1、慢阻肺病人的护理查房慢阻肺病人的护理查房李智荣李智荣 主要内容主要内容 疾病简介疾病简介 病史汇报病史汇报 床旁查体床旁查体 交流交流 临床护理临床护理定定 义义病因病因发病机制发病机制常见并发症常见并发症临床表现临床表现疾病疾病 简介简介一、一、疾病简介疾病简介 定义：定义：“慢阻肺慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是一种具有气流受限特征气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。病因病因1、吸烟、吸烟2、职业性粉尘和化学物质、职
2、业性粉尘和化学物质3、空气污染、空气污染4、感染、感染5、蛋白酶、蛋白酶抗蛋白酶失衡（导致组织结构破坏产生肺气肿）抗蛋白酶失衡（导致组织结构破坏产生肺气肿）6、其他（如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功、其他（如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变等）能失调、营养、气温突变等）慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调纤毛功能失调、气道结构改变气道结构改变、气道炎症气道炎症、系统失调系统失调、气流受阻气流受阻等诸多病理生理改变。等诸多病理生理改变。发病机制发病机制 COPD COPD的发病机制尚未完全明了。的发病机制尚未完全
3、明了。烟草烟雾等慢性刺烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出现异常炎症反应。激物作用于肺部，使肺部出现异常炎症反应。COPDCOPD可累可累及气道、肺实质和肺血管，表现为出现以及气道、肺实质和肺血管，表现为出现以中性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，进而促使进而促使T T淋巴细胞（尤其是淋巴细胞（尤其是CDCD+8 8）和中性粒细胞及嗜）和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白三烯酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白
4、三烯B B4 4（LTBLTB4 4）、白）、白介素介素8 8（IL-8IL-8）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）等多种介）等多种介质，引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、质，引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经抗蛋白酶失衡以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步加重张力增高等进一步加重COPDCOPD肺部炎症和气流受限。遗传肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起一定作用。易患性在发病中起一定作用。临床表现临床表现 慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困难呼吸困难 喘息和喘息和胸闷胸闷 视诊
5、视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊桶状胸，呼吸浅快桶状胸，呼吸浅快触觉语颤，减弱或消失触觉语颤，减弱或消失过清音，心浊音界缩小过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界肺下界和肝浊音界心音遥远，呼吸音普心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长遍减弱，呼气延长体体 征征 临床表现临床表现 常见并发症常见并发症 自发性气胸自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭肺性脑病肺性脑病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病COPD的治疗原则保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物 缓解支气管痉挛 辅助通气氧疗：氧疗指征给氧途径氧疗方法增强通气：给予呼吸兴奋剂 机械通气纠正酸碱失衡及电解质紊乱治疗原发病或控制诱因：控制感染 病因治疗根据病情根
6、据病情的严重程的严重程度而采取度而采取相应措施相应措施COPDCOPD病程分期：病程分期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPDCOPD的严重程度的严重程度分级？分级？根据根据FEVFEV1 1/FVC/FVC、FEVFEV1 1%预计值和预计值和临床表现，可对临床表现，可对COPDCOPD的严重程度作的严重程度作出临床严重度分级出临床严重度分级。分级分级 0 0级：高危级：高危级
7、：轻度级：轻度级：中度级：中度级：重度级：重度级：极重度级：极重度分级标准分级标准有罹患有罹患COPDCOPD的危险因素的危险因素 肺功能正常范围肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳有慢性咳嗽、咳痰症状痰症状FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值伴或不伴有慢性症伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）状（咳嗽，咳痰）50%FEV150%FEV1常伴有慢性症状常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）30%FEV130%FEV1多伴有慢性症状多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重FEV1FEV1或或FEV1FEV
8、1 伴伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭呼吸功能的锻炼通过缩唇形成的微通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气弱阻力来延长呼气时间，增加气道压时间，增加气道压力，缓解气道塌陷力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部气，同时收缩腹部。吸呼比为。吸呼比为1 1：2 2或或1 1：3 3缩缩唇唇呼呼吸吸呼吸功能的锻炼腹腹式式呼呼吸吸方法：用鼻方法：用鼻缓慢吸气，缓慢吸气，腹肌松弛，腹肌松弛，腹部凸出。腹部凸出。呼气时用口呼气时用口呼出，腹肌呼出，腹肌收缩，膈肌收缩，膈肌松弛松弛 n基本资料：二、
9、二、病史汇报病史汇报 n姓名：程清云 男 61岁 住院号：726251 n入院时间：2012年4月5日10时51分n入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病，型呼衰 n入院查体：T：36.4x P:76次/分,R:21次/分,BP：130/86mmHg n病情动态：二、二、病史汇报病史汇报4.5 13:20因因“反复咳痰、气喘反复咳痰、气喘4 4余年，再发加重余年，再发加重1515天天”而入院，查体神而入院，查体神清，呼吸促，呈点头样呼吸，入院后予以完善相关检查，遵医清，呼吸促，呈点头样呼吸，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑A
10、ECOPDAECOPD、肺心病、呼、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。血气分析示血气分析示PaCOPaCO2 286mmHg,PaO86mmHg,PaO2 2101mmHg101mmHg遵医嘱予无创呼吸辅助呼遵医嘱予无创呼吸辅助呼吸，模式吸，模式S/T,S/T,参数：吸气压参数：吸气压14cmH14cmH2 2O,O,呼气压呼气压4cmH4cmH2 2O,O,氧流量氧流量5L/min5L/min。4 4月月6 6号号2020点点3030分患者主诉胸闷不适，通知医生，予以分患者主诉胸闷不适，通知医生，予以对症治疗。对症治疗。
11、4 4月月6 6号号2121点点3030分主诉症状缓解。分主诉症状缓解。4.5 12:40病情动态 4.10 4.7血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 292mmHg,PaO92mmHg,PaO2 2111mmHg,Na111mmHg,Na+122mmol/L,Ca122mmol/L,Ca2+2+0.83m0.83mmol/Lmol/L血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 283mmHg,PaO294mmHg,Na83mmHg,PaO294mmHg,Na+122mmol/L,122mmol/L,CaCa2+2+0.8mmol/L0.8mmol/L血气分析、
12、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 284mmHg,PaO253mmHg,Na84mmHg,PaO253mmHg,Na+128mmol/L,K128mmol/L,K+3.1mmol/3.1mmol/L,ClL,Cl-88mmol/L,SO28788mmol/L,SO287n治疗要点：二、二、病史汇报病史汇报 二、二、病史汇报病史汇报1、临床资料、临床资料患者XX，男，82岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，再发加重3天”入院。患者40余年前，无明显诱因，开始出现咳嗽、咳痰症状，多于冬春季及天气变化时发作，痰多为白色泡沫样痰，偶为黄脓痰，间断伴气喘。后患者确诊为“慢性阻塞性肺疾病”。
13、患者2008年6月因“慢性阻塞性肺疾病急性发作并2型呼吸衰竭”行气管切开术及呼吸机辅助呼吸。本次因天气变化后，开始出现咳嗽、咳痰症状加重，伴气喘及轻度胸闷，痰为白色泡沫样痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收入科。既往有“乙肝小三阳”病史，对“青霉素”过敏。入院查体：体温36.3，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/65mmHg。初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。入院后给予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量360ml，呼吸频率20次/分。并给予强心、抗凝、扩管、护胃等药物治疗。根据患者病情及治疗方案，现提出以下护理问题及措施：三、三
14、、临床护理临床护理（诊断（诊断、措施措施、评价）评价）开始日期护理目标护理措施效果评价10月3日1.保持呼吸道通畅，保证气体交换2.分泌物能够有所稀释或减少3.促进肺的复张1.休息与卧位绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。2.排气治疗病人的护理3.病情观察 观察患者呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应，治疗后患侧呼吸音的变化，有无心率加快、血压下降等循环衰竭的征象4.氧疗护理遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留5.心理支持病人由于疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑、
15、恐惧的情绪，导致耗氧量增加、呼吸浅快，从而加重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸困难的时候尽量陪伴和解释，不能只顾着执行护理而忽视病人的心理状态1.呼吸道通畅，气体交换正常2.呼吸道分泌物减少3.肺的被压缩组织复张明显4.5 13：00 P1 气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关I1：提供安静舒适、干净的病房环境。I2：遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。I3：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。I4：必要时遵医嘱雾化吸入。4.7 10:00 O:患者缺氧状况改善（SPO292-95%)，口唇紫绀较前好转 P：气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引
16、起通气和换气功能有关 I：保持病室内环境安静、舒适，温度2022，湿度5060%。卧床休 息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸 等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每 次510分钟。按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍 他乐克减慢心率治疗后好转。健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及 吸入药物的使用，清洁知识等。O：患者能够积极配合治疗。疾病知识指导疾病知识指导康复训练康复训练饮食指导饮食指导心理指导心理指导长期家庭氧疗长期家庭氧疗复查指导复查指导健康指导健康指导 四、四、床旁查体床旁查体 五、五、讨论分析讨论分析n每年11月的第三个星期三被定为：“慢阻肺日”，今年的主题是“关爱肺部健康，重视肺功能检查”
