1、经鼻蝶入路切除垂体瘤围手术经鼻蝶入路切除垂体瘤围手术期护理期护理武进医院神经外科杨明珠一一.概述概述l垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为1/10万，有的报告高达7/10万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占10%。l垂体腺瘤好发年龄为青壮年，对病人生长、发育、劳动能力、生育能力有严重损害，并造成一系列社会心理影响。垂体腺瘤的危害性垂体腺瘤的危害性l1.垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害；l2.肿瘤压迫使其他垂体激素低下，引起相应靶腺的功能低下；l3.压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室，甚至累及额叶、颞叶、脑干等，导致相应功能的严重
2、障碍。垂体腺的解剖垂体腺的解剖l脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2*1.0*0.5cm大小，平均重量为750mg（男350700mg，女450900mg）。女性妊娠时呈现生理性肥大。垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）。垂体腺瘤的分类垂体腺瘤的分类一一.按形态分按形态分l1.微腺瘤（直径小于1.0cm）l2.大腺瘤（直径大于1.0cm）l3.巨大腺瘤（直径大于3.0cm）二二.按垂体腺细胞的染色分按垂体腺细胞的染色分l1.嗜酸性细胞瘤（约占35%）l2.嗜碱性细胞瘤（约占15%）l3.嫌色性细胞瘤（约占50%）l4.混合性细胞瘤三三.把形态和功能相结合的分类把
3、形态和功能相结合的分类l1.泌乳素细胞腺瘤（约占4060%）l2.生长激素细胞腺瘤（约占2030%）l3.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（约占515%）l4.促甲状腺素细胞腺瘤（不足1%）l5.促性腺激素腺瘤（很罕见）l6.多分泌功能细胞腺瘤l7.无内分泌功能细胞腺瘤（约占2035%）l8.恶性垂体腺瘤（很罕见）垂体腺瘤的临床表现垂体腺瘤的临床表现一一.功能性垂体腺瘤的临床表现功能性垂体腺瘤的临床表现l1.泌乳素腺瘤：主要以泌乳素增高雌激素减少所致女性闭经-溢乳不育，男性阳痿，性功能减退。l2.生长激素细胞腺瘤：由于生长激素持续分泌过多，早期数毫米微腺瘤可致代谢紊乱，引起骨骼、软组织和内脏过度生长等
4、一系列变化，病程缓慢，进行性发展，在青春期前，骨骺尚未融合者，表现为巨人症，成年人骨骺融合者，则表现为肢端肥大症。l3.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：由于垂体腺瘤持续分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质增生促使皮质醇分泌过多，即皮质醇增多症，导致一系列物质代谢紊乱和病理变化，并出现许多临床症状和体征。续续l4.甲状腺刺激素细胞瘤：罕见。由于TSH分泌过多，T3，T4增高，临床表现甲亢症状。另有继发于甲低（如甲状腺炎，同位素治疗后）负反馈引起TSH腺瘤。腺瘤使蝶鞍扩大，鞍上发展，出现视功能障碍。l5.促性腺激素细胞腺瘤：罕见。由于促卵泡激素（FSH）促黄体激素（LH）分泌过多，早期可无症状，晚期有性功能
5、减低，闭经，不育，阳痿，睾丸萎缩，精子数目减少。肿瘤长大可出现视功能障碍。l6.无分泌功能腺瘤：多见于中年男性和绝经后女性，以往称垂体嫌色细胞腺瘤，缺乏血浆激素水平而临床症状不显著。二二.头痛头痛 l早期约2/3病人有头痛，主要位于眶后，前额和双颞部，程度轻，间歇性发作，多系肿瘤直接刺激或鞍内压增高，引起垂体硬膜囊及鞍膈受压所致。当肿瘤突破鞍膈，鞍内压降低，疼痛则可减轻或消失。晚期头痛可因肿瘤向鞍旁发展侵及颅底硬膜及血管和压迫三叉神经而引起。少数巨大腺瘤鞍上发展突入第三脑室，造成室间孔或导水管梗阻，出现颅内压增高时头痛较剧。三三.视力视野障碍视力视野障碍l在垂体腺瘤尚未压迫视神经交叉前，多无视
6、力 视野障碍，仅个别微腺瘤病例可出现视力减退，双颞侧视野缺损，随着肿瘤长大，约6080%病例可因压迫视通路不同部位，而致不同视功能障碍，典型者多为双颞侧偏盲。四四.其他神经和脑损伤其他神经和脑损伤l如肿瘤向后上发展压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及第三脑室、室间孔、导水管，可致颅内压增高。l向前方伸展至额叶，可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。l向侧方侵入海绵窦，可发生3、4、5、6颅神经麻痹，突向中颅窝可引起颞叶癫痫。l向后长入脚间池、斜坡压迫脑干，可出现交叉性麻痹，昏迷等。l向下突入蝶窦，鼻腔和鼻咽部，可出现脑脊液漏，并发颅内感染。辅助检查辅助检查一一.内分泌检查内分泌检查l
7、由于现代内分泌学的发展，应用内分泌放射免疫超微测量法，可以直接测定垂体和下丘脑多种内分泌激素，以及垂体功能试验，有助于了解垂体及靶腺功能亢进、正常或不足等情况，对垂体瘤的早期诊断，治疗前后的变化，疗效评价，随诊观察和预后判断均有重要意义。垂体激素的分泌呈脉冲性释放，有昼夜节律变化，受机体内外环境的影响，因此单次基础值不可靠，应多次，多时间点，并做有关垂体功能试验较可靠。续：目前常用的检查续：目前常用的检查l1.泌乳素l2.生长激素l3.促肾上腺皮质激素l4.甲状腺刺激素l5.促性腺激素l6.黑色素刺激素l7.靶腺细胞分泌功能二二.放射学检查放射学检查l1.颅骨X线平片l2.蝶鞍多轨迹断层像l3
8、.气脑造影l4.碘水脑池造影l5.蝶鞍区CT扫描l6.核磁共振影像l7.脑血管造影手术治疗手术治疗l 1.经颅垂体瘤切除术 a.经额叶入路 b.经颞叶入路 c.经蝶骨翼（前外侧）入路 2.经蝶垂体腺瘤切除术放射治疗放射治疗l放射治疗适于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤及原发腺癌或转移瘤病例。一般来说，放射治疗有一定效果以实质性者较有囊变者敏感。它可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，使视力视野有所改进，但是不能根本治愈。药物治疗药物治疗l1.溴隐亭治疗PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤l2.生长抑制素或雌激素治疗GH腺瘤l3.赛庚啶和双苯二氯乙烷、氨基导眠能、甲吡酮、依托米酯治疗ACTH腺瘤l4.无
9、功能腺瘤及垂体功能低下者，采用各种激素替代治疗。术前护理术前护理l1.热情迎接病人，合理安排病床，一般以二人间为宜，不宜让两个垂体瘤病人住一间病房。l2.评估病人 了解病人生活习惯，生活自理能力，入院后的心理反应，有无焦虑、恐惧、情绪不稳不合作，以及对疾病的认识程度，家庭经济状况，有无农保医保，家属的心理反应，对病人的照顾程度。l3.心理指导 向病人简要介绍手术方式，介绍手术医生，可以让同类手术后的病人现身说法，增强其对手术的信心。l4.身体评估 了解病人的临床症状，既往身体健康状况，有无高血压、心脏病，有无药物食物过敏史。5.做好术前准备做好术前准备l1.完善各项术前检查：血常规，血型，尿常
10、规，大便常规，肝功能，肾功能，电解质，血糖，激素全套，心电图，全胸片，B超，头颅冠状位CT，头颅MRI。术前一天常规备血1000ml。l2.术前三日氯麻滴鼻及多贝尔液漱口。l3.术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，目的是清洁手术区域，预防感染。l4.指导术前病人练习张口呼吸。l5.术前一日测视力视野，检查眼底。术后护理术后护理l1.术毕带气管插管回ICU复苏，神志清醒，拔除气管插管后转普通病房。l2.协助患者取头高卧位，一般卧床三天，第四天情况良好可下床轻微活动。l3.鼻腔纱条填塞，48小时后拔除，期间定时用呋麻滴鼻液滴鼻，保持鼻腔湿润。l4.严密观察意识瞳孔生命体征q1h，如有变化及时处理。l5.准
11、确记录24小时出入量，每小时尿量，如每小时尿量大于250ml要汇报医生予垂体后叶素另开一路静滴，10gtt/min，或遵医嘱予长效尿崩停0.3ml肌注。拔除导尿管后记录每次尿量。续续l6.做好基础护理：每天擦身二次，保持床单位的清洁干燥。尿道口除护理人员协助会阴擦洗二次外，另外家属还要早晚冲洗尿道口二次，防止尿路感染。做好口腔护理，每次餐后用温开水漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。l7.饮食指导：术后当天禁食，可用棉签湿润口唇，术后第一天可进温流质，先进食少量温开水如无呕吐可进食米汤，如反应良好术后第二天可进食清淡半流质。l8.做好心理护理 经常看望病人，建立良好的护患关系，对病人出现的情况及
12、时予以处理，对病人出现的病情康复予以鼓励。l9.做好术前术后的健康教育 向病人及家属介绍疾病的相关知识，术前准备的意义，麻醉的方式及配合。术后可能会出现的问题，及处理的办法，术后要注意的事项等。9.并发症的护理并发症的护理l（1）颅内血肿 很少但很严重。严密监测病人的意识瞳孔生命体征的变化，发现变化及时汇报医生处理。l（2）脑脊液鼻漏 观察脑脊液鼻漏的量、性质、色，咽部有无液体咽下，如病情允许可抬高床头30-60度，使脑组织移向颅底而封闭漏口。避免用力排便，以免颅内压增高，加重漏口损伤。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏。遵医嘱按时给予抗生素。保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少
13、外源性感染因素。l（3）尿崩症 尿崩症是鞍区肿瘤术后常见的 并发症之一。准确记录24小时出入量及每小时尿量，观察尿的颜色测量尿比重；密切观察病人的意识、生命体征的变化；遵医嘱监测电解质的变化；随时观察病人的皮肤弹性，及时发现脱水指征。必要时使用长效尿崩停或垂体后叶素，或口服弥凝。续续l（4）电解质紊乱 严密观察生命体征，特别是意识变化，当出现低钠血症时病人首先表现为意识淡漠，还可出现乏力，呕吐，腹胀等，遵医嘱监测血生化，发现异常及时汇报医生。鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如咸菜，乳腐，鼓励低钾病人喝含钾高的饮料和食物，如橙汁、香蕉等。或遵医嘱按时按量补充电解质。l（5）高热 严密监测体温变化。高热时给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。及时擦干汗液，更换衣被，防止感冒。l（6）感染 观察病人有无脑脊液漏，定期做脑脊液培养。监测体温，及时记录。保持病室安静，空气新鲜，限制探视人员。出院指导出院指导l1.注意休息，适当活动。l2.饮食宜高蛋白高维生素低脂，多吃新鲜蔬菜水果，避免咀嚼硬物。l3.保持情绪稳定。l4.病人有视力视野障碍者外出有专人陪伴。l5.随诊和复发：垂体腺瘤手术效果良好率在60-90%，但复发率较高，国外资料在7-35%，复发者如能及时诊断和手术或放疗，其有效率仍可在80%以上。因此，术后需定期随诊，观察临床症状，做内分泌学和放射学检查。l6.遵医嘱按时服药。
