1、第二十五章 胸壁、胸膜疾病目录第一节 漏斗胸第二节 脓胸第三节 胸壁结核第四节 胸壁胸膜肿瘤漏斗胸第一节重点难点熟悉了解掌握漏斗胸的临床表现漏斗胸的治疗漏斗胸的发病原因及特点漏斗胸（funnel chest）是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；通常胸骨体与剑突交界处凹陷最深。有家族倾向或伴有先天性心脏病。外科学（第9版）一、概述目前漏斗胸致病机理尚且不清，可能与以下原因有关：1.由于肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后而形成；2.由于膈肌纤维前面附着于胸骨体下端和剑突，在膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。外科学（第9版）二、病因婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常被忽略。有些虽有
2、吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷，但常未能检查出呼吸道阻塞的原因。病儿常体形瘦弱，易患上呼吸道感染，活动能力受限。活动时可出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。外科学（第9版）三、临床表现漏斗胸体征青少年或成年病人肺功能检查常表现出用力呼气量和最大通气量明显减少。心电图常有顺时钟方向旋转。侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷，与脊柱间的距离缩短。胸部CT扫描可诊断漏斗胸并评估其严重程度，常作为手术治疗的依据。外科学（第9版）三、临床表现漏斗胸侧位胸片漏斗胸胸部CT外科学（第9版）四、治疗（一）手术指证畸形轻者勿需特殊处理，随年龄增长多可自行矫正。畸形重者影响生长发育和
3、呼吸、循环功能，还可造成患儿心理负担，应手术治疗。手术时机以25岁最佳，早期手术效果较好。外科学（第9版）四、治疗（二）手术方式微创漏斗胸矫正术（Nuss手术）已广泛应用于临床。该手术采用双侧胸壁腋前线小切口，在胸腔镜辅助下于畸形胸骨后方、心脏前方置入特殊材质的矫形钢板，无需切断胸骨及肋骨，手术效果较满意且创伤小。NUSS手术外科学（第9版）四、治疗（二）手术方式胸骨抬举术（Ravitch手术）：手术原则是切断膈肌与胸骨、剑突的附着部分，充分游离胸骨和肋软骨；将所有下陷肋软骨与肋骨、胸骨的连接处切断；在胸骨柄处横断胸骨，抬起下陷部分，矫正整个胸廓畸形，并妥善固定。外科学（第9版）四、治疗（二）
4、手术方式胸骨翻转术（Wada 手术）：将畸形凹陷区的胸骨体连同肋软骨整块切下，翻转后重新固定于原处，使凹面变为凸面，从而纠正畸形。外科学（第9版）四、治疗（二）手术方式带蒂胸骨翻转术：一般操作同Wada手术，但不切断胸廓内动静脉及腹直肌，这样可使胸骨在术后继续正常发育。以上三种术式由于创伤大，目前已很少应用。脓胸第二节重点难点熟悉了解掌握脓胸的分类、分期、致病途径、治疗方法脓胸的临床表现及诊断脓胸生理病理变化脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。
5、还有因手术并发症引起的脓胸。外科学（第9版）一、概述脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。外科学（第9版）二、病因与病理但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却明显增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等，虽较少见，但亦较以前增多。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。外科学（第9版）二、病因与病理外科学（第9版）二、病因与病理（一）致病途径1.直接播散：
6、由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；2.经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；3.血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。外科学（第9版）二、病因与病理（二）分期1 期（又称肺炎旁积液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，渗出液自由流动，其特点是白细胞计数低，胸液中的乳酸脱氢酶(LDH)水平低于血清的 1/2，pH 和葡萄糖水平正常，无病原微生物，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。外科学（第9版）二、病因与病理（二）分期2 期（脓性纤维蛋白期）：随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗
7、出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。纤维蛋白沉积可将胸液分隔成多个小腔，积液特点为 pH7.20，葡萄糖小于 2.2 mmol/L，LDH 1000IU/L。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落。外科学（第9版）二、病因与病理（二）分期3 期（慢性机化期）：随着纤维素层的不断增厚，在胸膜壁层和脏层形成瘢痕组织。晚期毛细血管及炎性细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板可嵌入肺中，使肺膨胀受到限制。损害肺功能并形成一个可能持续感染的脓腔。外科学（第9版）急性脓胸（一）临床表现1.常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全
8、身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。2.体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。外科学（第9版）急性脓胸（二）诊断1.胸部X线检查患侧显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺内病变。伴有气胸时则出现气液平面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，应高度怀疑有支气管瘘、食管瘘。左侧脓胸胸部正位片右侧急性脓胸合并气胸胸部正位片外科学（第9版）急性脓胸（二）诊断2.胸部超声快速，安全，能明确范围和准确定位，协助胸腔积液穿刺定位和实时
9、干预治疗，目前最常用。3.胸部CT扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能评估胸管放置的位置。它同时能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶，并有助于区分脓胸和肺脓肿。外科学（第9版）急性脓胸（二）诊断4.胸腔穿刺可以抽出脓液送检，是确定诊断的方法。首先观察脓液外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。5.支气管镜检查可用于怀疑支气管胸膜瘘的诊断，对脓胸诊断无意义。外科学（第9版）急性脓胸（三）治疗急性脓胸的治疗原则是：控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；彻底排净脓液，促使肺尽快复张。排净脓液的方法有胸
10、腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流两种。外科学（第9版）急性脓胸（三）治疗近年来，胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意的效果。这种方法的优点是可以直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分隔。外科学（第9版）慢性脓胸（一）病因1.急性脓胸未及时治疗；2.急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当致排脓不畅；3.脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制；4.存在其他合并症，如支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复传入感染，致脓腔不能闭合；5.存在特殊病原菌，如结核菌、真菌感染。外科学（第9版）慢性脓胸（二）病理特点慢
11、性脓胸的特征：胸膜脏层和壁层纤维性增厚，造成脓腔壁坚厚，肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制。壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位。这些都严重影响呼吸功能。部分病人可出现杵状指（趾）。外科学（第9版）慢性脓胸（三）临床表现与诊断 常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。体格检查及胸部影像学检查均可见前述病理特征。曾作胸腔闭式引流术者胸壁可见引流口瘢痕或瘘管形成。慢性脓胸可根据病史、体征和胸部CT扫描做出诊断。杵状指外科学（第9版）慢性脓胸（四）治疗慢性脓胸的治疗原则是通过手术方法消灭致病原因和脓腔，使受
12、压的肺复张，恢复肺通气功能。常用手术有以下几种：胸膜纤维板剥脱术；胸廓成形术；胸膜肺切除术。胸壁结核第三节重点难点熟悉了解掌握胸壁结核治疗原则胸壁结核的临床表现及诊断方法胸壁结核的病理生理变化胸壁结核（tuberculosis of the chest wall）是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。外科学（第9版）一、概述胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分；胸壁结核脓肿以起源于胸壁深处的淋巴结较多，经穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各有一个脓腔，中间有孔道相通，形
13、成哑铃状脓肿。有的脓肿穿通肋间肌之后，因重力坠积作用，逐渐向外、向下沉降至胸壁侧面或上腹壁。外科学（第9版）二、病理特征胸壁结核全身症状多不明显。若原发结核病灶尚有活动，则可有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。多数病人除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。若脓肿穿破皮肤，常排出水样混浊脓液，无臭，伴有干酪样物质，经久不愈，形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象。若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状。外科学（第9版）三、临床表现与诊断胸壁结核体征胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性。穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断。穿刺部位应选在脓肿
14、的上方，避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。胸部X线检查有时可发现肺、胸膜或肋骨结核病变，但X线检查阴性并不能排除胸壁结核的诊断。若有慢性瘘管或溃疡，可作活检明确诊断。鉴别诊断应与化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相鉴别。外科学（第9版）三、临床表现与诊断1.首先应采用全身抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。对胸壁结核性脓肿，在上述全身治疗基础上，可试行穿刺，排脓后注入抗结核药物。外科学（第9版）四、治疗2.手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受累的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，反复冲洗后用肌瓣充填残腔。有时胸壁结核病变可能
15、通向胸膜或肺，因此术前应作好开胸准备。术毕加压包扎，防止积液。必要时安放引流，24小时拔除引流后再加压包扎。3.寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理。外科学（第9版）四、治疗胸壁、胸膜肿瘤第四节重点难点熟悉了解掌握胸膜肿瘤分类，临床表现及治疗方法胸壁胸膜肿瘤诊断方法胸膜肿瘤致病原因胸壁肿瘤（tumor of the chest wall）一般是指胸廓深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤。可分为原发性和转移性两类。原发性肿瘤又可分为良性和恶性两种。原发于骨组织者，20%发生于胸骨，80%发生于肋骨。发生于前胸壁及侧胸壁者多于后胸壁。常见的骨骼良性肿瘤有骨纤维瘤、骨瘤、软骨
16、瘤、骨软骨瘤等。外科学（第9版）胸壁肿瘤（一）概述恶性肿瘤则多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤约占30%40%。起源于深部软组织者，有神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及各类肉瘤等。转移性胸壁肿瘤系自他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿块多不明显。外科学（第9版）胸壁肿瘤（一）概述主要根据病史、症状和肿块的性质。生长比较迅速、边缘不清、表面有扩张血管、疼痛等，往往是恶性肿瘤的表现。肿块坚硬如骨、边缘清楚、增大缓慢者，多属良性骨或软骨肿瘤。胸部CT扫描有助于诊断及鉴别诊断。必要时可作肿瘤的针刺活检或切取活检明确诊断。活检与手术可同期进行。外科学（第
17、9版）胸壁肿瘤（二）诊断1.明确诊断的良性原发性胸壁肿瘤如无症状且肿瘤较小可以暂不处理，定期观察。2.无法确定性质的原发性胸壁肿瘤均应行手术切除以明确诊断。外科学（第9版）胸壁肿瘤（三）治疗3.转移性胸壁肿瘤若原发病变已经切除，亦可采用手术疗法。对恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除，包括受累的肌肉、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。切除后胸壁缺损面积大者宜同期胸廓重建术。放疗和化疗对某些不能手术的恶性肿瘤有一定缓解作用，一般多作为综合治疗的一部分。外科学（第9版）胸壁肿瘤（三）治疗胸膜肿瘤包括两大类，即原发性胸膜肿瘤和继发性胸膜肿瘤，后者即其他原发肿瘤胸膜转移灶。几乎任何部位的原发癌瘤均可形成胸
18、膜转移，其中乳腺癌和肺癌是最常见的原发肿瘤。胸膜转移瘤可以无症状或因不同程度的胸腔积液出现胸闷、气短，甚至呼吸困难症状。外科学（第9版）胸膜肿瘤（一）概述l 胸膜间皮瘤是一罕见的来源于中胚层的肿瘤，绝大多数为恶性，其病因与长期吸入石棉粉尘有密切关系。临床常将其分为局限型及弥漫型两类。l国外报告其发生率为 0.02%0.4%之间，国内报告为0.04%。来自胸膜下结缔组织成分的肿瘤更为少见，它们包括平滑肌、血管、淋巴管、神经和脂肪组织的肿瘤，而且每一种均可有其相应的良性和恶性肿瘤。外科学（第9版）胸膜肿瘤 原发性胸膜肿瘤是起源于间皮细胞的原发性胸膜肿瘤，其恶性程度高，病变广泛，部分病人进展极快，预
19、后差。弥漫型恶性胸膜间皮瘤可发生于任何年龄，但大多数在4070岁。男性多于女性。此病起病症状不明显。外科学（第9版）胸膜肿瘤(一)弥漫型恶性胸膜间皮瘤1.概述常见症状有呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳等。常伴有大量血性胸腔积液。肿瘤侵犯肺或支气管，可继发少量咯血。偶尔可见同侧Horner综合征或上腔静脉综合征。晚期一般可有不适、厌食、消瘦、全身衰竭等。外科学（第9版）胸膜肿瘤(一)弥漫型恶性胸膜间皮瘤2.临床表现胸部CT扫描能显示病变的范围、程度和胸内脏器受累的情况。胸水细胞学检查、经皮胸膜穿刺活检、胸腔镜直视下胸膜活检及开胸胸膜活检等方法可以确诊。其中胸腔镜活检是诊断恶性胸膜间皮瘤最好的手段。
20、弥漫性性膜间皮瘤的治疗较困难，全胸膜肺切除术因创伤大、并发症多、死亡率高、效果不确切，现已很少应用。近年来一些药物治疗取得了一定的效果。外科学（第9版）胸膜肿瘤(一)弥漫型恶性胸膜间皮瘤3.诊断与治疗 外科学（第9版）胸膜肿瘤(一)弥漫型恶性胸膜间皮瘤3.诊断与治疗右侧弥漫型恶性胸膜间皮瘤胸部CT恶性胸膜间皮瘤胸腔镜活检 外科学（第9版）胸膜肿瘤(二)局限型胸膜间皮瘤生长缓慢，比弥漫型恶性间皮瘤多见。绝大多数呈良性表现。临床特点约50%无症状。咳嗽、胸痛和发热为最常见表现，偶尔伴有胸腔积液。胸部CT扫描常显示胸膜局限性隆起。局限型纤维间皮瘤常采用手术切除术，预后相对较好。局限型胸膜间皮瘤胸部X
21、线1.胸壁胸膜疾病整体发病率较低。2.先天性胸壁畸形应及早诊断，根据严重程度选择适宜的治疗方法。3.脓胸的病因很多，所致脓胸的特点也不同。对于急性脓胸应及时诊断和治疗。4.胸壁结核相对少见，但临床发现胸壁肿物应加以鉴别。5.胸膜或胸壁肿瘤大多需要外科治疗。谢 谢 观 看 案例分析57急性脓胸58案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史59（1）病史摘要女性，64岁。病人入院前2周前出现发热，体温最高达39.5，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，遂到医院急诊，血常规示白细胞14.85109/L，中性粒细胞78.0%；胸片示左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左侧少量胸腔
22、积液。于是收入呼吸科给予静脉输液抗炎治疗1周。但病人症状无缓解，仍高热，憋气症状加重。复查胸片示左肺下叶炎症有所吸收，但左胸腔积液明显增多。（2）主诉2周前出现发热，1周出现左侧胸腔积液。01体格检查60（1）全身体检T38.6，P84次/分，R22次/分，BP144/91mmhg。急性病容，神志清楚，查体合作。心界不大，未闻异常杂音。腹部检查未见异常。02（2）专科体检气管居中，左侧语颤稍强，左胸叩诊实音，左肺呼吸音减低，可闻少量湿啰音。辅助检查61（1）实验室检查血常规示白细胞14.85109/L，中性粒细胞78.0%。03（2）多普勒超声检查左侧胸腔可见液性暗区，距体表最近距离3cm，液
23、体。（3）胸片检查胸片示左肺上叶大片阴影，左胸腔大量积液。辅助检查正位胸片正位胸片左侧急性脓胸左侧急性脓胸X线表现（左侧胸腔大片浓密阴影，纵隔偏向右侧）线表现（左侧胸腔大片浓密阴影，纵隔偏向右侧）0362思考题63（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）下一步可以选择什么辅助检查方法协助诊断？每种方法的特点是什么?（3）胸部穿刺确定病人为急性脓胸，下一步治疗选择什么方法？04解题思路641.该病人最可能的诊断是什么？病人老年女性，诊断肺炎经抗炎治疗，症状无改善，出现明确胸腔积液，应高度怀疑肺炎后急性脓胸的可能性。脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。其致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自
24、胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。05解题思路65052.下一步可以选择什么辅助检查方法协助诊断？每种方法的特点是什么?临床可以先择胸部CT扫描、胸腔B超和胸腔穿刺术进一步确定诊断。（1）X线检查患侧显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。（2）胸部CT 扫描常能发现并存的肺炎，不但能评估胸膜腔情况，还能发现是否存在分房分隔，是否存在肺实质的改变和支气管病灶。（3）胸部超声快速，安全，能明确范围和准确定位，协助胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗。（4）胸腔穿刺可以抽出脓液送
25、检，是确定诊断的方法。首先观察脓液外观性状，质地稀稠，有无臭味。其次是作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。（5）支气管镜检查可用于怀疑支气管胸膜瘘的诊断，对脓胸诊断无意义。解题思路66053.胸部穿刺确定病人为急性脓胸，下一步治疗选择什么方法？病人急性脓胸诊断明确，胸部CT显示脓液量较大，胸腔穿刺液较为浓稠，不宜采用单纯穿刺治疗，应放置胸腔闭式引流管进行引流，同时应根据脓液细菌培养和药敏结果选择抗生素和全身支持治疗。急性脓胸的治疗原则是：控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；彻底排净脓液，促使肺尽快复张。排净脓液的方法有胸腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流两种。局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，宜及早施行胸膜腔闭式引流术。闭式引流术的方法有经肋间插管和经肋床插管两种方法。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。近年来，胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意的效果。这种方法的优点是可以直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分隔。急性脓胸的治疗效果是通过肺复张和症状的消退程度以及引流量来评估的。
