1、4/29/20231第十一章第十一章 器质性精神障碍病人的护理器质性精神障碍病人的护理Nursing Management for Patients with Organic Mental Disorders 4/29/20232第一节第一节 概概 述述l概念 器质性精神障碍器质性精神障碍（Organic Mental Organic Mental DisordersDisorders）是指由于）是指由于严重脑部或躯体器质严重脑部或躯体器质性损伤引起的心理或性损伤引起的心理或行为功能异常，可导行为功能异常，可导致认知功能障碍。它致认知功能障碍。它可分为脑器质性精神可分为脑器质性精神障碍和躯体疾
2、病所致障碍和躯体疾病所致精神障碍。精神障碍。4/29/20233器质性精神障碍的特点 l1.精神症状精神症状 l2.精神症状与躯体疾病的精神症状与躯体疾病的关系关系 l3.精神症状的波动性精神症状的波动性 l4.病程和预后病程和预后 l5.伴随症状伴随症状 4/29/20234分类 中国精神疾病分类与诊断标准中国精神疾病分类与诊断标准第第3 3版版（CCMD-3CCMD-3）将器质性精神障碍分为：）将器质性精神障碍分为：l1.1.阿尔茨海默病阿尔茨海默病l2.2.脑血管病所致精神障碍脑血管病所致精神障碍l3.3.其他脑部疾病所致精神障碍其他脑部疾病所致精神障碍l4.4.躯体疾病所致精神障碍躯体
3、疾病所致精神障碍4/29/20235病因与发病机制（一）器质性疾病（一）器质性疾病l1.1.脑器质性疾病脑器质性疾病 所有能导致中枢神经系统发生所有能导致中枢神经系统发生病理或病理生理变化的原因均可作为脑器质性精病理或病理生理变化的原因均可作为脑器质性精神障碍的病因，使中枢神经系统发生以下变化：神障碍的病因，使中枢神经系统发生以下变化：病变直接作用于或破坏脑组织，使脑组织发生病变直接作用于或破坏脑组织，使脑组织发生变性、坏死、功能丧失；变性、坏死、功能丧失；使脑组织供血供氧障使脑组织供血供氧障碍，进而发生功能变化；碍，进而发生功能变化；作用于神经递质或受作用于神经递质或受体，使神经功能失调；体
4、，使神经功能失调；神经元的兴奋性发生变神经元的兴奋性发生变化等。化等。4/29/20236（一）器质性疾病（一）器质性疾病l2.2.躯体疾病躯体疾病 包括心、肺、肝、肾疾病、包括心、肺、肝、肾疾病、内分泌功能紊乱、代谢和营养障碍、急性内分泌功能紊乱、代谢和营养障碍、急性或慢性感染性疾病时所伴发的精神障碍。或慢性感染性疾病时所伴发的精神障碍。病因与发病机制 4/29/20237 (二二)中毒中毒l重金属、医用药物、农药、食物中毒以及重金属、医用药物、农药、食物中毒以及致幻植物（如大麻）和嗜好物质（酒）等致幻植物（如大麻）和嗜好物质（酒）等均可引发精神障碍。均可引发精神障碍。（三）年龄因素（三）年
5、龄因素l儿童与少年病人易发生谵妄状态；壮年以儿童与少年病人易发生谵妄状态；壮年以后易发生遗忘综合或痴呆；老年人可有不后易发生遗忘综合或痴呆；老年人可有不同程度的大脑皮层细胞损害。同程度的大脑皮层细胞损害。病因与发病机制 4/29/20238（四）个体素质倾向（四）个体素质倾向l研究发现具有精神分裂症或抑郁症症状的脑肿瘤研究发现具有精神分裂症或抑郁症症状的脑肿瘤病人，其家族中精神分裂症及抑郁症患病率高于病人，其家族中精神分裂症及抑郁症患病率高于一般居民。肿瘤本身并不导致精神分裂症和抑郁一般居民。肿瘤本身并不导致精神分裂症和抑郁症，但某些精神症状的出现与脑肿瘤增强了遗传症，但某些精神症状的出现与脑
6、肿瘤增强了遗传倾向的外显性有关。倾向的外显性有关。（五）心理社会因素（五）心理社会因素l心理社会因素及文化背景对器质性精神障碍症状心理社会因素及文化背景对器质性精神障碍症状发展及严重程度有影响作用。发展及严重程度有影响作用。病因与发病机制 4/29/20239治疗原则l器质性精神障碍的器质性精神障碍的治疗原则是以针对治疗原则是以针对原发器质性疾病的原发器质性疾病的治疗为主，并结合治疗为主，并结合支持治疗和对症治支持治疗和对症治疗，配合心理治疗。疗，配合心理治疗。4/29/202310治疗措施 1.1.谵妄的治疗谵妄的治疗l（1 1）病因治疗：指针对原发脑部器质性疾）病因治疗：指针对原发脑部器质
7、性疾病的治疗。病的治疗。l（2 2）支持治疗：一般包括维持水、电解质）支持治疗：一般包括维持水、电解质平衡，适当补充营养。平衡，适当补充营养。l（3 3）对症治疗：针对病人的精神症状给予）对症治疗：针对病人的精神症状给予精神药物治疗。精神药物治疗。4/29/202311治疗措施l2.2.痴呆的治疗痴呆的治疗 对于痴呆的治疗首先应及对于痴呆的治疗首先应及早治疗可治疗的病因；其次，需评估病人早治疗可治疗的病因；其次，需评估病人认知功能和社会功能损害的程度，以及精认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和病人的家庭与社区资神症状、行为问题和病人的家庭与社区资源等。源等。4/29/2023
8、12第二节 常见脑器质性精神障碍病人的护理 l一、谵妄病人的护理一、谵妄病人的护理l二、阿尔茨海默病病人的护理二、阿尔茨海默病病人的护理l三、癫痫性精神障碍病人的护理三、癫痫性精神障碍病人的护理4/29/202313一、谵妄病人的护理一、谵妄病人的护理l病例病例 李某，男，李某，男，3030岁，未婚，工人，有烟酒岁，未婚，工人，有烟酒嗜好。平日为人和蔼可亲，赢得周围邻居嗜好。平日为人和蔼可亲，赢得周围邻居的喜爱。在他的喜爱。在他2929岁那年，身体开始有不适岁那年，身体开始有不适的症状，如恶心、呕吐、头痛、眩晕等症的症状，如恶心、呕吐、头痛、眩晕等症状频频发生，后来甚至出现脚步不稳，视状频频发
9、生，后来甚至出现脚步不稳，视力模糊的现象，经医师的检查，诊断为脑力模糊的现象，经医师的检查，诊断为脑肿瘤。肿瘤。4/29/202314l病例病例 1010天前患感冒，伴有咳嗽，体温天前患感冒，伴有咳嗽，体温37.637.6C C，病人，病人并没有引起注意。并没有引起注意。1010天后体温升高到天后体温升高到3939C C，突然，突然表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤抖，表情恐惧，极度不安，心跳加快，呼吸急促，颤抖，情绪高昂，多话，语无伦次，注意力难以集中，容情绪高昂，多话，语无伦次，注意力难以集中，容易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家人及易受惊吓。隔日出现幻听、错觉、无法辨认家人
10、及朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉和妄朋友、失去定向力等症状。并有恐怖性的幻觉和妄想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条眼镜想，例如：看见一只大老虎向他扑来；或一条眼镜蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上爬过；蛇正对他吐鲜红的舌头；或幻觉有虫子从身上爬过；或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐惧，入或感觉有强盗在窗外，并因此感到非常的恐惧，入院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东西打人，院后病人情绪一直处于兴奋不安状态，砸东西打人，不合作。不合作。4/29/202315概念l谵妄（谵妄（DeliriumDelirium）是一组表现为急性、一）是一组表现为急性、一过性、广泛性的感知
11、觉障碍、显著的兴奋过性、广泛性的感知觉障碍、显著的兴奋躁动、尤以意识障碍为主要特征的器质性躁动、尤以意识障碍为主要特征的器质性精神障碍症状群，是急性脑器质性反应中精神障碍症状群，是急性脑器质性反应中最常见的表现。最常见的表现。4/29/202316谵妄的发生率l内、外科病房患者中为内、外科病房患者中为5-15%5-15%；l内科重症监护病房（内科重症监护病房（ICUICU）为）为15-25%15-25%；l外科外科ICUICU为为18%-30%18%-30%；l严重烧伤为严重烧伤为20%-30%20%-30%；l胸腔术或冠脉搭桥术后患者中为胸腔术或冠脉搭桥术后患者中为30%30%；l老年病房住
12、院患者为老年病房住院患者为16%-50%16%-50%。4/29/202317谵妄的特点l精神症状：精神症状：1.1.意识障碍意识障碍 2.2.感知觉和思维障碍感知觉和思维障碍 3.3.记忆障碍记忆障碍 4.4.情感障碍情感障碍 5.5.行为障碍行为障碍 6.6.人格改变人格改变4/29/202318谵妄病人的护理 护理评估护理评估1.1.健康史健康史l（1 1）既往史：谵妄发生之前有无脑器质性和）既往史：谵妄发生之前有无脑器质性和躯体疾病、严重感染和中毒史以及过敏史等。躯体疾病、严重感染和中毒史以及过敏史等。l（2 2）个人生活史：包括病人病前的职业、文）个人生活史：包括病人病前的职业、文化
13、层次、生活方式和习惯、生活自理程度、烟化层次、生活方式和习惯、生活自理程度、烟酒嗜好等。酒嗜好等。l（3 3）此次发病情况：包括病人此次出现谵妄）此次发病情况：包括病人此次出现谵妄症状的原因及病情进展的外因，病情的严重程症状的原因及病情进展的外因，病情的严重程度。度。4/29/202319护理评估护理评估2.2.生理心理状况生理心理状况l（1 1）躯体状况：）躯体状况：病人是否有营养不良，长期卧病人是否有营养不良，长期卧床和大小便失禁，皮肤防御功能降低容易感染；床和大小便失禁，皮肤防御功能降低容易感染；病人是否有睡眠障碍及时睡时醒情况发生。病人是否有睡眠障碍及时睡时醒情况发生。l（2 2）认知
14、力和感知觉障碍：）认知力和感知觉障碍：病人对时间、地点、病人对时间、地点、人的辨识发生困难；人的辨识发生困难；记忆力减退，如轻症病人记忆力减退，如轻症病人无法记住问题的细节，重症病人对刚发生的事情无法记住问题的细节，重症病人对刚发生的事情也会遗忘；也会遗忘；感知觉障碍如错觉、幻觉和妄想，感知觉障碍如错觉、幻觉和妄想，病人往往把环境中客观真实的东西曲解为自己所病人往往把环境中客观真实的东西曲解为自己所害怕的东西，如将输液管错误地当成蛇。害怕的东西，如将输液管错误地当成蛇。l（3 3）安全状况：）安全状况：l（4 4）情绪和行为状况：）情绪和行为状况：4/29/202320护理评估护理评估3.3.
15、社会状况社会状况l（1 1）家庭状况）家庭状况l（2 2）环境状况：）环境状况：是否有安全、适宜的空是否有安全、适宜的空间让病人活动而不受干扰；间让病人活动而不受干扰；病房设施是病房设施是否有助于病人的定向力。否有助于病人的定向力。4.4.辅助检查辅助检查l（1 1）监测生命体征）监测生命体征l（2 2）确定阳性体征）确定阳性体征4/29/202321护理诊断护理诊断 l1.1.有受伤的危险有受伤的危险 与错觉、幻觉和思维障与错觉、幻觉和思维障碍（妄想）有关碍（妄想）有关l2.2.体液不足体液不足 与发热、电解质失衡、感染与发热、电解质失衡、感染或摄入量不足有关或摄入量不足有关l3.3.睡眠型
16、态紊乱睡眠型态紊乱 与缺氧和意识紊乱有关与缺氧和意识紊乱有关4/29/202322护理目标护理目标 l1.1.护理诊断为护理诊断为“有受伤的危险有受伤的危险”的护的护理目标理目标l2.2.护理诊断为护理诊断为“体液不足体液不足”的护理的护理目标目标l3.3.护理诊断为护理诊断为“睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱”的护的护理目标理目标长期目标：长期目标：病人在医院时保证其安全；病人在医院时保证其安全；清醒时，清醒时，病人在护士的帮助下并借助时钟、挂历等能辨别时病人在护士的帮助下并借助时钟、挂历等能辨别时间、地点和人物。间、地点和人物。短期目标：短期目标：在护士的帮助和药物的作用下，病人在护士的帮助和药物
17、的作用下，病人发作时不再乱动治疗器械；发作时不再乱动治疗器械；在护理措施的干预在护理措施的干预下，错乱发作时不致摔倒。下，错乱发作时不致摔倒。长期目标：病人液体需求维持在长期目标：病人液体需求维持在均衡水平。均衡水平。短期目标：短期目标：病人得到充足的液病人得到充足的液体，皮肤恢复湿润及正常的弹性；体，皮肤恢复湿润及正常的弹性；尿比重恢复至正常。尿比重恢复至正常。长期目标：病人能够得到充足的睡眠，或睡眠量 有增加。短期目标：病人在3天内每夜要睡46小时；病人诉说在晚上感到非常舒适。4/29/202323护理措施护理措施l1.1.护士的感觉与反应护士的感觉与反应 尽管病人有时表现尽管病人有时表现
18、出格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷出格，感觉让人不能容忍，但仍要保持冷静并细心看护病人，最大限度地使病人了静并细心看护病人，最大限度地使病人了解现实，有助于减轻焦虑与恐惧。解现实，有助于减轻焦虑与恐惧。l2.2.建立良好的沟通关系建立良好的沟通关系 用平稳、关心的用平稳、关心的态度与其沟通，通过语言、非语言的沟通态度与其沟通，通过语言、非语言的沟通方式，使病人理解护理人员愿意照顾他。方式，使病人理解护理人员愿意照顾他。4/29/202324l3.3.安全护理安全护理 处于谵妄状态的病人，对周围环境处于谵妄状态的病人，对周围环境的认知功能差，在幻觉、错觉以及妄想的影响下，的认知功能差，在幻觉、
19、错觉以及妄想的影响下，病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生病人可表现情绪激动、恐惧，还可能因此而产生冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果。冲动或逃避的行为，常会导致自伤、伤人的后果。l4.4.基础护理基础护理 若病人过于激动、混乱，无法满若病人过于激动、混乱，无法满足自己的生理需要，护理人员应协助其满足。足自己的生理需要，护理人员应协助其满足。l5.5.知觉障碍的护理知觉障碍的护理 当病人出现幻觉时，应理解当病人出现幻觉时，应理解病人的情绪，并说明事实。病人的情绪，并说明事实。护理措施护理措施4/29/202325护理评价4/29/202326阿尔茨海默病病人的护理 病例病例l张某
20、，女，张某，女，5050岁，汉族，已婚，高中文化程度，岁，汉族，已婚，高中文化程度，为某公司的总经理。为某公司的总经理。3 3年前她丈夫去世后，独年前她丈夫去世后，独自居住并管理房屋和财务，公司在她的掌管下自居住并管理房屋和财务，公司在她的掌管下业绩蒸蒸日上。然而张某业绩蒸蒸日上。然而张某1 1年前开始感到倦怠，年前开始感到倦怠，对公司业务无心过目，对其它事情也显得没兴对公司业务无心过目，对其它事情也显得没兴趣。此外，记不住邻居的名字，做事情丢三落趣。此外，记不住邻居的名字，做事情丢三落四，随做随忘，常忘记与客户约谈的时间，对四，随做随忘，常忘记与客户约谈的时间，对自己制定的公司规章，也记不起
21、来，于是她自自己制定的公司规章，也记不起来，于是她自编一套说法，以弥补记忆的缺失，导致同事与编一套说法，以弥补记忆的缺失，导致同事与客户的困扰。其行事也不如往日得心应手，常客户的困扰。其行事也不如往日得心应手，常做错误的判断和解释。做错误的判断和解释。4/29/202327l半年前与父母一起居住，情绪则易怒、易激动，人半年前与父母一起居住，情绪则易怒、易激动，人格发生极大的转变。过去注意仪表，病后却懒于洗格发生极大的转变。过去注意仪表，病后却懒于洗澡换衣，连吃饭也要家人督促，与过去的她大有不澡换衣，连吃饭也要家人督促，与过去的她大有不同。最近记忆明显降低，重复购买相同的物品，做同。最近记忆明显
22、降低，重复购买相同的物品，做饭忘了关火将锅烧干，后来多次遗失贵重物品，近饭忘了关火将锅烧干，后来多次遗失贵重物品，近期记忆差，如不能回忆早餐内容等。讲话语无伦次，期记忆差，如不能回忆早餐内容等。讲话语无伦次，能够说出自己的姓名，但当被问及现在的年龄时，能够说出自己的姓名，但当被问及现在的年龄时，她说：她说：“我不知道，大概我不知道，大概8 8岁。岁。”两周前上街，找两周前上街，找不到回家的路。因家庭成员都需工作，家人无足够不到回家的路。因家庭成员都需工作，家人无足够的时间和人力长期地帮助病人。的时间和人力长期地帮助病人。l病人母亲高龄时也有类似症状，但未经诊断和治疗。病人母亲高龄时也有类似症状
23、，但未经诊断和治疗。4/29/202328概念l阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（Alzheimers Disease,Alzheimers Disease,ADAD）是一组病因未明的原发性、退行性脑）是一组病因未明的原发性、退行性脑变性疾病。变性疾病。ADAD通常起病老年前期或老年期，通常起病老年前期或老年期，临床特点为认知功能减退和非认知性精神临床特点为认知功能减退和非认知性精神症状，表现为慢性、进行性、不可逆（症状，表现为慢性、进行性、不可逆（1515左右可逆）的智能减退与人格衰退。左右可逆）的智能减退与人格衰退。4/29/202329l传统上按发病年龄不同，传统上按发病年龄不同，将老年前期和
24、老年期归将老年前期和老年期归为不同类别，后发现在为不同类别，后发现在病理上存在相似性，故病理上存在相似性，故目前倾向于将两者统一目前倾向于将两者统一称为老年期痴呆称为老年期痴呆ADAD型或型或阿尔茨海默型痴呆。阿尔茨海默型痴呆。4/29/202330在世界范围内总的痴呆患病率l6565岁以上为岁以上为2.2%-8.4%2.2%-8.4%；l7575岁以上为岁以上为10.5%-16%10.5%-16%；l8585岁以上为岁以上为15.2%-38.9%15.2%-38.9%。l在美国，每年死于在美国，每年死于ADAD超超过过1010万人，占引起死亡万人，占引起死亡的第四位。女性高于男的第四位。女性
25、高于男性。性。4/29/202331病因病机l本病的病因目前尚未阐明。本病的病因目前尚未阐明。l比较公认的于本病有关危险因素有年龄、家比较公认的于本病有关危险因素有年龄、家族遗传史（族遗传史（ADAD患者的家庭成员患患者的家庭成员患ADAD的危险性的危险性比一般人群高比一般人群高3-43-4倍）、脑外伤和先天愚型。倍）、脑外伤和先天愚型。l高龄女性、丧偶、教育水平低、独身、生活高龄女性、丧偶、教育水平低、独身、生活贫困等因素的相互联系、互为因果，构成本贫困等因素的相互联系、互为因果，构成本病的发病诱因。病的发病诱因。lADAD病理改变主要是脑皮质弥散性萎缩，沟回病理改变主要是脑皮质弥散性萎缩，
26、沟回增宽，脑室增大。增宽，脑室增大。4/29/202332阿尔茨海默病病人的三个阶段l1 1轻度阶段近记忆障碍常为首发及最明轻度阶段近记忆障碍常为首发及最明显症状，出现近事记不住远事回忆不起来。显症状，出现近事记不住远事回忆不起来。对时间、地点、人名记不住，以至自己的约对时间、地点、人名记不住，以至自己的约会误期，最初这种退化是很细微、不明显的，会误期，最初这种退化是很细微、不明显的，极难让人觉察到。思维迟缓，思考问题困难，极难让人觉察到。思维迟缓，思考问题困难，学习新事物困难，特别是对新的事物表现出学习新事物困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。人格改变往往出现在疾病的早期，茫然难解。人格改
27、变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少。对新的环境难以私，对周围环境兴趣减少。对新的环境难以适应。适应。4/29/202333阿尔茨海默病病人的三个阶段l2 2中度阶段病人不能独自生活，表现为：中度阶段病人不能独自生活，表现为：日日益严重的记忆障碍，时间、地点定向障碍，如在熟益严重的记忆障碍，时间、地点定向障碍，如在熟悉的环境中迷路，找不到家门甚至睡错了床铺。远悉的环境中迷路，找不到家门甚至睡错了床铺。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月；
28、知道自己的出生年月；言语功能障碍明显，讲话言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞；无序，内容空洞；病人可有精神和行为障碍，可病人可有精神和行为障碍，可有幻听、错觉，被盗妄想，如自己放的物品忘记后有幻听、错觉，被盗妄想，如自己放的物品忘记后则认为被盗，涉及的对象常是亲属和邻居。可能在则认为被盗，涉及的对象常是亲属和邻居。可能在性欲减退的基础上产生配偶另有外情的猜疑或无中性欲减退的基础上产生配偶另有外情的猜疑或无中生有，怀疑的对象多是亲属或邻居，此外还可出现生有，怀疑的对象多是亲属或邻居，此外还可出现被害、夸大妄想等。被害、夸大妄想等。4/29/202334阿尔茨海默病病人的三个阶段l3 3重度阶段
29、记忆力、思维及其他认知功重度阶段记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。病人经常忘记自己的住址、能皆严重受损。病人经常忘记自己的住址、日期，不能准确地穿上自己的衣服，甚至由日期，不能准确地穿上自己的衣服，甚至由于不记得洗手间在哪里而随地大小便，情绪于不记得洗手间在哪里而随地大小便，情绪不稳，易妄想、愤怒、嫉妒，逐渐地由于不不稳，易妄想、愤怒、嫉妒，逐渐地由于不认识周围物品而对世界感到恐俱，出现暴力认识周围物品而对世界感到恐俱，出现暴力行为。活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，行为。活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。
30、甚至由于说话、行走、记忆等全部便失禁。甚至由于说话、行走、记忆等全部能力丧失表现为麻痹或昏迷。能力丧失表现为麻痹或昏迷。4/29/202335阿尔茨海默病病人的护理（一）护理评估（一）护理评估1.1.健康史健康史l（1 1）既往史：是否有脑外伤史、药物中毒、脑瘤、）既往史：是否有脑外伤史、药物中毒、脑瘤、抑郁症史、中风等。抑郁症史、中风等。l（2 2）家族遗传史：是否有痴呆家族史、）家族遗传史：是否有痴呆家族史、2121三体三体综合征家族史等。综合征家族史等。l（3 3）个人生活史：低教育水平等。）个人生活史：低教育水平等。l（4 4）此次发病情况：此次发病常见诱因，如是否）此次发病情况：此次
31、发病常见诱因，如是否有缺氧、肝、肾功能衰竭、电解质失衡、酒精戒有缺氧、肝、肾功能衰竭、电解质失衡、酒精戒断等。断等。4/29/202336阿尔茨海默病病人的护理（一）护理评估（一）护理评估2.2.生理心理状况生理心理状况（1 1）认知功能障碍：近记忆障碍）认知功能障碍：近记忆障碍(Retroactive(Retroactive Amnesia)Amnesia)常为首发及最明显症状，以后逐步发展到常为首发及最明显症状，以后逐步发展到包括近期记忆和远期记忆在内的全部记忆丧失；包括近期记忆和远期记忆在内的全部记忆丧失；计算能力减退，思维迟缓，思考问题困难。计算能力减退，思维迟缓，思考问题困难。（2
32、2）非认知性精神症状：病人可有精神和行为障碍，）非认知性精神症状：病人可有精神和行为障碍，可有幻听、错觉，被盗妄想；可能在性欲减退可有幻听、错觉，被盗妄想；可能在性欲减退的基础上产生配偶另有外情等无中生有的想法；的基础上产生配偶另有外情等无中生有的想法；此外还可出现被害妄想、夸大妄想等。此外还可出现被害妄想、夸大妄想等。4/29/202337阿尔茨海默病病人的护理（一）护理评估（一）护理评估2.2.生理心理状况生理心理状况（3 3）人格改变：往往出现在疾病的早期，病人变得缺）人格改变：往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴乏主动性，活动减少，孤独，自私，对
33、周围环境兴趣减少。趣减少。（4 4）失语症）失语症(Aphasia)(Aphasia)：最初病人不能正确地使用：最初病人不能正确地使用词汇，以后说话减少，最后减少到只会咿哑做声或词汇，以后说话减少，最后减少到只会咿哑做声或沉默不语。沉默不语。（5 5）失用症（）失用症（Apraxia Apraxia）：指由于动机或感觉的丧失）：指由于动机或感觉的丧失不能完成有目的的动作。不能完成有目的的动作。（6 6）失认症）失认症(Agnosia)(Agnosia)：即失去辨认的能力。：即失去辨认的能力。4/29/202338阿尔茨海默病病人的护理（一）护理评估（一）护理评估3.3.社会状况社会状况（1 1
34、）家庭状况：病人需要每天）家庭状况：病人需要每天2424小时照顾；病人小时照顾；病人的情况是否影响家庭的经济负担；负责照顾的家的情况是否影响家庭的经济负担；负责照顾的家人是否觉得负担太重且不能得到放松；家人是否人是否觉得负担太重且不能得到放松；家人是否热心照顾病人。热心照顾病人。（2 2）环境状况：是否有安全、适宜的空间让病人活）环境状况：是否有安全、适宜的空间让病人活动而不受干扰；是否有大钟或日历协助病人保持动而不受干扰；是否有大钟或日历协助病人保持时间的定向力；各种房间如客厅、卧室是否有标时间的定向力；各种房间如客厅、卧室是否有标识记号帮助病人保持空间的定向力。识记号帮助病人保持空间的定向
35、力。4/29/202339（一）护理评估（一）护理评估4.4.辅助检查辅助检查l（1 1）监测生命体征）监测生命体征l（2 2）确定阳性体征）确定阳性体征4/29/202340(二二)护理诊断护理诊断 l有受伤的危险有受伤的危险 与神志错乱、走路不稳、判断错与神志错乱、走路不稳、判断错误、短时记忆遗忘、误食有毒物质或家务意外事误、短时记忆遗忘、误食有毒物质或家务意外事故等等有关故等等有关l言语沟通障碍言语沟通障碍 与病人理解能力减弱、失读、失与病人理解能力减弱、失读、失认、失语有关认、失语有关l自理能力缺陷自理能力缺陷 与病人认知能力的丧失有关与病人认知能力的丧失有关l思维过程改变思维过程改变
36、 与病人认知能力的改变有关与病人认知能力的改变有关l家庭应对无效家庭应对无效 与病人认知能力的改变、智能减与病人认知能力的改变、智能减退等有关退等有关4/29/202341（三）护理目标（三）护理目标1.1.护理诊断为护理诊断为“有受伤的危险有受伤的危险”的护理目标的护理目标l长期目标：病人能够减少或不发生外伤的危险。长期目标：病人能够减少或不发生外伤的危险。l短期目标：短期目标：病人能说出危险因素；病人能说出危险因素；在家人和在家人和邻居或护理人员帮助下，病人漫游时可在邻居或护理人员帮助下，病人漫游时可在3 3个小时个小时内返回。内返回。2.2.护理诊断为护理诊断为“言语沟通障碍言语沟通障碍
37、”的护理目标的护理目标l长期目标：当病人出现失语症时能够用别的方式长期目标：当病人出现失语症时能够用别的方式表达自己的需求，如能借助图片和标签表达思想。表达自己的需求，如能借助图片和标签表达思想。l短期目标：短期目标：当病人听到一个词时，能正确地打当病人听到一个词时，能正确地打手势；手势；病人对你所提的问题回答病人对你所提的问题回答“是是”或或“不不是是”。4/29/202342（三）护理目标（三）护理目标3.3.护理诊断护理诊断“自理能力缺陷自理能力缺陷”的护理目标的护理目标l长期目标：病人能参与力所能及的自我料理，在长期目标：病人能参与力所能及的自我料理，在录音带或护理人员的指导下病人能穿
38、好自己的衣录音带或护理人员的指导下病人能穿好自己的衣服。服。l短期目标：短期目标：病人能一步步地按照提示穿衣服、病人能一步步地按照提示穿衣服、洗澡、梳理；洗澡、梳理；对长期受压的部位能保持皮肤完对长期受压的部位能保持皮肤完好无损。好无损。4.4.护理诊断为护理诊断为“思维过程改变思维过程改变”的护理目标的护理目标l长期目标：最大限度地推迟病人思维的衰退。长期目标：最大限度地推迟病人思维的衰退。l短期目标：病人能正确表达自己的需求。短期目标：病人能正确表达自己的需求。4/29/202343（三）护理目标（三）护理目标5.5.护理诊断护理诊断“家庭应对无效家庭应对无效”的护理目标的护理目标l长期目
39、标：家属对疾病有正确的认知，能长期目标：家属对疾病有正确的认知，能正确处理病人的各种状况。正确处理病人的各种状况。l短期目标：家属能认清病人疾病及表达内短期目标：家属能认清病人疾病及表达内心的感觉，懂得有关病人的病情哪些是家心的感觉，懂得有关病人的病情哪些是家属能控制的，哪些是不能控制的。属能控制的，哪些是不能控制的。4/29/202344（四）护理措施（四）护理措施l1.1.护士的感觉与反应护士的感觉与反应 病人严重的精神错病人严重的精神错乱、躁狂的精神病状态、暴力和攻击行为乱、躁狂的精神病状态、暴力和攻击行为会使护士感到十分烦恼。会使护士感到十分烦恼。l2.2.安全护理安全护理 评估病人可
40、能受伤的危险因评估病人可能受伤的危险因素，减少或防止危险因素发生。素，减少或防止危险因素发生。4/29/202345（四）护理措施（四）护理措施l3 3基础护理基础护理 持续评估病人病情的进展情况，针持续评估病人病情的进展情况，针对病人制定详细适宜的护理计划，创造舒适的、对病人制定详细适宜的护理计划，创造舒适的、安全的病房环境和休养环境。安全的病房环境和休养环境。新病人入院后，新病人入院后，不要改变原有生活习惯，作息时间要相对固定，不要改变原有生活习惯，作息时间要相对固定，以便病人尽快适应病房环境；以便病人尽快适应病房环境；室内采光柔和，室内采光柔和，病人的病床、就餐座位以及日常用品放在固定处
41、，病人的病床、就餐座位以及日常用品放在固定处，便于使用；便于使用；保持地面平坦、干燥，预防跌倒、保持地面平坦、干燥，预防跌倒、烫伤等意外，走廊、餐厅、活动室、浴室、厕所烫伤等意外，走廊、餐厅、活动室、浴室、厕所等要有扶手架；等要有扶手架；在病人进行日常生活料理时，在病人进行日常生活料理时，给予充足的时间，切忌催促；给予充足的时间，切忌催促；经常帮助病人确经常帮助病人确认现实与环境，生活区内放置大型日历、挂钟、认现实与环境，生活区内放置大型日历、挂钟、作息时间表、病区环境示意图，提供报纸、书刊、作息时间表、病区环境示意图，提供报纸、书刊、电视。电视。4/29/202346（四）护理措施（四）护理
42、措施l4.4.生活护理生活护理 经常评估病人生理需要及自理能力，经常评估病人生理需要及自理能力，帮助病人制定日常生活时间表，鼓励自理生活，制帮助病人制定日常生活时间表，鼓励自理生活，制定针对性护理方案。定针对性护理方案。：做好晨晚间护理；：做好晨晚间护理；定期定期督促或协助病人洗澡、更衣、理发、剃须、修剪指督促或协助病人洗澡、更衣、理发、剃须、修剪指（趾）甲等；（趾）甲等；根据天气变化及时给病人增减衣物；根据天气变化及时给病人增减衣物；教会病人使用必要的生活用具（如牙刷、牙膏、教会病人使用必要的生活用具（如牙刷、牙膏、毛巾、干净衣服等），并锻炼独立穿脱衣服等；毛巾、干净衣服等），并锻炼独立穿脱
43、衣服等；对生活自理困难的病人，应有专人照顾；对生活自理困难的病人，应有专人照顾；对长期对长期卧床病人，要做到定时翻身、按摩，进行肢体功能卧床病人，要做到定时翻身、按摩，进行肢体功能活动；活动；病人要尽量保持规律性生活方式。病人要尽量保持规律性生活方式。l5.5.饮食护理饮食护理 为病人提供无骨、无刺、易吞咽、易为病人提供无骨、无刺、易吞咽、易消化、营养丰富的低盐低脂饮食，必要时给予鼻饲消化、营养丰富的低盐低脂饮食，必要时给予鼻饲流汁，不要让病人吃黏性食品，允许病人选择个人流汁，不要让病人吃黏性食品，允许病人选择个人喜好的食物。喜好的食物。4/29/202347（四）护理措施（四）护理措施l6.
44、6.心理护理心理护理 与其交谈时要态度和蔼、亲切，用与其交谈时要态度和蔼、亲切，用句简单，吐字清晰，语速缓慢，尊重病人，以耐句简单，吐字清晰，语速缓慢，尊重病人，以耐心、热情、接纳态度建立良好的病护关系。心、热情、接纳态度建立良好的病护关系。l7 7 社会功能训练社会功能训练 (1)(1)定向力训练：定向力的指导范围包括时间、定向力训练：定向力的指导范围包括时间、地点、人物，应尽可能随时纠正或提醒其准确的地点、人物，应尽可能随时纠正或提醒其准确的人、时间、地点的概念，使病人减少因定向力错人、时间、地点的概念，使病人减少因定向力错误而引起恐慌、不安。误而引起恐慌、不安。(2)(2)沟通技巧：与病
45、人谈话时应由病人选择主题，沟通技巧：与病人谈话时应由病人选择主题，或是由他或是由他/她远期记忆的事情开始谈起，并注意面她远期记忆的事情开始谈起，并注意面对面接触，语速要慢、清楚、简单易懂，这样沟对面接触，语速要慢、清楚、简单易懂，这样沟通会进行的比较顺利，病人常可由谈到过去的事通会进行的比较顺利，病人常可由谈到过去的事情而获得愉悦。情而获得愉悦。4/29/202348（四）护理措施（四）护理措施l8.8.社区及家庭护理社区及家庭护理 照顾阿尔茨海默病人照顾阿尔茨海默病人最理想的场所是病人的家里，家属可以利用最理想的场所是病人的家里，家属可以利用家庭照顾机构做家庭护理及家事服务。家庭照顾机构做家
46、庭护理及家事服务。4/29/202349(五五)护理评价护理评价 4/29/202350癫痫性精神障碍病人的护理病例l周某，男，周某，男，3030岁，已婚，小学文化，农民。岁，已婚，小学文化，农民。1212岁开始偶有发作性的跌倒，意识丧失，岁开始偶有发作性的跌倒，意识丧失，无抽搐，一阵即过。近半年来常有意识不无抽搐，一阵即过。近半年来常有意识不太清楚、大喊大叫、伤人毁物等行为，偶太清楚、大喊大叫、伤人毁物等行为，偶有突然在不太清醒的状态下出现大量杂乱有突然在不太清醒的状态下出现大量杂乱无章的幻视，如看到墙上有云、有花园、无章的幻视，如看到墙上有云、有花园、有仙女在跳舞，有时看到猛虎、猫、狗等有
47、仙女在跳舞，有时看到猛虎、猫、狗等动物，持续动物，持续2 23 3天即愈，过后不能回忆。天即愈，过后不能回忆。4/29/202351病例病例l在本次住院期间可见发作性的意识朦胧，在本次住院期间可见发作性的意识朦胧，双眼直视，面无表情，大喊大叫，冲动伤双眼直视，面无表情，大喊大叫，冲动伤人毁物，每持续人毁物，每持续1 1周左右才能清醒过来。一周左右才能清醒过来。一次夜间突然起床，在地上走动，将其他病次夜间突然起床，在地上走动，将其他病人的漱口用具放在一个脸盆内，将他人的人的漱口用具放在一个脸盆内，将他人的背心、短裤都放在一起倒上脏水、尿，然背心、短裤都放在一起倒上脏水、尿，然后又拿出来，并做一些
48、其他无目的的动作，后又拿出来，并做一些其他无目的的动作，持续几小时后能回到床上再睡，第二天不持续几小时后能回到床上再睡，第二天不能回忆。脑电图有癫痫电波。能回忆。脑电图有癫痫电波。4/29/202352概念概念l癫痫癫痫(Epilepsy)(Epilepsy)即俗语说的即俗语说的“羊癫风羊癫风”，是一组反复发作的神经元异常放电所致暂是一组反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。发作前常有先驱症状和先兆，发作时精神发作前常有先驱症状和先兆，发作时精神障碍可表现为自动症（障碍可表现为自动症（Epileptic Epileptic A
49、utomatismsAutomatisms）、神游症（）、神游症（FugueFugue）、朦胧）、朦胧状态（状态（Twilight StatesTwilight States）。）。4/29/202353（一）护理评估1.1.健康史健康史l既往史：询问病人有无发热、抽搐、昏迷、既往史：询问病人有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史等。药物过敏史等。l个人生活史：了解病人生活经历、病前的个人生活史：了解病人生活经历、病前的性格特点、职业、文化层次、生活方式及性格特点、职业、文化层次、生活方式及习惯爱好等。习惯爱好等。l此次发病情况：了解病人发病多长时间，此次发病情况：了解病人发病多长时间，症状发展的速
50、度，有无明确的器质性诱因，症状发展的速度，有无明确的器质性诱因，与精神障碍之间的关系。与精神障碍之间的关系。4/29/202354（一）护理评估2.2.生理心理状况生理心理状况l躯体状况：躯体状况：躯体不适可有头痛头胀、乏力、躯体不适可有头痛头胀、乏力、倦怠、食欲不振、性欲减退、失眠或嗜睡等；倦怠、食欲不振、性欲减退、失眠或嗜睡等；有无意识障碍，有无由于定向力及动作障碍有无意识障碍，有无由于定向力及动作障碍所致的躯体损伤；所致的躯体损伤；有无营养不良，饮食、睡有无营养不良，饮食、睡眠及月经情况如何等。眠及月经情况如何等。l认知活动状况：认知活动状况：病人有无错觉、幻觉（特别病人有无错觉、幻觉（
