1、哮喘的诊断哮喘的诊断、严重程度分级和治疗严重程度分级和治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟定义定义n支气管哮喘是由支气管哮喘是由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和和细胞组分细胞组分(cellular elements)参与的参与的气道慢性炎气道慢性炎症性疾患。症性疾患。n这种这种慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性的增加气道高反应性的增加，并引起反，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现夜
2、间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变广泛多变的可逆性气流受限的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。缓解。哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症哮喘哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细
3、胞哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)GINA 2002气道炎症：与哮喘症状发展的关系细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞+过敏原过敏原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤刺激神经刺激神经肿胀肿胀分泌粘液分泌粘液气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩吸入吸入过敏原过敏原AntigenPresenting andT-cells哮哮 喘喘气道气道表面表面Global Initiative for Asthma 慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂茶碱哮喘炎症发展过程
4、Acute on chronic inflammation诊诊 断断n诊断标准n分期n严重程度分级哮喘的诊断n家族史及症状特征n体格检查n过敏状况检查:n发现过敏原n肺功能检查nFEV1nFVC nPEFRn激发试验n血气分析支气管哮喘诊断流程图病史病史典型典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。症状可缓解 有节律性波动规律不典型不典型体检体检异常异常哮鸣音呼气相延长无异常无异常 发现发现肺功能肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD？诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气
5、急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；n支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；n最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。如何选择肺功能检查项目n激发试验通气功能正常n舒张
6、试验通气功能下降nPEF日变率以上二者均阴性分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断疾病诊断 如：如：支气管哮喘支气管哮喘 分期分期 急性发作期急性发作期（重度）（重度）严重程度分级严重程度分级我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何规定的：A 急性发作期和非急性发作期B 急性发作期和缓解期C 急性发作期、慢性持续期和缓解期 D 急性发作期、迁延期、缓解期2003年年中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南分期分期1.急性发作期(exacerbation)2.慢性持续期(persistent)3.缓解期支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华
7、结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138n慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138n哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138n缓解期缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，
8、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138确立缓解期概念的意义确立缓解期概念的意义树立医患战胜疾病的信心树立医患战胜疾病的信心n在哮喘定义中，也明确提出在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解可经治疗或自行缓解”；n“临床治愈临床治愈”分期的意义分期的意义n在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握n即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案 GINA和我国新修
9、订的和我国新修订的支气管哮喘防治支气管哮喘防治指南指南在病情严重程度分级上，分为哪几在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？个部分？A 治疗前和治疗后 B 急性发作和非急性发作C 急性发作和缓期期 D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时病情严重程度分级病情严重程度分级是是GINA和我国和我国“指南指南”修订的修订的“重头重头戏戏”病情严重程度分级可分为：病情严重程度分级可分为：治疗前分级治疗前分级治疗期间分级治疗期间分级急性发作分级急性发作分级理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益开展临床研究非常有益 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南
10、.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138新发生的哮喘患者新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者治疗前哮喘病情严重程度的分级治疗前哮喘病情严重程度的分级 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138所谓“持续哮喘”是指哮喘症状A 每周1次 B 每天1次C 每天1次而 1000ugBDP或等效或等效)吸入长效吸入长效b b2受体激动剂受体激动剂中度中度持续持续吸
11、入糖皮质激素吸入糖皮质激素(200-1000ugBDP或等或等效效)吸入长效吸入长效b b2受体激动剂受体激动剂轻度轻度持续持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(=500ugBDP或等效或等效)间歇间歇 不必不必GINA更新的b2受体激动剂分类速效速效长效长效短效短效慢效慢效非诺特罗非诺特罗吡布特罗吡布特罗丙卡特罗丙卡特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗班布特罗班布特罗沙美特罗沙美特罗(GINA Workshop Report,2003)哮喘控制的定义n最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状n最少的(不常有的)哮喘发作(加重)n无急诊就医n最少(或无)需用 b2激动剂n无活动受限
12、，包括运动nPEF变异率20%n(接近)正常PEF n最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)100Woolcock,ERS 2000年月日周无夜间症状无夜间症状PEF amFEV1AHR 不使用短效不使用短效2激动剂激动剂GINA方案持续性方案持续性哮喘的治疗哮喘的治疗ICS+LABA重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用速效按需使用速效b b2受体激动剂受体激动剂吸入激素吸入激素全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度
13、重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘治疗原则n长期、规范、持续、个体化n发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素
