1、12一、单纯性甲状腺肿一、单纯性甲状腺肿 是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿散发性甲状腺肿 3.缺碘：缺碘：最常见的原因最常见的原因.甲状腺激素合成或分泌障碍甲状腺激素合成或分泌障碍 摄碘过多摄碘过多 致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质 先天性先天性.甲状腺激素需要量增加甲状腺激素需要量增加【病因和发病机制病因和发病机制】4（二）自身调节（二）
2、自身调节碘缺乏碘缺乏下丘脑下丘脑（TRHTRH ）T3T3、T4 T4 腺垂体腺垂体（TSHTSH）甲状腺甲状腺促促TH的合成的合成促甲状腺细促甲状腺细胞增大胞增大 5【临床表现临床表现】主要表现主要表现:甲状腺肿大（表面平滑、质软，无压痛）甲状腺肿大（表面平滑、质软，无压痛）过大可产生压迫症状：过大可产生压迫症状：压迫气管压迫气管 压迫食管压迫食管 压迫候返神经压迫候返神经 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻幼年缺碘幼年缺碘呆小病呆小病摄碘过多摄碘过多碘甲亢碘甲亢67 实验室及其他检查实验室及其他检查 1 甲状腺激素及甲状腺激素及TSH测定基本正常，测定基本正常，部
3、分缺碘病人部分缺碘病人T4偏低。偏低。2 甲状腺摄碘率常偏高，但甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试抑制试验正常验正常 3 甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿腺肿8下丘脑下丘脑（TRHTRH ）T3T3、T4 T4 腺垂体腺垂体（TSHTSH）甲状腺甲状腺TRHTRH兴奋试验兴奋试验T3T3抑制试验抑制试验9【治疗措施】【治疗措施】一、缺碘所致者一、缺碘所致者补充碘剂补充碘剂 注意：注意：1 1、过量碘可抑制甲状腺素的合成，、过量碘可抑制甲状腺素的合成，使使TSH 升高、甲状腺肿增大，甚至诱发碘甲亢。升高、甲状腺肿增大，甚至诱发碘甲亢。2 2、流行区可用碘盐防治。、流
4、行区可用碘盐防治。二、致肿物质引起者二、致肿物质引起者停用停用10三、甲状腺制剂 甲状腺片或左旋甲状腺素片 注意防止过量引起药源性甲亢。四、手术治疗：适用于甲状腺明显肿大有压迫症状，经甲状腺激素替代治疗后结节增大疑有恶变，以及有功能自主性结节的患者。术后应常规服用甲状腺制剂以防复发。【治疗措施】11二、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能亢进症 简称甲亢，指由多种病因导致的甲状腺功简称甲亢，指由多种病因导致的甲状腺功能增强，从而分泌能增强，从而分泌THTH过多所致的临床综合征。过多所致的临床综合征。特征：甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和特征：甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常。自主
5、神经系统功能失常。12GravesGraves病病毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴THTH分泌增多的自身免疫性疾病，分泌增多的自身免疫性疾病，临临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，腺肢端病，又称又称GravesGraves病。病。13 以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱体内的免疫功能紊乱 免疫耐受、识别和调节功能减退，免疫耐受、识别和调节功能减退，T T细胞功能缺陷，机体不细胞功能缺陷，机体不能控制针
6、对自身组织的免疫反应，产生自身抗体能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体14流行特点流行特点女性多见2040岁男女比例：1：4615三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症甲状腺毒症（与病情程度成正比）（与病情程度成正比）甲状腺肿大甲状腺肿大（与病情程度不成比例）（与病情程度不成比例）眼征眼征（与病情程度不成比例）（与病情程度不成比例）16【临床表现】（一）甲状腺毒症1.高代谢综合症：基础代谢率基础代谢率（BMR）增高）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多尿肌酸排出增多1
7、72.神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症181920213.3.心血管系统心血管系统 症状：症状：心悸、胸闷、气短心悸、胸闷、气短 体征：体征：1 1）心动过速心动过速 常系窦性，一般每分钟心率常系窦性，一般每分钟心率100100120120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一特征之一.2 2）心律不齐心律不齐 3 3）心脏杂音心脏杂音 4 4）心脏肥大心脏肥大 5 5）脉压增大脉压增大224.4.消化系统消化系统 5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 肌
8、无力，杵状指、肌无力，杵状指、GravesGraves肢端病肢端病 增生性骨膜下骨炎。增生性骨膜下骨炎。6.6.生殖系统生殖系统 7.7.内分泌系统内分泌系统 8.8.血液和造血系统血液和造血系统 23杵状指趾24GravesGraves肢端病肢端病 增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎25（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿 甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤特殊体征，在诊断上有重要意义。特殊体征，在诊断上有重要意义。261.1.非浸润性突眼非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌（Mller肌）张力增高所致。眼征有以下几种：眼
9、睑裂隙增宽。少瞬和凝视眼球内侧聚合不能或欠佳眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。（三）眼征（三）眼征27282.浸润性突眼 又称内分泌性突眼、又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见，恶性突眼，较少见，病情较严重。病情较严重。主要由于眼外肌和主要由于眼外肌和球后组织体积增加、球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿淋巴细胞浸润和水肿所致。所致。293031 一、一、甲亢危象甲亢危象 与大量与大量T3T4T3T4释放入血有关。释放入血有关。1 1、主要诱因：主要诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量应激、严重躯体疾病、口服过量TH,TH,
10、感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。2 2、临床表现：临床表现：高热（高热（3939度），心率增快（度），心率增快（140140240240次次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。等。四、特殊临床表现及类型32二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病 多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 1.1.甲亢诊断成立甲亢诊断成立 2.2.有严重心脏病变有严重心脏病变 心脏增大心脏增大,严重心严重心 律失常律失常,心衰心衰 3.3.排除冠心等器质性心脏病排除冠心等器质性心脏病 4.4
11、.甲亢控制后甲亢控制后,上述症状可得以恢复上述症状可得以恢复33三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢 1.1.多见于老年患者多见于老年患者 2.2.起病隐袭起病隐袭 3.3.主要表现为神志淡漠主要表现为神志淡漠,乏力乏力,嗜睡嗜睡,反应迟反应迟 钝钝,明显消瘦明显消瘦,有时仅表现为腹泻有时仅表现为腹泻,厌食厌食,或房颤或房颤,心绞痛心绞痛,心肌梗塞心肌梗塞四、胫前粘液性水肿四、胫前粘液性水肿五、妊娠期甲亢五、妊娠期甲亢343536 3738【实验室及其它检查实验室及其它检查】1.1.血总甲状腺素测定血总甲状腺素测定 总总T4甲亢筛查指标，增高应争取作进一步检查。甲亢筛查指标，增高应争取作进一步检查。总
12、总T3是敏感指标是敏感指标 它们都受甲状腺激素结合球蛋白（它们都受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响）的影响 2.2.游离游离T4T4（FT4FT4）和游离）和游离T3T3（FT3FT3）FT4和和FT3的测定结果不受前述的测定结果不受前述TBG的影响，更的影响，更正确地反映甲状腺的功能状态。正确地反映甲状腺的功能状态。3.TSH3.TSH的测定的测定394.4.甲状腺摄甲状腺摄131I131I率率 如摄碘率增高，峰值前移可符合本病如摄碘率增高，峰值前移可符合本病 5.T35.T3抑制试验抑制试验 正常人口服一定剂量的正常人口服一定剂量的T3可抑制垂体释放可抑制垂体释放TSH 本病本病TSH
13、对甲状腺的刺激已为对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，不受所取代，不受T3和和T4所抑制，第二次摄所抑制，第二次摄131I率不被抑制或小于率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。紊乱或心绞痛。406.6.促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋试验）兴奋试验 正常人：正常人：TRH TSH 甲亢时：甲亢时：TSH被被T3 ,T4 抑制，因此抑制，因此TRH TSH无反应无反应 41 7.TSAb7.TSAb甲状腺刺激性抗体测定甲状腺刺激性抗体测定 本病患者阳性率约本病患者阳性率约80%95%，
14、经治疗病情缓解，经治疗病情缓解后后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。腺药物停服合适时间。42【治疗措施】【治疗措施】（一）（一）一般治疗一般治疗 治疗初期，予以适当治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法休息和各种支持疗法：补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。生素等，以纠正本病引起的消耗。减除精神紧张等对本病不利的因素。减除精神紧张等对本病不利的因素。43（二）
15、（二）功能亢进治疗功能亢进治疗 控制甲亢症群的基本方法为：控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物；抗甲状腺药物；放射性同位素碘；放射性同位素碘；手术。手术。44 1 1、抗甲状腺药物治疗、抗甲状腺药物治疗 分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙最常用有丙基硫氧嘧啶基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)、甲基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶(MTU)(MTU)、甲巯咪唑、甲巯咪唑(MMI)(MMI)，甲亢平。甲亢平。适应证适应证 轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；2020岁以下岁以下青少年及儿童，老年患者；青少年及儿童，老年患者；妊娠妇女；妊娠妇女；甲
16、状腺次甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性全切除后复发，又不适于放射性131131碘治疗者；碘治疗者；手手术治疗前准备；术治疗前准备；辅助放射性辅助放射性131131碘治疗。碘治疗。45 疗程疗程 初治阶段：初治阶段：约需约需1 13 3个月，平均每日可降低个月，平均每日可降低BMRBMR约约1%1%。减药阶段：减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟降至每分钟80809090次，次，T3T3或或T4T4接近正常时，可根据接近正常时，可根据病情每病情每2 23 3周递减药量一次，每次减少周递减药量一次，每次减少5mg5mg，一般约，一般约需需2 23
17、 3个月。个月。维持阶段：维持阶段：每日用量为每日用量为510mg，在停药前可再，在停药前可再减至减至2.55.0mg，为期约，为期约11.5年，在不稳定而不愿年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至采用其他方案者，维持阶段可延至23年或更长。年或更长。46 药物反应：药物反应：白细胞减少：白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症严重时出现粒细胞缺乏症 故在初治疗阶段中应每故在初治疗阶段中应每1 12 2周随访白细胞总数和分类周随访白细胞总数和分类减药和维持阶段中可每减药和维持阶段中可每2 24 4周测一次。周测一次。白细胞低于白细胞低于3 310109 9/L/L时应注意观察，时应注意观察
18、，药疹：药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。上腺皮质激素等。47 其他其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，辅助药物治疗辅助药物治疗 -阻滞剂普萘洛尔（心得安）阻滞剂普萘洛尔（心得安）101020mg20mg，一日，一日3 3次，可以改
19、善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性或放射性131131碘治疗前的快速准备，碘治疗前的快速准备，48（三）放射性（三）放射性131131碘治疗碘治疗 适应症：适应症：年龄在年龄在2525岁以上；岁以上；对抗甲状腺药物对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；甲状腺次全切除术后笔发者；甲状腺次全切除术后笔发者；合并有心脏病、糖尿合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证
20、者；病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；甲亢伴有突甲亢伴有突眼者；眼者；甲状腺内甲状腺内131I131I转换的有效半衰期不小于转换的有效半衰期不小于3 3天天者。者。治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物49 并发症：并发症：(1)(1)甲状腺机能减退：甲状腺机能减退：(2)(2)放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 (3)(3)突眼症加重：突眼症加重：50（四）手术治疗甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机理不明。1.适应证 甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；结节性甲状腺肿伴功能亢进者；胸骨后
21、甲状腺；不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。51 2.2.术前要做充分准备术前要做充分准备 3.3.手术并发症手术并发症 局部出血，须警惕引起窒息，必要时须局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；切开气管；喉返神经或喉上神经损伤，引起发喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑（约占音嘶哑（约占0.5%0.5%）；）；甲状旁腺损伤或切除，甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；引起暂时性或永久性手足搐搦；突眼加剧；突眼加剧；永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后1010年年约占约占10%10%15%15%；局部伤口感染。局部伤口感染。52 甲亢危象
22、治疗甲亢危象治疗1.1.针对诱因治疗；针对诱因治疗；2.2.抑制抑制THTH的合成，首选丙硫氧嘧啶（的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTUPTU）；）；3.3.抑制抑制THTH的释放，复方碘溶液，首次剂量的释放，复方碘溶液，首次剂量30306060滴，以后滴，以后5 51010滴；滴；4.4.普奈洛尔普奈洛尔;5.5.氢化可的松；氢化可的松；6.6.降温，其他支持疗法。降温，其他支持疗法。53 常用护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导 致代谢需求大于摄人有关。2活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏 病、肌无力等有关。3个人应对无效 与性格及情绪改变有关。4有组织完整性受损的危险 与
23、浸润性突眼有关。5潜在并发症 甲状腺危象。54 其他护理诊断 1知识缺乏 缺乏药物治疗知识及自我护理知识。2体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。3性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关。4自我形象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。55 护理措施及依据 1营养失调：低于机体需要量 (1)体重监测 每日测量 (2)饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。两餐之间增加点心。每日饮水2000-3000ml。禁摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等。56 (3)用药护理 不可自行减量或停药，并密切观察药物副作用，及时处理。常见副作用有：粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。如伴发热、咽痛、皮疹等症状
24、时，须立即停药。若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药抢救 57582 2活动无耐力活动无耐力 (1)休息与活动 评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地适量活动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。59(2)环境安排 保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。(3)生活护理 协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等，减少其活动度，增加休息时间，缓解疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换
25、浸湿的衣服及床单，防止受凉。60 3 3个人应对无效个人应对无效 (1)心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。解释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的。限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。(2)病情观察 观察病人精神状态和手指震颤情况。614 4有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险(1)眼部护理 采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡觉或休息时，抬高头部。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。62(2)用药护理 遵医
26、嘱使用利尿剂，限制钠盐摄人。(3)病情观察 观察球后水肿消长情况。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。635 5潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象甲状腺危象 (1)避免诱因 指导病人自我心理调整，避免感 染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。(2)病情监测 观察神志、体温、呼吸、脉搏、血 压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏 力、烦躁、发热(体温39)、多汗、心悸、心率达140次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。64(3)紧急处理配合 1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即 给氧。2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。3)密切观察生命体
27、征和病情变化，准确记录24h出入量。(4)对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。65 保健指导 1嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。2教导病人有关甲亢的疾病知识和跟睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。663指导病人坚持长期服药，并按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。
28、4妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。67病病 例例患者，男，患者，男，5353岁，怕热多汗、易怒三月余，加重岁，怕热多汗、易怒三月余，加重1 1周来门诊就医，诊周来门诊就医，诊断为甲亢，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问断为甲亢，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情绪出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急题与同事争吵，情绪出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急症入院。症入院。身体评估：身体评估：T T：39.8 P39.8 P：140140次次/分，分，BPBP：140/60mmHg140/60mmHg，神清，消瘦，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。68病病 例例问：（问：（1 1）该患者可能患什么疾病？）该患者可能患什么疾病？（2 2）哪些实验室检查有助于确诊？）哪些实验室检查有助于确诊？（3 3）应采取哪些护理措施？）应采取哪些护理措施？69
