1、 慢病健康管理慢病健康管理甘肃省第二人民医院甘肃省第二人民医院 朱岩朱岩1内容提要内容提要基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程2一、基本概念一、基本概念3 慢性非传染性疾病（慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD,以下简称以下简称慢性病慢性病）是指起病隐匿、）是指起病隐匿、病因复杂、常难以治愈、预后较差及经济负担病因复杂、常难以治愈、预后较差及经济负担较大的较大的一组疾病一组疾病，不是特指某种疾病。，不是特指某种疾病。慢性病慢性病是一种长期存在的疾病状态，表现为渐是一种长期存在的疾病状态，表现为渐进性的器官损害及功能减退
2、。慢性病的发病率进性的器官损害及功能减退。慢性病的发病率常随着年龄的增长而逐年增加，老年人通常是常随着年龄的增长而逐年增加，老年人通常是慢性病的高发人群。慢性病的高发人群。一、基本概念一、基本概念4p 发病隐匿，潜伏期长；发病隐匿，潜伏期长；p 具有多种因素共同致病（具有多种因素共同致病（多因一果多因一果）；）；p 一种危险因素引起多种疾病（一种危险因素引起多种疾病（一因多果一因多果）；）；p 相互关联、相互关联、一体多病一体多病等特点。等特点。-高发病率、高死亡率、高致残率高发病率、高死亡率、高致残率-知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率低、治疗率低、控制率低一、基本概念一、基本概念5l已成为
3、威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题l社会经济负担日益加重社会经济负担日益加重l可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗（慢性病的社会危害）一、基本概念一、基本概念6 慢性病疾病负担归因的危险因素，证明前慢性病疾病负担归因的危险因素，证明前 10 10 位中全位中全部是与膳食、生活方式相关的。部是与膳食、生活方式相关的。以我国（低死亡率的发展中国家）为例：以我国（低死亡率的发展中国家）为例：1-1-酒精酒精 6-6-超重超重 2-2-血压血压 7-7-胆固醇胆固醇 3-3-吸烟吸烟 8-8-低水果蔬菜摄入低水果蔬菜摄入 4-4-低体重低体重
4、 9-9-铁缺乏铁缺乏 5-5-室内固体燃料烟雾室内固体燃料烟雾 10-10-不安全饮水及卫生状况不安全饮水及卫生状况中国慢病现患情况中国慢病现患情况 高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；估计糖尿病患者估计糖尿病患者23002300多万；多万；心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万；万；脑卒中患者脑卒中患者700700万万,年新发年新发200200万；万；我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万，死亡万，死亡150150万。万。7 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 8 2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我
5、国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，估计全国有糖尿病患者，估计全国有糖尿病患者2346万人，万人，空腹血糖受损者约空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到预计到2025年，我国糖尿病患者将会达年，我国糖尿病患者将会达6000余万。余万。高血压的危害高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达达3-43-4倍
6、。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%40%50%50%归因于高血压。归因于高血压。10脑出血脑出血 8080肾功能衰竭肾功能衰竭脑血栓脑血栓冠心病冠心病防治高血压宣传知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）高血压的严重并发症高血压的严重并发症 （危害）（危害）糖尿病的危害糖尿病合并高血压危害严重糖尿病合并高血压危害严重 糖尿病糖尿病合并高血压高血压将会加速心血管病、中风、肾脏病变及视网膜心血管病、中风、肾脏病变及视网膜病变病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率 危害特
7、点危害特点:一是患病率高一是患病率高,二是并发症发生二是并发症发生率高率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价价。据。据20012001年我国年我国3030个省市大医院住院的糖尿个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：病患者调查发现：73%73%糖尿病患者患有一种以糖尿病患者患有一种以上的并发症上的并发症，其中，其中 60%60%患者合并高血压及心脑患者合并高血压及心脑血管病变，血管病变，1/3 1/3 合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，1/3 1/3 合并眼合并眼病。周围神经病变是糖尿病最常见的神经病变病。周围神经病变是糖尿病最常见的神经病变高血压病人高血压病
8、人 60%60%合并高脂血症合并高脂血症 40%40%合并糖尿病合并糖尿病因此必须对高血压因此必须对高血压,高脂血症高脂血症,糖尿病实行糖尿病实行综合管理。综合管理。高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）美国美国中国中国197619801988199119912002知晓率51732730治疗率31551224控制率1029 3 6我国高血压防治现状：我国高血压防治现状：三高三低三高三低三高三高三低三低百分比（）百分比（）患病率高（超过患病率高（超过1.61.6亿）亿）致残率高致残率高致死率高致死率高治疗率低治疗率低知晓率低知晓率低控制率低控制率低05101520253
9、035知晓率治疗率控制率30.224.7 6.1%96%96%的医生的医生了解血压达标值了解血压达标值1 1实际世界范围实际世界范围内仅有内仅有30%50%30%50%的高血压患者血压达标的高血压患者血压达标1 10%20%40%60%80%100%据医生估计有据医生估计有70%70%的患者的患者血压已经达标血压已经达标1 1我国高血压患者我国高血压患者血压达标率血压达标率仅为仅为6.16.1%2 2医生往往乐观估计了整体血压达标率医生往往乐观估计了整体血压达标率我国高血压及其危险因素流行状况 高血压发生的主要危险因素是高盐饮食、超重/肥胖、过量饮酒和长期过度精神紧张。我国现有超重2亿人，肥胖
10、6千万人，人均每日食盐摄入量为12克。我国居民的高血压知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。糖尿病防控现状l 基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补的作用。势互补的作用。l 糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失病患者平均期望寿命损失14.414.4年。年。（四）高血压、糖尿病防控重在三级预防（四）高血压、糖尿病防控重在三级预防一、基本概念一、基本概念21 一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素
11、；一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；三级预防：防止发生病残，促进康复。三级预防：防止发生病残，促进康复。基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程22高高血血压压糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（五）考核指标（五）考核指标（六）附件（六）附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检筛查流程筛查流程患者随访流程患者
12、随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表二、健康管理服务内容24目的：目的：二、健康管理服务内容 基本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标 控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目标 尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。25内容：内容：筛查筛查 随访评估随访评估 分类干预分类干预 体检体检二、健康管理服务内容26目的目的：二、健康管理服务内容27内容：内容：筛查筛查 随访评估随访评估 分类干预分类干预 体检体检二、健康管理服务内容基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程28（一）高血
13、压管理服务流程 确定筛查对象；确定筛查对象；测量血压；测量血压；高血压诊断；高血压诊断；登记、评估是否存在危机状况登记、评估是否存在危机状况 纳入管理。纳入管理。（一）高血压管理服务流程 重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压正常高值血压：收缩压13
14、0139mmHg或舒张压或舒张压8589mmHg；超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰围男性和腰围男性90cm，女性女性85cm；血脂异常：血脂异常：TC5.185.18或或TG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/L；空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。31（一）高血压管理服务流程高血压筛查流程图 每年要为高血压患者提供至少每年要为高血压患者提供至少4 4次面对面的随访。次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药
15、物治疗同时进发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行行。随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上，可根据随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上，可根据当地条件和患者危险度变化做适当调整。当地条件和患者危险度变化做适当调整。（一）高血压管理服务流程 心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者，可根据病情增加相应指标检心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者，可根据病情增加相应指标检测次数。测次数。患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾。患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾。使用使用ACEI或或ARB应检查血钾、肌酐等。应检查血钾、肌酐等。必要时检测肝功能等。必要时检测肝功能等。（一）高血压管理服务流程 门
16、诊随访管理：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在诊的患者，社区医生可通过在社区设点社区设点或或上门服务上门服务开展患者管理开展患者管理,并并按要求填写高血压患者管理随访卡。按要求填写高血压患者管理随访卡。（一）高血压管理服务流程收集已确诊的高血压患者；收集
17、已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；评估是否存在危急情况；进行分类干预；进行分类干预；定期随访管理。定期随访管理。（一）高血压管理服务流程 频次：每年至少4次面对面随访。随访内容：1、测量血压并评估是否存在危急症状、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（一）高血压管理服务流程2.
18、2.了解患者服药情况及症状了解患者服药情况及症状，若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的服药、症状。3.3.询问疾病情况和生活方式询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；4.4.测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMIBMI）。）。5.开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，
19、告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（一）高血压管理服务流程登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量每半年至少测量1次血压次血压（一）高血压管理服务流程高血压患者随访流程图 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号-随访日期随访日期年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日随访方式随访方式1 1门诊门诊 2 2家庭家庭 3 3电话电话 1 1门诊门诊 2 2家庭家
20、庭 3 3电话电话 1 1门诊门诊 2 2家庭家庭 3 3电话电话 1 1门诊门诊 2 2家庭家庭 3 3电话电话 症症状状1 1无症状无症状2 2头痛头晕头痛头晕 3 3恶心呕吐恶心呕吐4 4眼花耳鸣眼花耳鸣 5 5呼吸困难呼吸困难6 6心悸胸闷心悸胸闷 7 7鼻衄出血不止鼻衄出血不止8 8四肢发麻四肢发麻 9 9下肢水肿下肢水肿/其他：其他：其他：其他：其他：其他：其他：其他：体体征征血压（血压（mmHgmmHg）体重（体重（kg)kg)体质指数体质指数 心率心率 其其 他他生生活活方方式式指指导导日吸烟量（支）日吸烟量（支）日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运 动动 次次/周周 分钟分钟/次
21、次 次次/周周 分钟分钟/次次 次次/周周 分钟分钟/次次 次次/周周 分钟分钟/次次 次次/周周 分钟分钟/次次 次次/周周 分钟分钟/次次 次次/周周 分钟分钟/次次 次次/周周 分钟分钟/次次摄盐情况（咸淡）摄盐情况（咸淡）轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重 轻轻/中中/重重心理调整心理调整1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差遵医行为遵医行为1 1良好良好 2 2一般一
22、般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日
23、 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名（一）高血压管理服务流程 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少至少3次不同日血压测量，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高根据病因明确与否，高血压可分为原发
24、性高血压和继发性高血压。血压和继发性高血压。44（一）高血压管理服务流程 4.高血压诊断标准高血压诊断标准 类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或90901 1级高血压级高血压(轻度轻度)140140159159或或909099992 2级高血压级高血压(中度中度)160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压(重度重度)180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,
25、则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。45（一）高血压管理服务流程 4.高血压诊断高血压诊断-血压分级血压分级 分层依据：分层依据：根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。血压分级：血压分级：1 1、2 2、3 3级；级；危险因素：危险因素：年龄年龄5555岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、C C反应蛋白；反应蛋白；靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐
26、轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病；网膜病变，糖尿病；根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危四层四层46（一）高血压管理服务流程 4.高血压患者诊断高血压患者诊断-危险水平分层危险水平分层 低危层：低危层：高血压高血压1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层：中危层：高血压高血压2 2级或级或1 12 2级同时有级同时有1 12 2个危险因素者。
27、个危险因素者。高危层：高危层：高血压高血压1 12 2级同时有级同时有3 3种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3 3级而无其他危级而无其他危 险因素者。险因素者。很高危层：很高危层：高血压高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压害，或高血压1 13 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。47（一）高血压管理服务流程 4.高血压患者诊断高血压患者诊断-危险水平分层危险水平分层 表表2 2 高血压危险分层高血压危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压（
28、血压（mmHgmmHg）1 1级级SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级级SBP160SBP160179179或或DBP100DBP1001091093 3级级SBP180SBP180或或 DBP110DBP110无其他危险因素无其他危险因素112 2个危险因素个危险因素 3 3个危险因素或个危险因素或 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 并存临床情况并存临床情况低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危48高血压分级举例例：某患者，男性，55岁，吸烟。2个月前发现血压增高为146
29、/92mmHg，1个月前测量血压为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg。诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（一）高血压管理服务流
30、程（一）高血压管理服务流程 通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。病发病和死亡的危险。1.膳食指导：膳食指导：重点有三方面，重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（总热量总热量10），鼓
31、励患者），鼓励患者增加新鲜蔬菜、水果的摄入量，补充钾、镁离子。增加蔬菜、增加新鲜蔬菜、水果的摄入量，补充钾、镁离子。增加蔬菜、水果的饮食有明显的降压作用，新鲜蔬菜、水果中富含钾、镁离子，能促进水果的饮食有明显的降压作用，新鲜蔬菜、水果中富含钾、镁离子，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占脂肪
32、占20%30%、蛋白质占、蛋白质占11%15%）。糖尿病患者）。糖尿病患者限制饮酒以防止酒限制饮酒以防止酒精引起的低血糖，可用无热量非营养性甜味剂。精引起的低血糖，可用无热量非营养性甜味剂。（一）高血压管理服务流程 2.身体活动指导：身体活动指导：l适度的体力活动和体育运动既有利于高血压的控制，也有利与体重的控制。对轻度高适度的体力活动和体育运动既有利于高血压的控制，也有利与体重的控制。对轻度高血压患者，体育锻炼是一种有效的降压措施血压患者，体育锻炼是一种有效的降压措施;对于已使用药物治疗的高血压患者，体育对于已使用药物治疗的高血压患者，体育锻炼能起到协同降压作用，能减少使用降压药的种类及剂量
33、。锻炼能起到协同降压作用，能减少使用降压药的种类及剂量。l要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。外。l运动治疗以适量、经常化、个体化为原则，一般选择低到中等强度的运动，不宜进行运动治疗以适量、经常化、个体化为原则，一般选择低到中等强度的运动，不宜进行高强度运动。高强度运动。没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周没有严重心血管病患
34、者可选择中等强度的活动，每周3 35 5次，每次持续次，每次持续时间时间3030分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率一般应达到分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率一般应达到150150年年龄（次龄（次/分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过170170年龄（次年龄（次/分钟）。需在医分钟）。需在医生指导下进行。生指导下进行。（一）高血压管理服务流程 2.身体活动指导：身体活动指导：l控制适当体重。肥胖症在一定程度上是可以引发高血压的，由于太胖脂肪过多，对血控制适当体重。肥胖症在一定程度上是可以引发高血压的，由于太胖脂肪过
35、多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高血压。到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高血压。（一）高血压管理服务流程 3.戒烟指导：戒烟指导：长期大量地吸烟，也就是每日抽长期大量地吸烟，也就是每日抽3040支香烟，可引起小动脉支香烟，可引起小动脉的持续性收缩，天长日久，小动脉壁的平滑肌变性，血管内膜渐渐增厚，形的持续性收缩，天长日久，小动脉壁的平滑肌变性，血管内膜渐渐增厚，形成小动脉硬化，更促进了高血压的进一
36、步恶化。此外，吸烟对血脂代谢也有成小动脉硬化，更促进了高血压的进一步恶化。此外，吸烟对血脂代谢也有影响，能使血胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，动脉粥样硬影响，能使血胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，动脉粥样硬化的进程加快，容易发生急进型恶性高血压、蛛网膜下腔出血和冠心病、心化的进程加快，容易发生急进型恶性高血压、蛛网膜下腔出血和冠心病、心肌梗塞等。肌梗塞等。4.限酒指导：限酒指导：应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。取行动。当酒精摄入量超过当酒精摄入量超过40毫升时，饮酒和血压间成正相关。长毫升时，饮酒和血压
37、间成正相关。长期大量饮酒还是脑卒中的大量危险因素，避免长期大量饮酒是预防高期大量饮酒还是脑卒中的大量危险因素，避免长期大量饮酒是预防高血压的有效措施。特别是有心脑血管病患者一定要戒酒。血压的有效措施。特别是有心脑血管病患者一定要戒酒。（一）高血压管理服务流程 5.心理指导：心理指导：l 保持良好的心理状态。长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及保持良好的心理状态。长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，容易引起高血压。生活的无规律，容易引起高血压。（一）高血压管理服务流程治疗目标治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病最大限度地降低心脑血管病发病
38、和死亡的危险。发病和死亡的危险。目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；以下；65岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg以下，以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张
39、压降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于低于60mmHg时应予以关注。时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，12级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在4 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。性差或老年人达标时间可适当延长。57（一）高血压管理服务流程治疗原则治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取联合用药，争取3个月内血压达标。个月内血压达标。为
40、了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续次，药效持续24小时），若小时），若使用中效或短效药物，每天需用药使用中效或短效药物，每天需用药23次。次。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。达到目标血压，常需要降
41、压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。58（一）高血压管理服务流程 降压药的联合应用，推荐以下前降压药的联合应用，推荐以下前4 4种组合方案，必要时或慎用后种组合方案，必要时或慎用后2 2种种组合方案。组合方案。钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB；ACEI或或ARB和小剂量利尿剂；和小剂量利尿剂；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量受体阻滞剂；受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；小剂量利尿剂和小剂量小剂量利尿剂和小剂量受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂和受体阻
42、滞剂和受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂）。受体阻滞剂）。59（一）高血压管理服务流程 联合用药的两种方式联合用药的两种方式一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与剂量。调整品种与剂量。二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。性。60（一）高血压管理服务流程 治疗方案治疗方案血压水平血压水平160/100mmHg，或低危、部分中危患者，或低危、部分中危患者
43、初始用小剂量单药治疗；初始用小剂量单药治疗；血压水平血压水平160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/41/2。61（一）高血压管理服务流程 降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予
44、以长期维持治疗，长期血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。达标，不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。尽量使用长效药物，以提高血压控制率。62（一）高血压管理服务流程 降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；用
45、原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率心率50次次/分钟者，停用分钟者，停用受体阻滞剂；不能耐受的干咳，停用受体阻滞剂；不能耐受的干咳，停用ACEI。如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不可随意中化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不可随意中断治疗，因长期血压不稳定，可造成靶器官损害。断治疗，因长期血压不稳定，可造成靶器官损害。对于对于12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适级高血压
46、患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。度调整药物治疗方案。63（一）高血压管理服务流程高血压的相关治疗高血压的相关治疗 在取得上级医院的治疗方案，对高血压伴高胆固醇血症在取得上级医院的治疗方案，对高血压伴高胆固醇血症（他汀类调脂治疗）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治疗）、（他汀类调脂治疗）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治疗）、脑血管病（阿斯匹林抗血小板治疗）、糖尿病（合理使用脑血管病（阿斯匹林抗血小板治疗）、糖尿病（合理使用降糖药物）患者进行相关治疗。降糖药物）患者进行相关治疗。64（一）高血压管理服务流程 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者
47、出现哪些异常时应立即就诊。生活方式教育 药物治疗教育 疾病危害教育（一）高血压管理服务流程高血压患者自我管理 提倡高血压患者自我管理。提倡高血压患者自我管理。可以社区居委会为单位组织或患者自发可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组。组织管理小组。在专业人员的指导下，学习健康知识和在专业人员的指导下，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。理效果。考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率。推荐：常住人口数*72.22%*18.8%
48、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。2012年管理目标：辖区内年满35周岁以上原发性高血压患者管理率达30%，规范管理率50%以上，血压控制率达50%。（二）糖尿病管理服务流程 确定筛查对象；确定筛查对象；测血糖；测血糖；糖尿病诊断；糖尿病诊断；登记、纳入管理。登记、纳入管理。（二）糖尿病管理服务流程（二）糖尿病管理服务流程具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压正常高值血压：收缩压130139mmHg或舒
49、张压或舒张压8589mmHg；超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰围男性和腰围男性90cm，女性女性85cm；血脂异常：血脂异常：TC5.185.18或或TG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/L；空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。71（二）糖尿病管理服务流程 1.糖尿病筛查糖尿病筛查-高危人群筛查标准高危人群筛查标准门诊随访管理：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者型糖尿病
50、患者随访服务记录表。随访服务记录表。社区随访管理：社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定定 期去医院就诊的患者，社区医生可通过在期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点社区设点或或 上门服务上门服务开展患者管理，并按要求填写开展患者管理，并按要求填写2型糖尿病患型糖尿病患者随访服务记录表。者随访服务记录表。72（二）糖尿病管理服务流程 2.糖尿病随访管理糖尿病随访管理-随访管理形式随访管理形式 测量空腹血糖和血压；测量空腹血糖和血压；询问患者疾病情况与生活方式：询问患者疾病情况与生活方式：上次随访到此次随访期上次随访到此次随
