1、病历质控基本要点病历质控基本要点 内容介绍内容介绍病历质控标准及依据病历质控标准及依据病历质控基本要点病历质控基本要点实例分析实例分析电子病历质控简介电子病历质控简介病历质控流程管理病历质控流程管理病历质控标准及依据病历质控标准及依据第一节第一节1 1、病历的属性、病历的属性u病历是医务人员在医疗活动中形病历是医务人员在医疗活动中形成的记录，病历具有成的记录，病历具有医学证据医学证据和和法律证据法律证据双重属性双重属性 医学证据医学证据医疗、教学、科研、管理、付费医疗、教学、科研、管理、付费法律证据法律证据鉴定、纠纷责任鉴定、纠纷责任2 2、病历质控的标准、病历质控的标准u病历质量控制是医疗质
2、量管理的重要组病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。成部分，也是核心部分。u病历质量质控是在政策、法律、法规和病历质量质控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，完整性，并保证性、及时性和客观性，完整性，并保证医疗行为的可追溯性。医疗行为的可追溯性。u由于医学的复杂性、专业性，由于医学的复杂性、专业性，病历质控病历质控无统一标准，无统一标准，病历质控依照法律法规及病历质控依照法律法规及疾病诊疗及各项操作规则疾病诊疗及各项操作规则进行质控进行质控。3 3、医疗相关的法律法规、医疗相关的法律法规u中华人民共和国
3、执业医师法中华人民共和国执业医师法u医疗事故处理条例医疗事故处理条例u关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定u病历书写基本规范病历书写基本规范u医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定4 4、医学知识、医学知识u基础医学基础医学u临床医学临床医学u诊断及鉴别诊断学诊断及鉴别诊断学u新进展新进展u各种规章制度：如手术分级管理、各种规章制度：如手术分级管理、抗生素分级管理、各项操作规定抗生素分级管理、各项操作规定病历质控流程管理病历质控流程管理第二节第二节一、医院质控体系及架构一、医院质控体系及架构科室主任质控医师、质控员医疗质量委员会病案委员会医务科质控科医保科院感科药剂科等一级一
4、级质控质控二级二级质控质控三级三级质控质控四级四级质控质控病案管理人员、医疗质控小组成员二、落实各级质控人员职责二、落实各级质控人员职责1 1、科室质控小组职责：运行病历质控、科室质控小组职责：运行病历质控检查要点：书写格式、完成时限检查要点：书写格式、完成时限 病历完整性、真实性及客观性病历完整性、真实性及客观性 知情同意书及委托授权书知情同意书及委托授权书 三级查房制、危急值及处理三级查房制、危急值及处理 治疗用药的合理性治疗用药的合理性重点：疑难、危重、死亡病例、重大手重点：疑难、危重、死亡病例、重大手术病例、可疑纠纷病历术病例、可疑纠纷病历2 2、医务科（环节质控）：、医务科（环节质控
5、）：各种核心制度的落实各种核心制度的落实 运行病历书写的时效性、规范性运行病历书写的时效性、规范性 内涵质量及核心制度和内涵质量及核心制度和病历书写基病历书写基本规范本规范落实情况的检查。落实情况的检查。3 3、质控科定期组织病案质量检查，对、质控科定期组织病案质量检查，对运行病历运行病历(包括门诊病历包括门诊病历)、出院病历、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足中存在的问题和不足4 4、院感科：负责医院内感染检查、院感科：负责医院内感染检查5 5、预防保健科：负责传染性疾病的监、预防保健科：负责传染性疾病的监控和上报检查控和上报检查6 6
6、、护理部：负责所有护理文书的时效、护理部：负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查性、规范性和内涵质量的检查7 7、药剂科：负责临床用药检查，重点、药剂科：负责临床用药检查，重点1 1类切口抗生素使用，抗生素使用类切口抗生素使用，抗生素使用DDDDDD8 8、物价医保科：医保及贵重药品使用、物价医保科：医保及贵重药品使用9 9、设备科：耗材使用情况、设备科：耗材使用情况1010、病案管理人员、院级质控专家、病案管理人员、院级质控专家（1 1）终末病历的专项检查）终末病历的专项检查（2 2）病案首页填写质量、主要医疗信）病案首页填写质量、主要医疗信息有无漏填、错填等情况息有无漏填、错填等
7、情况（3 3）主要诊断的选择及诊断名称和手）主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合术名称符合ICD-10ICD-10、ICD-9-CM3ICD-9-CM3要求，要求，各项诊断符合的判断是否正确，各项诊断符合的判断是否正确，（4 4）出院病历书写规范性、完整性、）出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检对单项否决（乙级及丙级）的项目检查查1111、病案委员会、医疗质量委员会、病案委员会、医疗质量委员会（1 1）检查方法及评分的制度）检查方法及评分的制度（2 2）检查报告的公式）检查报告的公式（3 3）奖惩制度的制
8、定）奖惩制度的制定（4 4）病案书写及质控的学习及培训）病案书写及质控的学习及培训 每季度或每年对运行病历和归档病每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查，并进行评价历随机检查，并进行评价三、病历检查方法三、病历检查方法1 1、运行病历检查：、运行病历检查：每月抽查各科运行病历每月抽查各科运行病历5%10%5%10%进行跟踪进行跟踪检查检查2 2、终末病历检查、终末病历检查（1 1）全部死亡病历）全部死亡病历（2 2）全部住院病历首页）全部住院病历首页（3 3）抽查）抽查10-2010-20出院病历内容质控出院病历内容质控3 3、检查结果汇总评价、检查结果汇总评价4 4、重点和难点、重点和难点
9、（1 1）医疗核心制度落实情况）医疗核心制度落实情况 如三级查房、会诊、疑难、死亡如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度病例讨论、术前讨论等制度（2 2）医疗人员在诊疗过程中医疗活）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况。动规范情况。如手术分级管理、抗生素使用如手术分级管理、抗生素使用（3 3）各种知情同意书签署等履行医）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务记录疗告知义务记录5 5、建立及时的反馈途径、建立及时的反馈途径（1 1）建立科学合理的反馈表）建立科学合理的反馈表 内容包括：检查数内容包括：检查数 科室排名科室排名 平均分平均分 每份病历缺陷内容每份病历缺陷内容 奖惩金额数
10、等奖惩金额数等（2 2）每月有整改报告及措施）每月有整改报告及措施四、明确评价奖惩措施四、明确评价奖惩措施u病历分级标准病历分级标准u病历奖惩标准病历奖惩标准u病历评比结果公示病历评比结果公示1 1、运行病历质量检查表、运行病历质量检查表2、终末病历评分表、终末病历评分表3 3、病历评分等级划分、病历评分等级划分（1 1）病历等级划分如下：）病历等级划分如下：9090分为甲级病历；分为甲级病历；75759090分为乙级病历；分为乙级病历；7575分为丙级病历；分为丙级病历；。（2 2）单项否决：总分为）单项否决：总分为100100分。分。u存在存在“乙级乙级”项目缺陷的一项或二项目缺陷的一项或
11、二项的，总分调整为项的，总分调整为9090分；分；u在此基础上每项在此基础上每项“乙级乙级”项目扣项目扣5 5分分u存在存在“丙级丙级”项目缺陷或者项目缺陷或者“乙级乙级”项目缺陷三项以上（含三项）的项目缺陷三项以上（含三项）的，总分分值调整为，总分分值调整为7575分；分；u在此基础上每项在此基础上每项“乙级乙级”扣扣5 5分，每分，每项项“丙级丙级”扣扣1515分分六、病历质控流程管理小结六、病历质控流程管理小结u健全质控相关制度、流程及人员配置健全质控相关制度、流程及人员配置u明晰各级人员管理功能并责任到人明晰各级人员管理功能并责任到人u蒋有安全隐患的环节作为监控的要点蒋有安全隐患的环节
12、作为监控的要点u各级监管组织应坚持常态化质量控制各级监管组织应坚持常态化质量控制u相关配套实施要落实并严格奖惩机制相关配套实施要落实并严格奖惩机制u定期举办专题讲座强化质量意识定期举办专题讲座强化质量意识u运行病历质控与终末病历质控相结合运行病历质控与终末病历质控相结合u环节质控与目标管理相结合环节质控与目标管理相结合u抽查与整体质控相结合抽查与整体质控相结合u个别辅导和集体培训相结合个别辅导和集体培训相结合病历质控要点病历质控要点第三节第三节一、基本要点一、基本要点（项目质控）（项目质控）u 病历书写规范执行情况病历书写规范执行情况 真实真实 客观客观 准确准确 完整完整 及时及时 规范规范
13、u医疗核心制度落实情况：如三级查房医疗核心制度落实情况：如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度论等制度u各种知情同意书签署等履行医疗告知各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录义务的文字记录二、内容质控二、内容质控u核心制度的落实：三级查房制度核心制度的落实：三级查房制度u主要诊断及主要手术正确与否主要诊断及主要手术正确与否u诊断及诊断依据，有无遗漏支持诊诊断及诊断依据，有无遗漏支持诊断的客观检查报告断的客观检查报告u诊疗过程的合理性：治疗性措施、诊疗过程的合理性：治疗性措施、预防性措施、实验性措施预防性措施、实验性措施u诊疗过程是否规范：
14、如抗生素使用诊疗过程是否规范：如抗生素使用u危急值处理危急值处理1.1.医师资格及责任医师资格及责任u执业资格：医师资格证、执业医师证执业资格：医师资格证、执业医师证u范围执业：不得出具与执业范围、类别范围执业：不得出具与执业范围、类别不相符的医学证明文件。辅助检查报告单不相符的医学证明文件。辅助检查报告单护士签发护士签发u签名：非本人签名、代签名、冒签名签名：非本人签名、代签名、冒签名u各级医师职责：三级查房、越级手术各级医师职责：三级查房、越级手术见执业医师法见执业医师法例例1.1.医生资质医生资质 医生执业资格设置：医生执业资格设置：在在“广东省医疗机构病案统计管理系统广东省医疗机构病案
15、统计管理系统”/字典设置字典设置/医医生设置，医生执业资格及范围符合的医生进行录入保生设置，医生执业资格及范围符合的医生进行录入保存，录入医生信息时无资格的医生无法录入。存，录入医生信息时无资格的医生无法录入。2.2.患者权益患者权益u病情告知书或谈话记录：如病危通病情告知书或谈话记录：如病危通 知书等知书等u患者委托书：患者委托书：u知情同意书、知情同意书、u手术及操作同意书、贵重药品、耗材手术及操作同意书、贵重药品、耗材同意书等同意书等中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法第三章第五十六条第三章第五十六条u医务人员在诊疗活动中应当向患者医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗
16、措施。需要实施手术说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意书。明，并取得其书面同意书。3.3.完整性完整性u 病历文件种类齐全，疾病过程、医病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备录要齐备（1 1）病历首页信息是否填写完整：如）病历首页信息是否填写完整：如新生儿无出生体重、
17、签名等新生儿无出生体重、签名等（2 2）病历项目是否完整：缺出院小结）病历项目是否完整：缺出院小结（3 3）病历记录是否完整：如出院当）病历记录是否完整：如出院当天或前一天，无上级医师查房；天或前一天，无上级医师查房；有创操作有医嘱无记录；缺手术有创操作有医嘱无记录；缺手术记录等记录等 （4 4）各种知情同意是否完整）各种知情同意是否完整（5 5）有植入手术时，有无植入物条）有植入手术时，有无植入物条码码例例2.2.缺医生签名缺医生签名1 14 4、真实性、真实性u询问到的情况要如实记载，检查所询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。获得的信息要真实。u虽然不能保证检查方法、观察到的虽
18、然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以的前提下获得相应结果，才能予以记录，杜绝记录，杜绝“无中生有无中生有”真实性直接导致能否作为法律依据真实性直接导致能否作为法律依据u病历是否真实：有无前后矛盾的病历是否真实：有无前后矛盾的记录记录u有无不正规修改或随意篡改病历有无不正规修改或随意篡改病历u粘贴病历有无信息错误粘贴病历有无信息错误u有无伪造签名有无伪造签名5.5.客观性客观性u病史是否客观：如因高血压病入院，病史是否客观：如因高血压病入院，但收入内分泌科，病历写成糖尿病但收入内分泌科，病历写成糖尿病u病程记录是否
19、客观：补病程记录或病程记录是否客观：补病程记录或提前书写病程记录提前书写病程记录u诊断及鉴别诊断是否客观：为了规诊断及鉴别诊断是否客观：为了规避并发症检查，对病发作不做诊断。避并发症检查，对病发作不做诊断。6.6.准确性准确性u病历书写的准确性：医学用语是否病历书写的准确性：医学用语是否准确：二狭准确：二狭+漏；书写过简，不能漏；书写过简，不能准确反映病情准确反映病情u主要诊断选择是否准确主要诊断选择是否准确u疾病及手术编码是否准确疾病及手术编码是否准确u其他信息的准确性：如入院时情况、其他信息的准确性：如入院时情况、手术级别等手术级别等例例3.3.时间不准确时间不准确7 7、及时性、及时性u
20、“及时及时”无法用无法用“一个一个”具体具体的时间来要求，依据的时间来要求，依据病历书写基病历书写基本规范本规范中对具体文书书写的时限中对具体文书书写的时限要求来文采相应的文书即可。特定要求来文采相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。均有时限要求。n记录是否及时：各种文书记录时间、记录是否及时：各种文书记录时间、及上级医师修改时间及上级医师修改时间n医疗行为是否及时：上级医师查房、医疗行为是否及时：上级医师查房、会诊、病
21、情变化处理、危机值处理会诊、病情变化处理、危机值处理时间时间n只做不写只做不写封存病历、住院期间复印及查阅病历封存病历、住院期间复印及查阅病历8.8.规范性规范性u病历书写格式规范、内容要求是否病历书写格式规范、内容要求是否规范：如首次病程记录拷贝住院病历规范：如首次病程记录拷贝住院病历u手术及操作是否规范：如手术适应手术及操作是否规范：如手术适应症及禁忌症、输血前的传染病检查症及禁忌症、输血前的传染病检查u治疗是否规范：如抗生素使用规范、治疗是否规范：如抗生素使用规范、1 1类切口使用抗生素规范、临床路径类切口使用抗生素规范、临床路径u打印病历格式、字体、字号统一打印病历格式、字体、字号统一
22、例例4.4.书写格式不规范性书写格式不规范性8 8、重视三级医师查房、重视三级医师查房u重视、坚持并规范落实三级医师查重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高医疗水平的提高u要规范查房、各司其职，明确各级要规范查房、各司其职，明确各级作用作用u实践证明：病历质量是实践证明：病历质量是“管管”出来出来的，医疗安全是的，医疗安全是“查查”出来的出来的实例操作实例操作第四节第四节一、病历质控存在的常见问题一、病历质控存在的常见问题u有时效性的记录未在规定的时限内有时效性的记录未在规定的时限内予以完善（如入院记录、首程）予以完善（如入院记
23、录、首程）u各类记录缺签名，或者上级医生未各类记录缺签名，或者上级医生未及时予以审签及时予以审签u三级查房不可靠，上级把关不严、三级查房不可靠，上级把关不严、查房记录无内涵，个别一级看到底查房记录无内涵，个别一级看到底u病历记录中本应一致的内容，相互病历记录中本应一致的内容，相互之间不吻合之间不吻合u各类知情同意不完善，无沟通记录各类知情同意不完善，无沟通记录或记录过简或记录过简二、首页质控二、首页质控u患者基本信息完整准确患者基本信息完整准确u住院信息完整准确住院信息完整准确 入出院时间、死亡、再住院计划入出院时间、死亡、再住院计划入院病情、离院方式等入院病情、离院方式等u诊疗信息正确诊疗信
24、息正确 主要诊断选择及编码主要诊断选择及编码u签名完整签名完整u费用信息准确费用信息准确主要诊断主要诊断u主要诊断：本次就诊的主要疾病主要诊断：本次就诊的主要疾病u主要诊断选择原则主要诊断选择原则 对病人危害最大的疾病对病人危害最大的疾病 花费医疗资源最多的疾病花费医疗资源最多的疾病 主要时间最长的疾病主要时间最长的疾病u外科选择与主要手术相关的疾病外科选择与主要手术相关的疾病u产科选择并发症产科选择并发症例例5.5.非危害最大的疾病非危害最大的疾病1 1、脑出血后遗症（出院科室康复医学科）、脑出血后遗症（出院科室康复医学科）脑出血（入院科室神经外科）脑出血（入院科室神经外科）2 2、肺部感染
25、（呼吸内科）、肺部感染（呼吸内科）子宫破裂（入院科室产科）子宫破裂（入院科室产科）主要诊断及主要手术直接影响主要诊断及主要手术直接影响DRG分分组及权重系数，间接影响医疗服务整体组及权重系数，间接影响医疗服务整体技术难度指标技术难度指标CMI值，影响到其它所以值，影响到其它所以得指标，影响急危重病例救治能力统计，得指标，影响急危重病例救治能力统计，影响医保费用影响医保费用例例6.6.未选择病因诊断未选择病因诊断例例7.7.主要编码错误主要编码错误SSI的定义：深部手术切口感染：无植入物手的定义：深部手术切口感染：无植入物手术后术后30天内，有植入物（术后天内，有植入物（术后1年内，发生的年内，
26、发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。病史：病史：左下肢及左足内固定左下肢及左足内固定术后半年术后半年病例病例1 1u患者女性，患者女性，6464岁岁u病史：病史：2020余天前无明显诱因下出现余天前无明显诱因下出现四肢乏力办吐词不清，行走、站立四肢乏力办吐词不清，行走、站立不稳，头昏，当地医院诊断不稳，头昏，当地医院诊断“脑梗脑梗死死”，B B超：右侧颈总动脉狭窄超：右侧颈总动脉狭窄50%50%，左侧颈动脉狭窄，左侧颈动脉狭窄50-70%50-70%，对，对症治疗后遗留右侧肢体肌力乏力，症治疗后遗留右侧肢体肌力乏力，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏右侧鼻唇
27、沟变浅，伸舌右偏。u既往有高血压病既往有高血压病1010余年，最高余年，最高180-180-200mmHg200mmHg，未规则服药。糖尿病，未规则服药。糖尿病1010余年，余年，6 6年前脑梗死一次。年前脑梗死一次。u入院入院1010天后行左颈动脉内膜剥脱术天后行左颈动脉内膜剥脱术。术中发现斑块累积颈总动脉、颈。术中发现斑块累积颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。内动脉、颈外动脉。u住院住院1818天出院，出院时右侧鼻唇沟天出院，出院时右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，四肢肌张力正稍浅，伸舌稍右偏，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力常，左侧肢体肌力5 5级，右侧肢体级，右侧肢体肌力肌力4 4级级编码：编码：I
28、65.200 颈动脉狭窄与闭塞颈动脉狭窄与闭塞 I63.203 颈动脉狭窄性脑梗死颈动脉狭窄性脑梗死更正更正:I63.204I63.204 颈动脉闭塞脑梗死颈动脉闭塞脑梗死知识点知识点1：u脑血管病（脑血管病（I60-I69I60-I69）分类规则：）分类规则：u根据疾病性质及血管病变导致的临床表根据疾病性质及血管病变导致的临床表现分类现分类 u1 1、破裂、破裂、脑出血脑出血u血管破裂导致脑出血血管破裂导致脑出血 I60-I62I60-I62u血管未破裂血管未破裂 未造成脑出血未造成脑出血 I67I67u先天性脑动脉瘤未破裂先天性脑动脉瘤未破裂 Q28Q28u2 2、闭塞、脑梗死、闭塞、脑梗
29、死u血管闭塞造成脑梗死血管闭塞造成脑梗死 I63I63 u血管闭塞未造成脑梗死血管闭塞未造成脑梗死 I65-I66I65-I66二、入院病历质控要点二、入院病历质控要点u入院记录是否按照病历书写规范书写入院记录是否按照病历书写规范书写 包括主诉、现病史等包括主诉、现病史等u有无遗漏主要体格检查项目，如肺炎有无遗漏主要体格检查项目，如肺炎患者肺部体征等患者肺部体征等u外科疾病专科检查外科疾病专科检查u诊断是否完善，最后诊断与首页诊断诊断是否完善，最后诊断与首页诊断是否一致，有无遗漏诊断是否一致，有无遗漏诊断例例8.8.病史不准确病史不准确错误：再住院患者错误：再住院患者 老年男性，因头晕老年男性
30、，因头晕12H12H入院，出院诊入院，出院诊断断“上消化道出血上消化道出血”。整篇病历记录。整篇病历记录本次发表本次发表12H12H的病史，既往史及病程记的病史，既往史及病程记录均未提及上次住院情况。录均未提及上次住院情况。查阅既往病历：查阅既往病历：2020天前因同样症状住该天前因同样症状住该科，提示病史不准确。科，提示病史不准确。错误原因：错误原因：1、医生未认真询问病史，对再住院未查阅病历？、医生未认真询问病史，对再住院未查阅病历？2、拷贝上次病历未修改？、拷贝上次病历未修改？例例9.9.其他诊断漏填其他诊断漏填 骨科：下肢骨则患者，手术后伤口感染，骨科：下肢骨则患者，手术后伤口感染，缺
31、血坏死，清创术缺血坏死，清创术1010次，截肢，住院次，截肢，住院6666天天 出院诊断出院诊断 漏填漏填 胫腓骨骨折胫腓骨骨折 伤口感染伤口感染 神经血管损伤神经血管损伤 下肢缺血坏死下肢缺血坏死 软组织损伤软组织损伤 伴有严重合并症的疾病，因诊断不全伴有严重合并症的疾病，因诊断不全DRGDRG分分组错误，影响医疗服务整体技术难度指标组错误，影响医疗服务整体技术难度指标例例10.10.未修正诊断未修正诊断 青年患者，摔伤至左肘关节脱位，数天后青年患者，摔伤至左肘关节脱位，数天后左上肢肿胀、疼痛，入院诊断筋膜室综合征并左上肢肿胀、疼痛，入院诊断筋膜室综合征并急诊手术，住院期间出现急性肾功能衰竭
32、、左急诊手术，住院期间出现急性肾功能衰竭、左上肢缺血坏死。上肢缺血坏死。入院诊断：入院诊断：出院诊断：出院诊断：关节脱位关节脱位 关节脱位关节脱位 筋膜室综合征筋膜室综合征 筋膜室综合征筋膜室综合征 遗漏重要诊断：遗漏重要诊断：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（缺）（缺）左上肢缺血坏死左上肢缺血坏死（缺）（缺）三、首次病程三、首次病程首次病程书写要求首次病程书写要求u病例特点简明扼要，培病例特点简明扼要，培养综合归纳能力养综合归纳能力u拟诊讨论是重点，培养拟诊讨论是重点，培养临床思维临床思维u对诊断不明的疾病，需对诊断不明的疾病，需要列出要列出2-32-3个可疑诊断个可疑诊断，对第一个进行诊断分，
33、对第一个进行诊断分析，其他进行鉴别。析，其他进行鉴别。u诊疗计划应具体诊疗计划应具体常见问题常见问题u病例特点拷贝现病史病例特点拷贝现病史u待查入院未列出可疑待查入院未列出可疑诊断，无病因分析诊断，无病因分析u诊断依据不足或拷贝诊断依据不足或拷贝病史、体检、检查病史、体检、检查u无鉴别诊断无鉴别诊断u诊疗计划太简单诊疗计划太简单例例11.11.病例特点拷贝现病史病例特点拷贝现病史首次病程记录书写格式错误例例12.12.怀疑诊断未列出病因怀疑诊断未列出病因待查入院，需要列待查入院，需要列出出2-3个怀疑病因诊断个怀疑病因诊断例例13.13.诊断依据不足诊断依据不足初步诊断：腰椎管狭窄症诊断依初步
34、诊断：腰椎管狭窄症诊断依据确影像学依据据确影像学依据例例14.14.缺鉴别诊断缺鉴别诊断诊断：休克查因，提示病因诊断不明诊断：休克查因，提示病因诊断不明,必须进行鉴别诊断必须进行鉴别诊断四、其他记录质控四、其他记录质控u病程记录是否及时，有无缺项病程记录是否及时，有无缺项u上级查房记录上级查房记录u有无支持主要诊断的客观依据有无支持主要诊断的客观依据 实验室检查、影像学、实验室检查、影像学、腔镜、病理等腔镜、病理等u手术记录等是否完善手术记录等是否完善u病情发生变化时的处理病情发生变化时的处理u危急值处理危急值处理u死亡病例死亡讨论记录死亡病例死亡讨论记录例例15.15.病情变化处理不当病情变
35、化处理不当u老年男性患者，因慢性阻塞性肺病老年男性患者，因慢性阻塞性肺病急性发作入住呼吸科，住院期间因急性发作入住呼吸科，住院期间因剧烈咳嗽后出现急性呼吸衰竭，值剧烈咳嗽后出现急性呼吸衰竭，值班医生给以吸氧、吸痰、化痰、平班医生给以吸氧、吸痰、化痰、平喘、激素等紧急处理，抢救喘、激素等紧急处理，抢救3 3小时小时，患者死亡。，患者死亡。问题：对于慢阻肺患者，剧烈咳嗽导致问题：对于慢阻肺患者，剧烈咳嗽导致肺泡破裂，致气胸。处理时应行胸片检肺泡破裂，致气胸。处理时应行胸片检查明确诊断，行相关处理。提示：临床查明确诊断，行相关处理。提示：临床思维有待提高思维有待提高病例病例2 2青年男性青年男性 年
36、龄年龄2626岁岁主诉：突发昏迷主诉：突发昏迷2 2天天现病史：现病史：2 2天前饮酒后出现头晕头痛，随天前饮酒后出现头晕头痛，随即意识不清，呼之不应，伴恶心呕吐胃即意识不清，呼之不应，伴恶心呕吐胃内容物多次，朋友呼叫内容物多次，朋友呼叫120120急送至百合急送至百合医院，查头颅医院，查头颅CTCT提示提示“双侧脑室内出血双侧脑室内出血”，紧急行双侧脑室外引流术，术中引，紧急行双侧脑室外引流术，术中引出大量血性液，术后患者神志持续深昏出大量血性液，术后患者神志持续深昏迷，为进一步治疗收入我科。起病以来迷，为进一步治疗收入我科。起病以来一直处于昏迷状态，有消化道出血，留一直处于昏迷状态，有消化
37、道出血，留置胃肠减压管及尿管、气管插管。置胃肠减压管及尿管、气管插管。知识点知识点2 2：GCSGCS评分评分u格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)：医学上评估病人昏迷程度的指标医学上评估病人昏迷程度的指标u正常人：正常人：1515分分u轻度昏迷：轻度昏迷：1313分到分到1414分分u中度昏迷：中度昏迷：9 9分到分到1212分分 u重度昏迷：重度昏迷：3 3分到分到8 8分分 睁眼睁眼(1-4)语言语言(1-5)运动运动(1-6)GCS评分=+知识点知识点3 3：脑室铸型血肿：脑室铸型血肿u指出血量大，脑室内被血肿充满，指出血量大，脑室内被血肿充满，是临床危害极大的急症之一
38、，预后是临床危害极大的急症之一，预后凶险，容易迅速恶化。凶险，容易迅速恶化。u脑室铸型血肿导致脑脊液通道循环脑室铸型血肿导致脑脊液通道循环受阻发送脑梗性脑水肿；受阻发送脑梗性脑水肿；u脑室体积迅速增加，颅内压急剧升脑室体积迅速增加，颅内压急剧升高，脑疝形成，导致中枢性呼吸衰高，脑疝形成，导致中枢性呼吸衰竭。竭。u保守治疗死亡率保守治疗死亡率100%100%编码：编码：G93.501 脑疝脑疝 G93.802 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 Z92.401 Z92.401 脑血管手术史脑血管手术史 J98.414 J98.414 肺部感染肺部感染主要诊断：主要诊断：脑室铸型血肿脑室铸型血肿其他诊断
39、：其他诊断：脑疝脑疝 中枢性呼吸循环衰竭中枢性呼吸循环衰竭 脑出血引流状态脑出血引流状态 肺部感染肺部感染编码：编码：I61.50001I61.50001脑室内铸型血肿脑室内铸型血肿 G93.501G93.501 脑疝脑疝 G93.802G93.802 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 Z Z98.200 98.200 具有脑脊液引流装置具有脑脊液引流装置 J98.401J98.401 肺部感染肺部感染五、抗生素使用不规范五、抗生素使用不规范闭合性骨折患者行开放性复位内固定手术，闭合性骨折患者行开放性复位内固定手术，类切口，抗生素从入院一直使用到出院类切口，抗生素从入院一直使用到出院，六、告知书检
40、查内容六、告知书检查内容诊断：病情治疗：预后情况、可能之不良反应替代选择：其他可供选择的治疗方式，及其优劣。不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应对于不治疗的风险加以说明签名：患者本人、法定代理人、配偶、近亲或关系人电子病历质控简介电子病历质控简介第五节第五节1 1、电子病历网络质量控制模式、电子病历网络质量控制模式 按需求分析要求设计的按需求分析要求设计的“网络医疗网络医疗质量控制质量控制”模式，质量控制人员通过网模式，质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以的质控
41、模式，它以“电子病历电子病历”为质控为质控主体，同时也包含了传统的文书主体，同时也包含了传统的文书“终末终末质控质控”的全部内容。的全部内容。电子病历网络质量控制模式电子病历网络质量控制模式 实现质量控制管理人员可以实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。疗质量的目的。电子病历网络质量控制模式电子病历网络质量控制模式事中事中 自动监测自动监测 自动记录自动记录
42、 自动提醒自动提醒 事前事前流程设计流程设计程序控制程序控制便捷便捷 质量质量 安全安全 法规法规电子病历质控电子病历质控 事后事后数据收集数据收集 分类分析分类分析 挖掘处理挖掘处理 2 2、电子病历五大控制功能、电子病历五大控制功能u流程监控流程监控u在线预警在线预警u智能判别智能判别u信息反馈信息反馈u评分评分3、电子病历对质控的影响、电子病历对质控的影响u事后控制向预先控制转变事后控制向预先控制转变u终末质控向环节质控转变终末质控向环节质控转变u由单一型向多元化转变由单一型向多元化转变u从单纯质控向综合质控转变从单纯质控向综合质控转变u从职能管理向职能服务转变从职能管理向职能服务转变4
43、 4、指控人员作用的作用、指控人员作用的作用u 按需设计质控模板按需设计质控模板u 参与电子病历质控流程的反馈与参与电子病历质控流程的反馈与管理管理u 由简单量化质控向内涵质量转变由简单量化质控向内涵质量转变如：重点病种、临床路径、如：重点病种、临床路径、DRGsDRGs u 建立科学合理的评价机制建立科学合理的评价机制5 5、电子病历质控方法、电子病历质控方法u自动提取自动提取u内容置换内容置换u临床数据提取临床数据提取u性别过滤性别过滤u数据录入范围约束数据录入范围约束u必填项目提醒必填项目提醒u 信息提示信息提示u自动监控自动监控u辅助检查提醒辅助检查提醒u科室质控科室质控u手动环节质控
44、手动环节质控u核心制度质控核心制度质控例例17.17.基本信息自动提取基本信息自动提取患者基本信息已入院登记处为准，保证数据一患者基本信息已入院登记处为准，保证数据一致性，避免错误致性，避免错误 例例18.18.检验数据提取检验数据提取临床检验、医嘱、检查等数据通过系统提取写入临床检验、医嘱、检查等数据通过系统提取写入病历，避免错误病历，避免错误例例19.19.姓名自动过滤姓名自动过滤当病历中出现与性别信息相悖的信息时，会进当病历中出现与性别信息相悖的信息时，会进行自动提醒及过滤行自动提醒及过滤例例20.20.重要医学文书提醒重要医学文书提醒 当医生书写某当医生书写某种重要文书时，种重要文书时
45、，可在模板中设置可在模板中设置一些重要工作提一些重要工作提醒，已帮助医生，醒，已帮助医生，避免差错。避免差错。这些提醒功能这些提醒功能可以自行维护可以自行维护例例21.21.时限监控时限监控医生可以通过病历质控医生可以通过病历质控-时限监控模块，查看时限监控模块，查看病历书写情况，及时完成病历病历书写情况，及时完成病历辅助服务辅助服务u对相关的诊疗进行关联，主要起提对相关的诊疗进行关联，主要起提醒作为醒作为u诊断与医嘱关联：诊断与医嘱关联：如心律失常如心律失常心电图心电图u医嘱与处理关联：医嘱与处理关联：备血备血血型检测、乙肝、血型检测、乙肝、HIVHIV、梅毒等、梅毒等u新入院患者新入院患者
46、血、尿、粪常规血、尿、粪常规例例22.22.诊断与医嘱关联诊断与医嘱关联当医生诊断在辅助检查监控中给以诊断时，提醒医生执行相关联的医嘱例例23.23.逻辑错误提醒逻辑错误提醒男性，腹腔男性，腹腔妊娠错误妊娠错误身份证号码身份证号码验证失败验证失败例例24.24.自我评价自我评价例例25.25.科室质控科室质控例例26.26.环节质控环节质控全科自动质控明细表，将问题全部列出例例27.27.质控科界面质控科界面质控科通过质控科界面对全院质控情况进行浏览，及时了解全院的情况。6 6、电子病历质控难点、电子病历质控难点u大量的复制粘贴致病历书写无内涵大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太高
47、。造成内容，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真实不客观、不真实u通常采用拼音输入法录入内容，因通常采用拼音输入法录入内容，因医务人员对录入内容未仔细审阅，医务人员对录入内容未仔细审阅，致病历中出现大量同音异形字致病历中出现大量同音异形字u医务人员有意规避系统审核，在书医务人员有意规避系统审核，在书写时效内创建空白模块写时效内创建空白模块u违背电子病历管理违背电子病历管理“采用数字认证采用数字认证技术识别操作人身份，并设置相应技术识别操作人身份，并设置相应权限权限”的要求，下级医师滥用上级的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统，医师权限登录系统，“随意随意”完善完善病历。病历。总结总结u
48、病历质控是医院质量管理核心部分病历质控是医院质量管理核心部分u病历质控人员应熟悉法律、法规、病病历质控人员应熟悉法律、法规、病历书写规范、诊疗、操作规范历书写规范、诊疗、操作规范u电子病历改变了质控方式，从事后评电子病历改变了质控方式，从事后评价转变为事前设计及事中流程管理价转变为事前设计及事中流程管理u电子病历中质控人员工作不仅是纠错电子病历中质控人员工作不仅是纠错，更重要的是设计，不断优化、改进流，更重要的是设计，不断优化、改进流程，减少差错、增加效益、提高质量。程，减少差错、增加效益、提高质量。u写自己要做的写自己要做的u做自己所写的做自己所写的u记录自己所做的记录自己所做的u评估自己已做的评估自己已做的u纠正自己做错的纠正自己做错的
