1、聆听圈研究聆听圈研究 降低降低PICUPICU病房噪音分贝值病房噪音分贝值 汇报人：储慧玲一、聆听圈简介一、聆听圈简介聆听圈成员成立于2018年4月1日辅导员：范洁圈长：储慧玲圈员：姚阿芳,李蕾,林翠,徐业玲，骆广凤，张欢，葛倩倩平均年龄：28岁活动日期：2018.4.12018.09.30成立QCC小组、设定圈名及圈徽圈名圈徽第一轮投票投票结果第二轮投票投票结果爱心圈23稳稳圈 1微笑圈1聆听圈35兰花圈1呵护圈22本次共征集七个候选圈名，经全体圈员投票后（每人选一票），经过两轮投票，聆听圈获得最高票，故确定聆听圈为本次QCC圈名。圈名及圈徽寓意黄色十字代表医院代表患儿的耳朵，长着手脚的耳朵
2、代表小儿代表我们护理人员用我们爱心、耐心、细心、责任心去降低病房噪音，保护患儿的耳朵，促进患儿的健康用橄榄枝做成的双手代表我们用双手和行动给患儿一个安静舒适的环境QCC活动的步骤主题选定主题评价医院领导重视可行性迫切性圈能力总分排序选定1.降低危重症患儿转运意外事件发生率1.541.551232.降低危重症患儿非计划性拔管发生率42231153.降低PICU病房噪音分贝值54541814.降低CVC堵管率43.52211.545.提高危重症患儿口服药剂量准确率3.532.53.512.52本圈圈员使用头脑风暴法，充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5、3、1打分标准选定主题。降 低 P
3、 I C U 病 房 噪 音 分 贝 值主题选定-选题背景 国际噪音协会规定：日间噪音应低于45dB，夜间噪音应低于20dB。世界卫生组织（WHO）规定：白天病房较理想的声音强度应控制在3545dB。主题选定-选题背景【1】.有实验研究显示，将听力正常小鼠噪音暴露后，其脑干诱发电位发生明显阈移，解剖发现下丘神经元的自发运动明显减弱,造成听力受损.【2】有研究显示，噪音与人类缺血性心脏病的多种危险因素有明显关系，【3】有研究表明，噪音可使正常人听力下降，记忆力衰退。参考文献：【1】Magnavita V,Arslan E,Benini F.Noise exposure in neonatal i
4、ntensive care units.Acta Otorhinolaryngologica Italica,1994,14.489-501.【2】周正谋.强噪音短期暴露对大鼠体内洋地黄和血管紧张素的影响.中华劳动卫生职业病杂志，1995,13（6）341-342 【3】陈璐.重症监护室噪音污染与护理干预【J】.当代护士（下旬刊），2010,9:57.文献报道主题选定-选题背景从2018年3月1号 到2018年4月1号PICU病房嘈杂时间段噪音平均值为62dB.主题选定-主题说明 衡量指标：App软件 分贝测试仪测试音量45dB即是噪音 二、活动计划二、活动计划QCC活动的步骤活动计划拟定三、
5、现状把握三、现状把握QCC活动的步骤现状把握要点A流程图B查检表C柏拉图流程图降低病房噪音工作流程（改善前）早晨交接班日间护理日间护理下午交接班夜间交接班夜间护理根据患儿病情调整报警范围11:00量体温13:40量体温14:00换尿布晚间护理和治疗夜间护理和治疗4:00抽血4:40配奶晨间护理、喂奶、治疗.11:30换尿不湿，吸痰14:30吸痰口腔护理5:10更换尿不湿每周二消毒班负责检查每台监护仪的运行情况.12:00喂奶15:00喂奶更换尿不湿6:00开始喂奶.查检表查检方法查检时间：嘈杂时间段,4:30-6:30、8-10点、16-18点 安静时间段，3:30-4:30、10-11点、1
6、3-14点查检结果：取每个时间段平均值查检位置：重症病房-护理记录车查检人：白天-白班，中午-中班，夜间-夜班查检工具：手机app下载软件分贝测试仪查检表查检表柏拉图 PICU重症病房噪音来源柏拉图资料收集通过调查表收集2018年4月15-5月15号PICU重症病房嘈杂时间段噪音平均值为62.3dB，安静时间段噪音平均值为60.5dB。四、目标设定四、目标设定QCC活动的步骤目标设定在9月30日前PICU重症病房嘈杂时间段噪音值降为56.9dB【4】现况值：62.3dB【4】王莹，张巍，李兴启等北京地区三级新生儿重症监护室病房噪音的暴露现状及干预措施【J】.中华儿科杂志,2008年2月第46卷
7、第2期，120-122目标值设定五、解析五、解析QCC活动的步骤解析-鱼骨图解析-要因评定解析-鱼骨图解析-要因评定解析-鱼骨图解析-要因评定解析-要因汇总1、患儿缺乏安全感2、护理人员侵入性操作3、报警范围设置不合理4、导联线脱落5、护理人员对噪音危害认识不够6、听觉疲劳解析-真因确认 通过数据采集、现场调查、验证和比较分析等方法，逐个分析picu噪音分贝值高的原因。要因1 患儿缺乏安全感时间2018年5月22日-6月7日查检人姚阿芳方法当患儿哭闹时给予哄、抱、陪伴结果81.2%患儿在哭闹后经哄、抱、陪伴后都不再哭闹（一个患儿哭闹时噪音为85-90db）真因要因2 护理人员侵入性操作时间20
8、18年5月22日-6月7日查检人林翠方法现场查检结果92.3%患儿在护理人员的侵入性操作后哭闹（一个患儿哭闹时噪音为85-90db）解析-真因确认真因要因3 报警范围设置不合理时间2018年5月22日-6月7日查检人储慧玲，洛广凤方法现场查检结果嘈杂时间段平均有15.2%患儿报警设置不合理。非真因解析-真因确认要因4 导联线脱落时间2018年5月22日-6月7日查检人葛倩倩方法现场查检结果嘈杂时间段平均有65.2%患儿导联线脱落（包括心电或血氧或血压监测的导联线),导联线脱落后监护仪报警噪音值为77-88db。真因解析-真因确认要因5 护理人员对噪音危害认识不够时间2018年5月22日-6月7
9、日查检人李蕾 张欢方法问卷调查结果21%护理人员问卷分数低于85分。非真因解析-真因确认要因6 护理人员听觉疲劳时间2018年5月22日-6月7日查检人徐业玲方法现场查检结果87.5%护理人员在报警音后10秒内未及时处理报警（监护仪报警77-90db，输液泵报警64-78db）。真因解析-真因确认解析-真因汇总患儿缺乏安全感护理人员侵入性操作导联线脱落听觉疲劳六、对策拟定六、对策拟定QCC活动的步骤真因对策方案评价总分对策判定负责人实施日期地点对策编号可行性经济性效益性圈能力1.患儿缺乏安全感a.给予患儿娱乐、抱、安慰，俯卧位，包裹31 35 31 31 128姚阿芳6.8-6.14 PICU
10、病房 1b.有管道的烦躁患儿，医嘱镇静38 36 29 29 132李蕾6.8-6.14PICU病房22.护理人员侵入性操作a.给予患儿口服5%葡萄糖40 31 31 27 129徐业玲6.8-6.14 PICU病房3b.增强护理人员的留置针穿刺技术21 33 29 25 108洛广凤c.分散患儿注意力927929 74林翠对策拟定注：评价方式：优5分、可3分、差1分；圈员共8人，总分160分；根据80/20法则，128分以上为入选对策，按照对策的共性合并归类为6项。真因对策方案评价总分对策判定负责人实施日期地点对策编号可行性经济性效益性圈能力3.导联线脱落a.针对易脱落的探头绷带缠绕36 3
11、5 32 29 132姚阿芳6.8-6.14 PICU病房 4b.对于血压监测改血压Q8h及时执行医嘱并调整监护仪设置。38 38 32 29 137张欢6.8-6.14PICU病房54.听觉疲劳b.设置”静音守则”。36 34 30 28 128洛广凤6.8-6.14 PICU病房6对策拟定注：评价方式：优5分、可3分、差1分；圈员共8人，总分160分；根据80/20法则，128分以上为入选对策，按照对策的共性合并归类为6项。七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨QCC活动的步骤改善前：患儿因缺乏安全感而哭闹对策内容：1.患儿入科时询问患儿家属，了解患儿的习惯性需求并记录床头卡上，喜爱的玩具让
12、家属洗干净送病房。2.护士长排班上增加一个白班。协助学龄儿童：和家属视频，电话通话。3.学龄前儿童：给患儿讲故事或者看动画片，多陪伴患儿。4.幼儿：科室自备颜色鲜艳的玩具给患儿玩耍。5.婴儿：哄、抱、包裹、俯卧位，在侵入性操作时给予5%GS口服6.特殊患儿如意识不清，躁动，躁狂等，根据病情，遵医嘱镇静，每班一次镇静评分，镇静评分值在2-4分为准。u对策名称：创建安全环境，减少患儿哭闹u主要因：患儿缺乏安全感哭闹，增加噪音值对策实施负责人：储慧玲实施时间：6月15号-8月21号实 施 地 点：PICU重症病房对策处理：1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.列入科室质量管理内容。对策效果确认：经
13、对策实施后，picu病房哭闹患儿 数 由 改 善 前540例次降为改善后380例次.进步率为29.6%对策一pDCApDCA改善前：嘈杂时间段65.2%患儿导联线脱落对策内容：1.购置舒适导联线，包括血氧探头和心电监护导联线，线头损坏不能固定的加固弹力绷带，2小时更换一次。2.白班每天检查一次导联线有无损坏，损坏的及时更换。导联线脱落报警10秒内处理3.血压监测改Q8h的及时调节监护仪设置。4.对于能配合的患儿告知血氧探头和心电监护的作用，取得配合。u对策名称：改良监护仪导联线的固定方法u主要因：导联线脱落报警对策实施负责人：李蕾实施时间：6月15号-8月21号实施地点：PICU对策效果确认经
14、对策实施后，picu病房导联线脱落数由改善前201例次降为改善后42例次.进步率为79.1对策处理1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.列入科室质量管理内容。对策二对策三pDCA改善前：87.5%护理人员对噪音听觉疲劳。对策内容：1.针对医护人员设置“静音守则”，白班用app软件分贝测试仪记录8:30护士交接班和9:00医生查房说话及护士在执行治疗时说话的分贝值。对于分贝值高于57【5】db的要做提醒降低音量。2.病房门上贴“请保持安静”，入院宣教在探视卡上写“静”。3.设置“安静时间段3:30-4:30,10-11,13-14“，在”安静时间段“减少人员走动，除 必要的治疗和护理，不打扰患
15、儿休息。4.护士长不定期监督、检查病房噪音情况。护理人员在10秒内处理报警音，与绩效挂钩。5.护士给病人操作，如吸痰.、翻身、扣背等将报警设置静音两分钟。【5】王骄阳，静音守则在降低icu噪音中的应用效果J.a当代护士2016年7月中旬刊u对策名称：设置“静音守则“u主要因：护理人员听觉疲劳对策实施负责人：张欢实施时间：6月15号-8月21号实施地点：PICU病房对策效果确认：经对策实施后，护理人员大声说话数由改善前360例次降为改善后175例次.进步率为51.4%；医生大声说话数由改善前125例次降为改善后62例次.进步率为50.4%；护理人员10s内未处理报警例次由362降为195，进步率
16、为46.1%对策处理1.经由效果确认，该对策为有效对策。2.列入科室质量管理内容。八、效果确认八、效果确认QCC活动的步骤有形成果一嘈杂时间段改善前后对比安静时间段改善前后对比有形成果二改善后柏拉图改善前柏拉图目标达成率目标达成率（改善后改善前）/（目标值改善前）100 （58.562.3）/（56.962.3）100 70.37%有形成果三进步率进步率改善幅度/改善前100%（62.3-58.5）/62.3100 6.09%有形成果四改良的血氧探头固定方法无形成果活动前后圈的整体情况在本次活动中，所有参与人员的各方面能力均有明显提升。九、标准化九、标准化QCC活动的步骤流程图标准作业书1标准
17、作业书2标准作业书3十、检讨改进十、检讨改进QCC活动的步骤活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定充分结合临床实际情况，解决临床急需解决问题要进一步挖掘以病人为中心的优质护理服务内涵。活动计划拟定基本能依预定进度进行各项工作。希望下次能更好地根据圈员特点进行工作安排。现状把握通过鱼骨图对病房噪音来源的各环节有了比较深的认识，做到实事求是的分析现状，并寻求解决方法。收集数据的效率有待提高。数据前后的可比性有待进一步考证目标设定目标符合本圈实际情况，目标值适中。目标应进一步提高。解析充分运用品管圈手法深入解析，分析较全面真因验证例数较少，在效果维持中将继续跟进。对策拟定圈员能用最经济有效的方式，从
18、各个方面拟定对策对策应更具体化。对策实施与检讨能把握实施要点，重点明确，所有的对策都是同时实施，不能确定到底是哪个对策产生的效果；个别对策实施需要医师、家属等合作，效果确认实施期间能针对各项对策收集数据，并由数据分析了解改善成效，目标达成。希望在现有成效下，继续努力，再创佳绩。标准化标准化的模式运用到工作中，使工作规范化。降低病房噪音措施标准化流程有待进一步提高、改善圈员运作情况提高圈员间的沟通协调、解决问题能力，增加了自信心。圈会的形式单一，需多样化。残留问题Picu病房收治指针不严，护理人员不能控制，希望以后能有相关政策实施控制。检讨改进措施十一、下期主题十一、下期主题主题评价医院领导重视
19、可行性迫切性圈能力总分排序选定1.降低医源性皮肤损伤发生率3453.515.512.降低危重症患儿非计划性拔管发生率44431523.提高医务人员手卫生的依从性44231334.降低CVC堵管率33221055.提高危重症患儿口服药剂量准确率3.532.53.512.54降低医源性皮肤损伤发生率下期主题预告THANKS谢谢聆听路虽远，行则将至；事虽难，做则必成。品管圈在ICU深静脉导管维护质量改进中的应用 背景背景 手卫生：外科洗手手卫生：外科洗手5min 5min 皮肤消毒：使用皮肤消毒：使用2%2%碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘 最大化无菌屏障操作最大化无菌屏障操
20、作 纱布类敷料隔日更换纱布类敷料隔日更换 透明敷料至少透明敷料至少7 7天更换天更换?美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：一、活动启动一、活动启动-成立成立QCCQCC团队团队圈长副圈长圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈名圈名同心圈同心圈成立时间成立时间20112011年年1212月月活动宣言活动宣言同心协力同心协力 维护品质维护品质活动主题活动主题圈员圈员8 8名名圈会频率圈会频率1 1次次/月月圈会时间圈会时间每月最后一个周日每月最后一个周日一、活动启动一、活动启动-确确定主题定主题 提高深静脉导管维护品质提高深静脉导管维护品质 降低深静脉导管敷
21、料非预计更换次数降低深静脉导管敷料非预计更换次数 降低维护成本降低维护成本目标目标一、活动启动一、活动启动-明确目标明确目标活动大日程计划活动大日程计划月份月份活动活动阶段阶段活动项目活动项目负责人负责人1212月月1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月P P1 1小组建立小组建立2 2人员分工人员分工3 3上期活动追踪上期活动追踪4 4主题选定主题选定5 5拟定计划拟定计划6 6数据收集数据收集7 7目目 标标 设设 定定8 8把把 握握 现现 状状9 9要要 因因 分分 析析1010真真 因因 验验 证证对对 策策 拟拟 定定D D 1111对对 策策 实施实施C C1212效
22、效 果果 确确 认认1313成成 果果 比比 较较1414检讨与改进检讨与改进二、制定：计划及进度表二、制定：计划及进度表三三、实施、实施（一）资料与方法（一）资料与方法纳入标准：纳入标准：入入ICUICU后按照后按照DVCDVC规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于操作者置管次数大于3030次。次。排除标准：排除标准：血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）；）；Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管；非一次性置管成功者；导管留置时间漂浮导管；非一次性置管成
23、功者；导管留置时间4848小时；有出小时；有出血倾向（血小板计数血倾向（血小板计数505010109 9/L/L）的患者。）的患者。三、实施三、实施（二）观察指标（二）观察指标深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关性血流感染发生率等费用和导管相关性血流感染发生率等（三）结果评价（三）结果评价采用采用 SPSS11.0 SPSS11.0 统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用x x2 2检验；计量资料不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）检验；计量资料不
24、符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用两独立样本的表示，组间比较采用两独立样本的Mann-WhitneyMann-Whitney秩和检验，秩和检验，p p 0.050.05为差异有统计学意义。为差异有统计学意义。四、分析改进四、分析改进项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血575757574 48.78.748.748.72 2贴膜松脱贴膜松脱242481812 20.50.569.269.23 3渗液渗液181899991 15.45.484.684.64 4敷料到期敷料到期1212
25、1111111 10.30.394.994.95 5出汗出汗6 61171175.15.1100100干预前柏拉图表示如下干预前柏拉图表示如下:干预前数据分析，护士培训干预前数据分析，护士培训不到位所致穿刺点渗血、贴不到位所致穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占膜松脱、渗液三项占84.6%84.6%，是造成更换敷贴的主要问题。是造成更换敷贴的主要问题。1 1、QCCQCC活动干预前造成敷贴更换原因调查统计活动干预前造成敷贴更换原因调查统计（20112011年年121220122012年年0202月）月）:四四、分析改进、分析改进-鱼骨图分析鱼骨图分析缺少资料收集敷贴频繁更敷贴频繁更换换人员人员重要
26、性认识不足忽视细节年资较低病人病人躁动出凝血异常大量出汗方法方法培训不足敷料选择不正确质量跟踪不足管理管理未遵守操作流程和注意事项渗液渗血观察不到位材料使用方法掌握不全原因分析不足缺乏流程再分析现场指导不足信息反馈不足四四、分析改进、分析改进-对策：对策：序序号号主要原因主要原因改善对策改善对策负责人负责人完成时间完成时间1 1护士换药方法不正确由总带教兼静疗小组成员朱兰统一负责培训1周内2 2患者躁动，出汗多镇静评估要落实到位，与医生沟通，使镇静评分处于最适当班内3 3渗血1、穿刺点局部采用小纱布加压，再行敷贴保护，减少出血；2、有出凝血异常的患者，及时遵医嘱使用相关药物。当班内4 4敷料选
27、择不正确组织敷料选择的培训，护士长做好现场跟踪指导1月内5 5未系统分析原因对每月的统计表及时做好数据分析，科会时反馈，布置改进措施1月内五、结果五、结果组别组别年龄年龄(岁）岁）性别性别入院诊断入院诊断置管部位置管部位操作时间操作时间（分钟）（分钟）男男女女内科内科外科外科锁骨下锁骨下静脉静脉颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉干预前干预前7878（27-27-93)93)202011111010212113132 216163 32(23-40)2(23-40)干预后干预后68(20-90)68(20-90)29296 61515202018186 611113 31(15-45)1(15-45)
28、x x2 2或或Z Z1.181.182.892.890.790.793.503.500 0.43.43P P0.180.180.100.100.380.380.170.170 0.51.511.QCC活动前后患者基本情况活动前后患者基本情况五、结果五、结果组别组别每导管敷料平均每导管敷料平均维持时数（小时）维持时数（小时）每导管敷料每导管敷料更换频次（次）更换频次（次）每导管敷料每导管敷料更换费用（元）更换费用（元）导管相关性感染导管相关性感染率（率（/千导管日）千导管日）干预前干预前4646（8-156)8-156)2 2（1-61-6）8080（40-24040-240）4 4.84.8
29、4干预后干预后72(20-168)72(20-168)1 1（1-31-3）4040（40-12040-120）4 4.67.67x x2 2或或Z Z-2.72-2.722.022.021.771.770 0.002.002P P0.010.010.040.040.080.080 0.97.972.QCC2.QCC活动前后深静脉导管护理质量变化活动前后深静脉导管护理质量变化3 3、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换原因变化、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换原因变化4 4、QCCQCC活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（20122012年年3 35
30、 5月）月）:项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血767676763 39.69.639.639.62 2到期到期474712312324.524.564.164.13 3渗液渗液33331561561 17.27.281.381.34 4贴膜松脱贴膜松脱222217817811.511.592.792.75 5出汗出汗14141921927.37.31 10000干预后柏拉图表示如下干预后柏拉图表示如下:干预后数据显示，渗血、贴膜干预后数据显示，渗血、贴膜松脱、渗液三项占松脱、渗液三项占68.3%68.3%，较改，较改善前有了明显降低。善前有了明显降低。1.1.有效延长深静脉导管敷料维持时间有效延长深静脉导管敷料维持时间2.2.减少敷料更换频数减少敷料更换频数3.3.敷料更换费用下降敷料更换费用下降结结 论论
