疗序幕 50年代年代CTX，5-Fu合成成功，合成成功，开创肿瘤化疗第二个里程碑开创肿瘤化疗第二个里程碑 60年代，开始联合化疗年代，开始联合化疗 ADM、DDP应用于临床，应用于临床，使化疗从姑息性向根治性目使化疗从姑息性向根治性目标迈进，化疗方案日趋完善标迈进，化疗方案日趋完善肝癌化疗发展历程进入进入21世纪，化疗严重不良世纪，化疗严重不良反应和耐药性，引起学术界反应和耐药性，引起学术界对于化疗疗效和必要性争
17、议对于化疗疗效和必要性争议 90年代，年代，紫杉类和吉西他紫杉类和吉西他滨、奥沙利铂滨、奥沙利铂等化疗药物等化疗药物等应用于临床，进一步提高临等应用于临床，进一步提高临床疗效床疗效刘新春等。实用抗肿瘤药物治疗学刘新春等。实用抗肿瘤药物治疗学(M),北京北京.人民卫生出版社人民卫生出版社.2002.305-413 从从20世世50年代年代起，化疗应用起，化疗应用于肝癌治疗，于肝癌治疗，5-Fu是第一用是第一用于肝癌化疗药于肝癌化疗药物物化疗发展历程 从从20世世70年代年代起，起，ADM成为成为肝癌化疗标准肝癌化疗标准用药用药 70年代末年代末ADM+5-FU 联联合方案应用于合方案应用于肝癌治
18、疗肝癌治疗 从从20世世80年代年代起，多数化疗起，多数化疗药物均用于肝药物均用于肝癌化疗癌化疗 肝癌联合化疗肝癌联合化疗方案日趋成熟，方案日趋成熟，进一步提高肝进一步提高肝癌临床疗效癌临床疗效 21世纪初，世纪初，开始术后辅助开始术后辅助化疗化疗 化疗与介入、化疗与介入、靶向药物联合靶向药物联合应用应用目前肝癌化疗药物和疗效适用于有转移的晚期肝癌或不适合局部治疗或局部治疗方法失败的肝癌；有足够的骨髓、肝肾功能和体能状况目前认可的方案为-单药阿霉素化疗：客观有效率不足5%，生存期约5个月-5-氟尿嘧啶联合奥沙利铂：客观有效率也仅8%，生存期约7个月不足：缩小包块的比率较低，以控制包块生长为主，有化疗相关不良反应中国特色的药物治疗-亚砷酸即三氧化二砷（As2O3）是中药砒霜的主要成分仅在中国获得肝癌适应症肝肾毒性明显，临床运用谨慎请提问
