1、中国扩张型心肌病诊断和治疗指南2018 云南省第一人民医院心内科云南省第一人民医院心内科 云南省心律失常诊治研究中心云南省心律失常诊治研究中心 国家卫计委心律失常介入培训基地国家卫计委心律失常介入培训基地张张 进进近年来，社会公众对于高血压、冠心病等心血管病的防治工作已开始重视，但对于心肌病及其可造成的健康危害却知之甚少，应该像重视高血压一样重视扩心病防治2018年4月21日，我国首部中国扩张型心肌病诊断和治疗指南在第九届国际心血管病靶向治疗论坛暨第八届中部心脏病学会议上正式发布协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点，进行指南制定廖玉
2、华教授华中科技大学同济医学院心血管病研究所所长、协和医院心内科主任中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.我国首部扩心病指南中国扩张型心肌病诊断和治疗指南发布中国扩张型心肌病诊疗指南的总体原则协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议中DCM部分的基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点进行本指南的制定指南提出的推荐意见是在系统评估基础上由协作组专家讨论形成，当意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识本指南的推荐类别和级别定义借鉴欧美心衰指南中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421
3、-434.DCM,扩张型心肌病指南要点中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.1、扩张型心肌病的定义与病因分类2、扩张型心肌病的生物标记物3、扩张型心肌病的影像学检查4、扩张型心肌病的诊断标准5、扩张型心肌病的治疗原则6、扩张型心肌病的药物与非药物治疗7、扩张型心肌病特殊类型的诊治要点8、扩张型心肌病的心脏康复治疗扩张型心肌病的定义和病因分类中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.1定义DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等
4、临床表现：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死2病因分类原发性家族性DCM：约60%FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体遗传获得性DCM：指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的50%，基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型继发性继发性DCM：指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分DCM,扩张型心肌病;FDCM,家族性扩张型心肌病要点1基因基因定位定位蛋白蛋白频率,%TTNSarcomereTitin253
5、0LMNANucleusLamin A/C1015MYH7Sarcomere-Myosin heavy chain510MYH6Sarcomere-Myosin heavy chain510TNNT2SarcomereCardiac troponin T510ACTC1SarcomereCardiac actin510BAG3Co-chaperonesAthanogene 315DSPDesmosomeDesmoplakin15MYBPC3SarcomereMyosin-binding protein C15RBM20Regulator of mRNA splicingRNA-binding
6、protein 2015SCN5AIon channelSodium channel15TPM1Sarcomere-Tropomyosin15扩张型心肌病主要相关基因频率扩张型心肌病的生物标记物-遗传标志物未列入频率1%的基因中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.二代测序技术(NGS)是近年出现的一项革命性测序技术，价效比适中，且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。一些平台已经建立商业化心脏NGS检测设备，作为公共平台用于检测FDCM的基因。DCM仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病，FDCM的主要遗传标记物见下表DCM,扩张型
7、心肌病;FDCM,家族性扩张型心肌病要点2抗心肌自身抗体(AHA)是机体产生针对自身心肌蛋白分子的抗体总称，主要有抗ANT抗体、抗1AR抗体、抗M2R抗体、抗MHC抗体和抗L-CaC抗体五种AHA阳性是反映DCM患者体内有自身免疫损伤的标记物，这些抗体具有致病作用，AHA阳性常见于病毒性心肌炎及其演变的DCM患者扩张型心肌病的生物标记物-免疫标志物中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.ANT,线粒体腺嘌呤核苷异位酶;1AR,肾上腺素能1受体;M2R,胆碱能M2受体;MHC,肌球蛋白重链;L-CaC,L型钙通道;DCM,扩张型心肌病扩张型心肌病的影像
8、学检查中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.超声心动图是诊断和评估DCM的重要检查方法(I类推荐)(4)其他：附壁血栓多发生在左室心尖部(1)心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高压(2)左室壁运动减弱：绝大多数左室壁运动弥漫性减弱、室壁相对变薄，可合并右室壁运动减弱(3)左室收缩功能下降：左室射血分数45%，左室短轴缩短率25%；合并有右室收缩功能下降时，三尖瓣环位移距离 1.7cm、右室面积变化分数5.0cm(女性)和LVEDd 5.5cm(男性)(或大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍
9、SD+5%)LVEF45%(Simpsons法)，LVFS40 g/d，男性80 g/d，饮酒5年以上)，既往无其他心脏病病史，早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解 围生期心肌病：符合DCM临床诊断标准，多发生于妊娠期最后1个月或产后5个月内，AHA在46-60%的PPCM患者中检测为阳性，推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA(I类推荐)心动过速性DCM：符合DCM临床诊断标准，具有发作时间每天总时间的12%-15%的持续性心动过速，心室率多160次/minDCM,扩张型心肌病;VMC,病毒性心肌炎;RNA,核糖核酸;WHO,世界卫生组织;AHA,阳性 抗组蛋白抗体;PPCM,围生期心肌病扩张
10、型心肌病的病因诊断特发性及继发性DCM中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.特发性DCM：符合 DCM 临床诊断标准，病因不明 AHA在41%85%特发性DCM患者中检测为阳性，推荐检测AHA(I类推荐)继发性DCM：中国人常见以下类型：自身免疫性心肌病：符合DCM临床诊断标准，具有系统性红斑狼疮、胶原血管病、白塞氏病等证据1 代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：符合DCM 临床诊断标准，具有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、微量元素缺乏致心肌病等证据2 其他器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病、淋巴瘤浸润性心肌病等，符合DCM
11、 临床诊断标准3AHA,阳性 抗组蛋白抗体;DCM,扩张型心肌病DCM早期筛查：对于家族性DCM患者家族成员筛查和急性病毒性心肌炎心衰患者进行追踪随访(IIa类推荐)出现不明原因的心脏结构/功能变化：具有以下之一者 左心扩大但是LVEF正常 45%LVEF 50%心电传导异常 检测出与心肌病变有关的基因变异 抗心肌抗体检测为阳性 磁共振对比及延迟强化检查显示心肌纤维化DCM早期诊断线索与筛查中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.DCM,扩张型心肌病;LVEF,左心室射血分数DCM的治疗原则中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34
12、(5)：421-434.DCM的防治宗旨阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率DCM,扩张型心肌病要点5DCM分为3期中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.早期中期晚期NYHA心功能I级NYHA心功能II-III级NYHA心功能IV级DCM,扩张型心肌病;NYHA,纽约心脏病协会要点6HFrEF症状&进展利钠肽系统(NPS)NPRsNPs4.Kemp&Conte.Cardiovascular Pathology 2012;3653715.Schrier&Abraham.N Engl J Med
13、1999;341:577856.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南.临床心血管病杂志，2018,34(5)：421-434纤维化心肌细胞肥大增生抑制心室重构扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮SNSRAAS收缩血管血压交感神经系统活性醛固酮Ang IIAT1R-阻断剂心肌细胞肥大增生纤维化心率心肌收缩力肾上腺素去甲肾上腺素1,1,2受体收缩血管RAAS 活性血管加压素RAAS 抑制剂(ACEI,ARB,MRA)中性肽酶抑制剂-ARNI心衰异常激活SNS-RAAS-NPS三大系统1.McMurray et al.Eur Heart J 2012;33:17878472.Figure
14、 references:Levin et al.N Engl J Med 1998;339:3218 3.Nathisuwan&Talbert.Pharmacotherapy 2002;22:2742ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;Ang:血管紧张素;ARB:血管紧张素受体阻断剂;AT1R:血管紧张素-1型受体;MRA:醛固酮拮抗剂;NP:利钠肽;NPRs:利钠肽受体;RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统;SNS:交感神经系统;HFrEF,射血分数降低的心力衰竭药物治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.针对DCM病因治疗(如免疫性DCM的免疫学
15、治疗)针对心室重构进行早期药物干预，包括受体阻滞剂和ACEI/ARB可减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后DCM,扩张型心肌病;ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体拮抗剂DCM早期阶段心衰的药物治疗药物治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.针对心衰病理生理机制的三大系统(交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统)的异常激活，采用三大类神经激素拮抗剂受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA治疗被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率 存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利
16、尿剂(I类推荐，C级证据)所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB(I类推荐，A级证据)，或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片(I类推荐，B级证据)，它们均能降低心衰患者的发病率和病死率 对无禁忌证、病情稳定且LVEF70次/分的患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg 每天2次(II a类推荐，B级证据)中药芪苈强心(IIa类推荐，B级证据)DCM,扩张型心肌病;ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体拮抗剂;ARNI,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂;MRA,醛固酮受体拮抗剂;LVEF,左心室射血分数DCM中期阶段心衰的药物治疗RASS,肾素-血管紧张素-醛固酮系统;MRA,醛固酮
17、受体拮抗剂;ACEI,血管紧张素转化酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体阻滞剂新利钠肽系统RASS系统交感神经系统新金三角(作用靶点)2018中国首部心肌病指南旧MRAACEI(或ARB)受体阻滞剂旧金三角(药物)心衰指南中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.心衰治疗新旧金三角药物起始剂量目标剂量ACEI卡托普利片6.25 mg,3次/d50 mg,3次/d依那普利片2.5 mg,2次/d10 mg,2次/d培哚普利片2.0 mg,1次/d4-8 mg,1次/d雷米普利片2.5 mg,1次/d10 mg,1次/d贝那普利片2.5 mg,1次/d10-2
18、0 mg,1次/d咪达普利片2.5 mg,1次/d5-10 mg,1次/d福辛普利片5.0 mg,1次/d20 mg,1次/d赖诺普利片5.0 mg,1次/d10 mg,1次/dARB坎地沙坦酯片4 mg,1次/d16 mg,1次/d缬沙坦胶囊40 mg,1次/d160 mg,1次/d氯沙坦钾片25 mg,1次/d100 mg,1次/dARNI沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg,2次/d100-200 mg,2次/d受体阻滞剂美托洛尔缓释片23.75 mg,1次/d190 mg,1次/d比索洛尔片1.25 mg,1次/d10 mg,1次/d卡维地洛片6.25 mg,2次/d25 mg,2次/d酒石酸
19、美托洛尔片12.5 mg,2次/d100 mg,2次/dMRA螺内酯片10-20 mg,1次/d中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.药物治疗慢性心力衰竭(HFrEF)3类神经激素拮抗剂的常用药物DCM,扩张型心肌病DCM中期阶段心衰的药物治疗DCM心衰住院患者诺欣妥起始剂量(25mg bid)，逐渐增加到治疗目标剂量(100mg-200mg bid)诺欣妥 的独特作用机制可能为心血管疾病患者，如高血压和心衰，带来获益一项研制计划：联合NEPI与AT1R阻滞剂为一种复合物AT1 受体信号级联NPR-ANPR-BGTPGTP血管舒张 心肌纤维化/肥厚
20、 排钠/利尿血管收缩 心肌纤维化/肥厚 水钠潴留NPR-C失活肽受体再循环内化沙库巴曲(前体药物)ANP BNPCNPANPBNPCNPcGMPLCZ696NEP 抑制剂(活性代谢物 LBQ657)缬沙坦脑啡肽酶推测：缬沙坦携带沙库巴曲定向到AT1受体分布细胞发挥各自的药理作用诺欣妥可增强NP系统的有益作用，同时抑制RAAS激活引发的有害作用1.Levin et al.N Engl J Med 1998;339;3218;2.Gardner et al.Hypertension 2007;49:41926;3.Molkentin.J Clin Invest 2003;111:127577;4.
21、Nishikimi et al.Cardiovasc Res 2006;69:31828;5.Guo et al.Cell Res 2001;11:16580;6.Von Lueder et al.Circ Heart Fail 2013;6:594605;7.Yin et al.Int J Biochem Cell 2003;35:7803;8.Mehta&Griendling.Am J Physiol Cell Physiol 2007;292:C8297;9.Langenickel&Dole.Drug Discovery Today:Ther Strateg 2012;9:e1319药物
22、治疗20%34%相对风险降低值心血管死亡或心衰住院风险1全因死亡风险116%心脏猝死风险230天内心衰再住院风险320%38%与依那普利相比，诺欣妥降低研究结果PARADIGM-HF研究是心衰领域规模最大的临床研究，共纳入47 个国家 985 个中心的 8,442 例患者(NYHA IIIV级，LVEF40%HFrEF患者)旨在探究诺欣妥是否较ACEI有更多获益研究介绍1：心衰住院风险121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究：诺欣妥给HFrEF患者带来获益1.McMurray JJ,et al.N Engl J Med.2014 Sep 11;371(11):993-10042.D
23、esai et al.Eur Heart J 2015;epub ahead of print:DOI:10.1093/eurheartj/ehv1863.Desai et al.J Am Coll Cardiol.2016;68(3):241-8 药物治疗不良事件诺欣妥组(n=4187)n(%)依那普利组(n=4212)n(%)P值 症状性低血压588(14.0)388(9.2)6.0 mmol/L)181(4.3)236(5.6)0.007咳嗽474(11.3)601(14.3)0.001相比依那普利，诺欣妥治疗组中症状性低血压发生率更高，但因低血压停药的比例并未增加(0.9%vs.0.7
24、%，P=0.38)与依那普利相比，诺欣妥具有良好的安全性McMurray et al.N Engl J Med 2014;371:9931004药物治疗KCCQ，堪萨斯城心肌病患者生活质量量表；KCCQ-CS，KCCQ-临床总评分；KCCQ-OS，KCCQ-总评分0.832.90.750.360.532.252.371.350.641.130-4.310.70.560.610.711.580.560.290.14-5-4-3-2-10123123456789108个月时KCCQ 评分变化Sacubitril/valsartanEnalapril1=身体受限2=症状稳定3=症状频率4=症状负担9
25、=KCCQ-CS5=总症状评分6=生活质量7=自我效能8=社会限制10=KCCQ-OSP=0.05p=0.005P=0.001p=0.02P=0.003P0.001P=0.05P0.001P=0.008P1年、状态良好的DCM患者推荐ICD治疗(I类推荐，B级证据)二级预防：对于曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定、且预期生存期1年的状态良好患者推荐ICD治疗，降低DCM猝死及全因死亡风险(I类证据，A级推荐)DCM,扩张型心肌病;ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂;ICD,置入式心脏转复除颤器;LVEF,左心室射血分数DCM患者的心房、心室扩大，心腔内常见有附壁血栓形成由于多数DCM心衰患者存
26、在肝淤血，口服华法林时须调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在1.82.5之间，或使用新型抗凝药如达比加群酯、利伐沙班对于合并心房颤动的患者，CHA2DS2-VASc评分中男性2分、女性3分者，应考虑接受口服抗凝治疗(I类证据，A级推荐)单纯DCM患者如无其他适应症，不建议常规应用华法林和阿司匹林栓塞的防治中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.DCM,扩张型心肌病DCM的免疫学治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.免疫性DCM是获得性DCM最常见的类型，国内外研究证实，DCM的发病机制与自身免疫反
27、应(尤其是抗心肌自身抗体)有关阻止抗体致病作用的治疗：适应于DCM早期、抗1AR抗体和/或抗L-CaC抗体阳性、合并有室性心律失常患者，治疗目的是尽早保护心肌、预防猝死免疫吸附治疗：清除DCM患者自身抗体有效改善心功能，IA/IgG治疗可用于AHA阳性的DCM患者(IIa类推荐，B级证据)免疫调节治疗：芪苈强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调节和改善患者心功能的作用，中药党参、黄芪和葛根等具有降低DCM血浆炎性因子和改善心功能的作用，推荐用于DCM早期的免疫调节治疗(IIa类推荐，B级证据)药物治疗DCM,扩张型心肌病;1AR,肾上腺素能1受体;L-CaC,L型钙通道;IA/IgG,免疫
28、吸附和免疫球蛋白补充;AHA,阳性 抗组蛋白抗体心肌代谢药物治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.FDCM由于存在与代谢相关酶的缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药曲美他嗪抑制游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖有氧氧化，利用有限的氧产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。用法：曲美他嗪20mg，tid(IIb类推荐，C级证据)辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。Q-SYMBIO 研究显示，辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改善运动耐量、心功能和死亡率，用法：辅酶Q10片60 mg/d(IIa类推
29、荐，B级证据)药物治疗FDCM,家族性扩张型心肌病;ATP,三磷酸腺苷床边超滤技术可以充分减轻DCM失代偿性心衰患者的容量负荷，缓解心衰的发生发展，特别是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者，疗效更为显著，可减少心衰患者的住院时间、降低患者再住院率(IIa类推荐，B级证据)主要适应证：利尿剂抵抗；近期液体负荷明显增加，体液潴留明显，心衰症状进行性加重禁忌证：低血压；合并全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现；血肌酐3 mg/dl(265 mol/L)；需要透析或血液滤过治疗；有肝素抗凝禁忌证。对于DCM合并有难治性心衰和肾功能不全者，可使用床边肾脏替代疗法(透析)超滤治疗中华医学会心
30、血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.DCM,扩张型心肌病非药物治疗DCM患者出现难治性心衰(对常规内科或介入等方法治疗无效)时，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法心脏移植的适应证：心肺运动测试峰耗氧量；对于不能耐受受体阻滞剂的患者，峰耗氧量14ml kg-1 min-1则应考虑行心脏移植(I类推荐，B级证据)；对于正在使用受体阻滞剂的患者，峰耗氧量耗氧量70岁的患者进行慎重选择后，可以考虑心脏移植(IIb类推荐，C级证据)术前BMI35 Kg/m2的患者心脏移植术后预后更差，因此此类肥胖患者建议在术前将BMI降至35 Kg/m2(IIa类推荐，C级证据)
31、DCM,扩张型心肌病;体质指数,BMI心脏移植中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.非药物治疗扩张型心肌病特殊类型的诊治要点中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.1.家族性扩张型心肌病2.肥厚型心肌病扩张期3.免疫性扩张型心肌病4.酒精性心肌病5.围生期心肌病6.药物性中毒性心肌病7.心动过速心肌病8.地方性心肌病(克山病)9.继发性扩张型心肌病要点7扩张型心肌病的心脏康复治疗中华医学会心血管病学分会等.临床心血管病杂志.2018,34(5)：421-434.注意休息：DCM心衰失代偿期床上肢体运动，以
32、防血栓形成(I类推荐,C级证据)限钠和限水：钠盐3 g/d，液体入量1.01.5L/d，(I类推荐,C级证据)控制心衰加重外在因素：控制体重(BMI 3035kg/m2)，避免肥胖或恶病质；控制合并症如病毒感染、高血压、糖尿病、贫血等(I类推荐,B级证据)适当运动：心衰稳定后，进行适当的有氧运动(I类推荐,B级证据)改善睡眠：作息时间规律，保证充足睡眠(IIa类推荐,C级证据)加强心理辅导：正视DCM和心衰、配合治疗，减轻精神压力(I类推荐,C级证据)DCM,扩张型心肌病要点81.推进扩张型心肌病病因诊断的创新与临床实践明确分类：原发性(家族性、获得性、特发性)、继发性推荐遗传标记物检测、免疫标记物抗心肌抗体检测2.倡导扩张型心肌病的早期病因治疗免疫学治疗：药物阻止抗体、免疫吸附抗体、免疫调节治疗3.推荐三类神经激素拮抗剂治疗DCM心衰 中国证据是中国扩张型心肌病指南创新的基础具有中国特色的扩张型心肌病诊疗指南创新与转化DCM,扩张型心肌病;NYHA纽约心脏病协会;ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体拮抗剂;ARNI,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂;MRA,醛固酮受体拮抗剂;HFrEF,射血分数降低的心力衰竭廖玉华.临床心血管病杂志,2018,34(5)：435-436.谢谢！
