1、病历书写规范的意义及基本要求病历书写规范的意义及基本要求 皖南医学院弋矶山医院皖南医学院弋矶山医院 陈珍初陈珍初 二零一五年八月二零一五年八月2主要内容主要内容一、新版病历书写规范编写过程一、新版病历书写规范编写过程 二、病历书写规范的意义二、病历书写规范的意义三、病历书写规范的基本要求三、病历书写规范的基本要求四、常用病历记录表格书写要求四、常用病历记录表格书写要求五、病历管理及考核五、病历管理及考核3新版病历书写规范编写过程新版病历书写规范编写过程n 1982年、1991年、2004年我省有不同版本的病历书写规范，省厅对此项工作的重视程度可见一斑n 2012年4月申请修编，2012年6月省
2、卫计委启动成立编写委员会，组织部分医院的临床及医院管理专家进行讨论，反复多次分组讨论，几易其稿 n2013年12月完成定稿，交至出版社n2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行4引用文件引用文件n2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的中医病历书写基本规范n2012年卫生部电子病历基本规范n2004年安徽省病历书写规范修订版n2011年国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知的文件n 卫生部推荐使用北京大学人民医院知情同意书汇编n执业医师法n侵权责任法n医疗事故处理条例n2014年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定5编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会n参编单位n安徽省医院
3、管理协会病案管理专业委员会n皖南医学院弋矶山医院n安徽省立医院n安徽医科大学第一附属医院n蚌埠医学院第一附属医院n安徽医科大学第二附属医院n安徽中医药大学第一附属医院n安徽省护理学会n合肥市精神病医院6编写分工表编写分工表7启动会、讨论会、定稿会启动会、讨论会、定稿会8最新版病历书写规范编委会最新版病历书写规范编委会u主任委员：于德志主任委员：于德志u副主任委员：李劲风副主任委员：李劲风 费勤福费勤福 吴吴 佩佩u编编 委：阮委：阮 浩浩 吴振宇吴振宇 肖肖 峰峰 严严 光光 费广鹤费广鹤 王洪巨王洪巨 史良会史良会 朱向明朱向明 徐宏光徐宏光 杨俐琦杨俐琦 杨文明杨文明 王克永王克永u主主
4、编：费勤福编：费勤福u副主编：徐宏光副主编：徐宏光u编写人员：略编写人员：略.2015年1月由安徽科学技术出版社发行9老版与新版之比较老版与新版之比较20042004年版年版20152015年版年版10从总体结构上n2004版（10章，86节，360千字）n2015版全书共13章，108节，560千字n新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要求，临床路径文本及实施基本要求章节11从内容上 新版：n第一章 病历书写基本要求 定义、类型与组成、病历的价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等n第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式要求n第三章 各种记录书写要求与格式
5、新增输血记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节12n第四章 各专科病历书写重点本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科 精神科另立一节（第九节）n第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标准，常用各专科病历表格记录格式n第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式n第七章 护理文书书写要求与格式n第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同
6、意书书写更加规范。书中例举 31种常用知情同意书式样供临床参考使用n第九章 处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准1314n第十章 住院病案首页书写要求及格式 以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。n（中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的中医病历书写基本规范内容见第五章）n第十一章 电子病历规范要求n第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求n第十三章 病历管理与质量控制 15病历书写规范的意义病历书写规范的意义4/29/202316 文字文字图表图表切片切片影像影像符号符号病历资料的构成：病历资料的构成
7、：17 传统医学传统医学 诊籍、医案、脉案诊籍、医案、脉案 现代医学现代医学 病案、病历、病史病案、病历、病史 临床上通常用临床上通常用 病案、病历病案、病历 两个术语两个术语4/29/202318 病历：病历：医疗记录未完成、医疗记录未完成、未归回到病案管理未归回到病案管理科时一般称为科时一般称为“病病历历”，如医生书写，如医生书写病程记录称之病程记录称之“写写病历病历”病案：病案：当病人出院后，当病人出院后，经过整理加工，经过整理加工，装订成册，移交装订成册，移交到病案管理科，到病案管理科，则称之则称之“病案病案”4/29/202319 病历形成病历形成治疗和治疗和护理护理诊断诊断辅检辅检
8、问诊问诊查体查体20 病历资料的组成病历资料的组成n病历是患者健康状况的文件资料病历是患者健康状况的文件资料n包括包括n患者本人或他人对病情的主观描述患者本人或他人对病情的主观描述n医务人员对患者的客观检查结果医务人员对患者的客观检查结果n医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录记录n与之相关的法律意义的文书、单据等与之相关的法律意义的文书、单据等21 病历书写规范的意义病历书写规范的意义（1）对患者而言 病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程 病历是患者个人的健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私22（2）对医务人
9、员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据病历书写是医师必须掌握的基本功2324通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划的制定起到非常重要作用（3）医疗方面 “备忘”功能25（4）教学科研方面 病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案
10、具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作并进行科学管理的可靠依据，同时也是制订各种计划、行政管理、医院决策的参考26（6 6）医疗保险方面病历中）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是的医嘱、检查报告等是基基本医疗保险、商业保险计本医疗保险、商业保险计算算医疗费用、支付保额医疗费用、支付保额的的基本依据基本依据（8）医疗统计方面大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，
11、尤其是病案首页的填写（7）医疗纠纷、法律方面是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据 一份病历写得怎样n 一看 是否规范 n 二看 内涵质量 27 工作态度和责任心工作态度和责任心医学专业知识水平医学专业知识水平临床实践经验临床实践经验书面表达能力和文字修养书面表达能力和文字修养法律意识、病历书写法律意识、病历书写规章制度的理解程度规章制度的理解程度病历书写质量的高低病历书写质量的高低涉及书写者以下几个方面涉及书写者以下几个方面29病历书写规范的基本要求3030 病历书写基本原则病历书写基本原则病病历历真实真实客观客观及时及时规范规范准确准确完整完整法律法规法律法规 部门规章部门规章 行业标准
12、行业标准等要求书写等要求书写病历病历31 病历书写者资历 n 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 n 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签 32病历记录内容 n病历记录内容尽可能的详细具体n病历资料严禁丢失和缺损 n 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺33 客观原始性 n 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 n 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修
13、改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 n 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 34病历书写及时性n 入院记录应在病人入院后24小时内完成n 首次病程录在病人入院后8小时内完成n 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成n 手术记录应在术后24小时内完成n 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 .35 病历书写应使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 n 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 n 电子病历直
14、接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔 n 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚 36n中医病历应包括中医诊断和西医诊断n 中医疾病诊断应符合中医编码要求n 西医疾病诊断应符合国际疾病分类 （ICD-10）的要求n 手术及各种操作的名称和编码应符合 ICD-9-CM3的要求 n病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名 n日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录n各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴 3738各种记录表格的书写格式及要求39门急诊病历和留观病历门急诊病历和留观病历n门（急）
15、诊病历书写按照“五有一签名”规范执行：就诊时间和科别，主诉、病史、体格检查、诊断及治疗意见、医师签名n门（急）诊病历原则上由患者负责保管，精神病专科医院的门诊病历由医疗机构保管n留观病历由按归档病历管理进行保管，病人留观时间原则上不超过72小时40n住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历 n教学医院由教育处管理，供临床教学使用 住院病历（俗称大病历）住院病历（俗称大病历）41入院记录入院记录n时限要求：入院记录在患者入时限要求：入院记录在患者入院后院后2424小时内完成小时内完成 n一般项目：每格必填一般项目：每格必填 n年龄应填写年龄应填写实足年龄实足年龄并注
16、明出并注明出生年月，婴幼儿写到生年月，婴幼儿写到月月，新生，新生儿写到儿写到天天 n地址地址:农村记录到农村记录到村村，城镇记录，城镇记录到街道到街道门牌号门牌号n记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码n代述者代述者应注明与患者的关系应注明与患者的关系入院记录必须由本单位认定的入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写具有执业资格的医师书写，是，是住院病历的简要形式，应简明住院病历的简要形式，应简明扼要，重点突出扼要，重点突出。其主诉、现。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查生育
17、史、家族史）和体格检查可以简明记录，但与可以简明记录，但与诊断、鉴诊断、鉴别诊断相关的内容别诊断相关的内容不应简略不应简略42 入院记录入院记录 主诉主诉 n促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间 n例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时n特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗院定期化疗 n一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描一些没有症状（体征）的实验室检查异常
18、也可以直接描述如述如“发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月”n语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过1212句，句，2020字字 n能导致第一诊断能导致第一诊断 43 入院记录入院记录 现病史现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括主要内容应包括 n发病情况发病情况 n主要症状的特点主要症状的特点 n病情的发展与演变病情的发展与演变n伴随症状伴随症状 n诊疗经过诊疗经过 n患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“”“”）以示区别）以示区别 n发病以来的一般情况简要记录发病以来的一般情况简要
19、记录 n凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 n若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录记录 n凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测主观臆测 44 入院记录入院记录 既往史既往史 主要内容应包括 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史45入院记录入院记录 个人史 主要内容应包括 n（1 1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触
20、史，是）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 n（2 2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限麻醉毒品）及其用量和年限 n（3 3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史物质接触史 n（4 4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等梅毒史等 46 入院记录入院记录 行经期天数行经期天数 初潮年龄初潮年龄 月经
21、时间月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)月经周期天数月经周期天数月经史、生育史 记录格式如下记录格式如下 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等生育情况按下列顺序写明 足月分娩数早产数流产或人流数存活数 并记录计划生育措施 47 入院记录入院记录 家族史家族史 主要内容应包括主要内容应包括 n（1 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄龄 n（2 2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病）家族中有无结核、肝
22、炎、性病等传染性疾病 n（3 3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员三代家庭成员 n婚姻史婚姻史n记录未婚或已婚，结婚年龄记录未婚或已婚，结婚年龄 n配偶健康状况、性生活情况等配偶健康状况、性生活情况等 48 入院记录入院记录 体体 格格 检检 查查n按按系统循序系统循序进行书写，必要时用图表示进行书写，必要时用图表示 n内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全柱、四
23、肢及神经系统齐全 n专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科特殊专科特殊情况情况49入院记录入院记录 辅助检查辅助检查n只列入与主要诊断有关的检查结果只列入与主要诊断有关的检查结果n重点记录本次发病过程中的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果n各种检查按时间顺序或类型分类列出各种检查按时间顺序或类型分类列出n如果是在其他医院所做检查，应该写明该如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检查号。50入院记录入院记录 诊诊 断断n初步诊断（书写病历者）初步诊断（书写病历者）n（中医病历应包括中医诊断和西医诊断）（中医病历应包括中医诊断和西医诊断）n入院诊断（主治医师第
24、一次查房入院诊断（主治医师第一次查房4848小时内完成）小时内完成）n修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录录中有描述记录 n诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断次要诊断并发症并发症其他伴发疾病其他伴发疾病 n诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括病因病因+部位部位+病理病理+临床表现临床表现 n诊断不明待查的病例：诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断应列出可能性较大的诊断 n格式：格
25、式：入院记录入院记录.doc.doc51首次病程记录首次病程记录首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后8 8小时小时完成完成 (经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成)另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明“首次病程记录首次病程记录”内容分三个部分内容分三个部分 1.1.病例特点病例特点2.2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）3.3.诊疗计划诊疗计划52 病例特点病例特点拟诊讨论拟诊讨论诊疗计划诊疗计划1.1.对病史、体对病史、体检、辅检进行检、辅检进行全面分析、归全面分析、归纳和整理后写纳和整理后写出本病例的特出本病例的特征征 2.2.包括：阳性
26、包括：阳性体征和具有鉴体征和具有鉴别诊断的阴性别诊断的阴性症状和体征。症状和体征。3.3.要求：重点要求：重点突出，逻辑性突出，逻辑性 强强 1.1.根据病例特点，根据病例特点，提出初步诊断提出初步诊断和诊断依据和诊断依据 2.2.对诊断不明的对诊断不明的写出鉴别诊断写出鉴别诊断并进行分析并进行分析 2.2.并对下一步诊并对下一步诊治措施进行分治措施进行分析析 提出具体提出具体的检查、的检查、治疗措施治疗措施 首次病程记录首次病程记录53首次病程记录书写格式首次病程记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分 首次病程记录首次病程记录病例特点病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）拟诊讨论（诊断
27、依据及鉴别诊断）诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名 54日常病程记录要求日常病程记录要求n书写人员资质书写人员资质 n由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名 n记录时限记录时限 n对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次次，记记录时间应当具体到录时间应当具体到分钟分钟。对病重患者，。对病重患者，至少至少2 2天记录天记录1 1次次病程记录。对病程记录。对病
28、情稳定的患者，病情稳定的患者，至少至少3 3天记录天记录1 1次次病程记录。会诊当天、输血当天、病程记录。会诊当天、输血当天、出院前一天或当天应有病程记录出院前一天或当天应有病程记录 n内容要求内容要求 n病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划病情有预见，诊疗有计划 n避免复制避免复制 n电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容 55日常
29、病程记录书写格式日常病程记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分具体内容具体内容 医师签名医师签名 56上级医师查房记录上级医师查房记录要要求和内容求和内容n时限时限 n主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完成，小时内完成，5 5日内应日内应有高级职称查房记录有高级职称查房记录 n内容内容 n查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等见等 n避免避免 n尽量避免书写上级医师尽
30、量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情”等等无实质性内容的记录无实质性内容的记录 n审签审签 n下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。做到录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签谁查房，谁审签”57上级医师查房记录书写格式：上级医师查房记录书写格式：年年 月月 日日 时时 分分 随随主任（副主任）（主治）医师查房主任（副主任）（主治）医师查房具体内容具体内容 医师签名：查房医师医师签名：查房医师/记录医师记录医师58交接班记录交接班记录n患者的经治
31、医师发生变更之际，交班和接班患者的经治医师发生变更之际，交班和接班医师分别要对患者病情进行简要总结记录医师分别要对患者病情进行简要总结记录 n交班记录：交班前完成交班记录：交班前完成 n接班记录：接班后接班记录：接班后2424小时内完成小时内完成 59交（接）班记录书写格式交（接）班记录书写格式 （一）交班记录书写格式一）交班记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 交班记录交班记录 入院时间入院时间 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 交班注意事项交班注意事项 医师签名医师签名 （二）接班记录书写格式（二）接班记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 接班
32、记录接班记录 入院时间入院时间 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 接班诊疗计划接班诊疗计划 医师签名医师签名 60 转转科记录科记录n患者因病情需要转科时，要书写转科记录患者因病情需要转科时，要书写转科记录n转出记录：转出前完成转出记录：转出前完成n转入记录：转入后转入记录：转入后2424小时内完成小时内完成61转科记录格式转科记录格式 年年 月月 日日 时时 分分 转科记录转科记录入院日期入院日期 转科日期转科日期 入院诊断入院诊断 转科诊断转科诊断 入院情况入院情况 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 转科目的及注意事项转科目的及注意
33、事项 医师签名医师签名 年年 月月 日日 时时 分分 入科记录入科记录入院日期入院日期 转入日期转入日期 入院诊断入院诊断 入科诊断入科诊断 入院及目前情况入院及目前情况 诊疗经过诊疗经过 转入诊疗计划转入诊疗计划 医师签名医师签名 62 阶段小结阶段小结n住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 n内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 n交接班和转科记录可代替阶段小结交接班和转科记录可代替阶段小结 63阶段小结格式阶段小结格式年年 月月 日日 时时 阶段小结阶段小结入院日期入院日期 小结日期小
34、结日期 入院情况入院情况 入院诊断入院诊断 目前诊断目前诊断 诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况 诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名64 抢救记录抢救记录n抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 n记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。电子病历系统中在记录时由于自动生成的当前时间延后，应保证在6小时内，记录时注明何时何分进行抢救，抢救经过及抢救结果 抢救记录书写格式抢救记录书写格式 年年 月月 日日 时时 分分 抢救记录抢救记录抢救过程记录抢救过程记录 医师签名医师签名 65 输血记录书写要求输血记录书写要求n输血前必须做输血前必须做输
35、血前常规检查输血前常规检查 n在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血血目的、方式和风险，并签署临床输血/血液制品治疗血液制品治疗知知情同意情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗 n经治医师应及时完成经治医师应及时完成“输血记录输血记录”，紧接病程记录中书写，紧接病程记录中
36、书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明笔标明“输血记录输血记录”。电子病历可直接打印。电子病历可直接打印 n输血记录内容包括：患者输血输血记录内容包括：患者输血目的目的、输血适应证评估输血适应证评估、血血液品种液品种、数量数量、输血过程中患者有无不良反应输血过程中患者有无不良反应、输血后疗输血后疗效评价情况效评价情况等，医师签名等，医师签名 66输血记录书写格式输血记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 输血记录输血记录输血记录内容输血记录内容 医师签名医师签名 67输血方面存在的问题输血方面存在的问题n 1.1.漏查
37、输血前常规，有的甚至漏查输血前常规，有的甚至漏开漏开“输血输血”医嘱医嘱 n 2.2.任何病人输血前必须查任何病人输血前必须查输血前常规输血前常规，包括急诊手术，包括急诊手术病人病人 n 3.3.漏签输血知情同意书或填写不规范，缺一方或双方漏签输血知情同意书或填写不规范，缺一方或双方签字；或内容空白签字；或内容空白 n 4.4.漏记输血记录漏记输血记录 n 5.5.输血记录内容过简输血记录内容过简 n 6.6.首页血型漏填或错填首页血型漏填或错填 68 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻即刻书写记录书写记录 n
38、内容：内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名医师签名 69 会诊记录会诊记录n急会诊：急会诊：1010分钟内到达分钟内到达n普通会诊：普通会诊：4848小时内完成会诊小时内完成会诊n会诊医师的资质会诊医师的资质 n申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况况 n会诊单格式会诊单格式:会诊单会诊单.doc.doc70术术前小结前小结术前小结:手术前24
39、小时内完成术前小结 年年 月月 日日 时时 分分 术前小结术前小结简要病情简要病情 术前诊断术前诊断 手术指征手术指征 拟施手术名称和方式拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式拟施麻醉方式 注意事项注意事项 手术者术前查看患者相关情况手术者术前查看患者相关情况 医师签名医师签名 71病例讨论病例讨论 1.1.疑难危重病例讨论疑难危重病例讨论 n 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等意见等 n 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会
40、诊讨三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；论；4 4级手术的；科室认为疑难危重病例级手术的；科室认为疑难危重病例 n 主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员 n 格式格式:疑难病例讨论格式疑难病例讨论格式.doc.doc72 2.术前病例讨论术前病例讨论n 一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论 n 病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论 n 重大手术，有纠纷隐
41、患的手术、严重致残手术讨论必重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续 n 术前病例讨论书写格式术前病例讨论书写格式.doc.doc病例讨论病例讨论73病例讨论常见的问题病例讨论常见的问题n模版套用现象时有发生，套用后楣栏的姓名，住院号没作修改n部分疑难危重病例没有进行讨论n讨论的病例记录内容简单，有的记录内容
42、相近，甚至相同疾病一字不差n主持人非科主任或副主任医师资质人员74麻醉访视（术前、术后）麻醉访视（术前、术后）手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。另立单页记录 格式 麻醉术前术后访视记录.doc 75手术安全核查及手术风险评估手术安全核查及手术风险评估n三方核查，三步核对 n手术医师、麻醉医师、巡回护士n麻醉实施前、手术开始前、病人离室前n核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量 n三方确认签名n格式：手术安全核查和风险评估.doc 76 麻醉记录麻醉记录n手术病人麻醉过程中的记录n格式：麻醉记录.doc77
43、 手术手术记录记录n手术者在术后手术者在术后2424小时内小时内完成书写完成书写 n主要内容：患者的主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录等情况记录 n手术者签名手术者签名 n特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名 n格式：格式：手术记录手术记录.doc.doc78 术后病程记录术后病程记录n术后由参加手术的医师术后由参加手术的医师即时即时完成术后首次病程记录。完成术后首次病程记录。连续记录三天连续记录三天 n内容：内容：手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方
44、式、手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的事项等事项等 79 知情同意书知情同意书n手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书施前必须签定知情同意书 n患者不具备完全民事行为能力时，由患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人法定代理人签字签字 n患者因病无法签字时，由其患者因病无法签字时，由其授权人授权人签字签字 n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，时，医疗机构负责人医疗机构负责人或者是或者
45、是授权的负责人授权的负责人签字签字 80 医嘱医嘱医学指令医学指令n长期医嘱长期医嘱n临时医嘱临时医嘱n医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名签名 n医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨红色墨水标注水标注“取消取消”字样并签名。电子病历直接打印字样并签名。电子病历直接打印 81长期医嘱、临时医嘱格式长期医嘱、临时医嘱格式82 病危（重）通知书病危（重）通知书n 病危（重
46、）通知书书写要求病危（重）通知书书写要求 n病危（重）通知书是指因患者病危（重）通知书是指因患者病情危、重病情危、重时，由经治医师时，由经治医师或值班医师向患者家属或值班医师向患者家属告知告知病情，并由患方签名的医疗文病情，并由患方签名的医疗文书书 n内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期危重情况，患方签名、医师签名并填写日期 n一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存 83新版病危（重）通知书格式新版病危（重）通知书格式84 出院记录出院记录n对
47、患者整个住院过程诊疗情况的总结对患者整个住院过程诊疗情况的总结n出院记录在出院医嘱出具后出院记录在出院医嘱出具后2424小时内完成小时内完成n内容：内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名 n出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等用法、时间、注意事项等 n格式：格式：出院记录出院记录.doc.doc85 死亡记录和死亡病例讨论死亡记录和死亡病例讨论n死亡记录：患者死亡后死
48、亡记录：患者死亡后2424小时内完成。记录时间具体到小时内完成。记录时间具体到分钟分钟。n死亡病例讨论：患者死亡后一周内完成。主持人必须是死亡病例讨论：患者死亡后一周内完成。主持人必须是科主科主任或副主任医师任或副主任医师以上专业技术职称的以上专业技术职称的n内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名n格式：格式：死亡记录死亡记录.doc.docn 死亡病例讨论记录格式死亡病例讨论记录格式.doc.doc86病历管理及考核87 病案管理病案管理 狭狭 义
49、义 广广 义义n狭义的病案管理狭义的病案管理：病案物理性质的管理：收集、整理、：病案物理性质的管理：收集、整理、装订、编号、保管及提供服务等装订、编号、保管及提供服务等 n广义的病案信息管理：广义的病案信息管理：除物质上管理外，还要对病案除物质上管理外，还要对病案进行进行卫生信息管理卫生信息管理，即对病案记录内容进行加工，提，即对病案记录内容进行加工，提炼出有价值的病案信息，进行科学的管理。包括：炼出有价值的病案信息，进行科学的管理。包括：建建立完整的索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、立完整的索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、向医务人员、医院管理人员及其他今信息使用人员提向医务人员
50、、医院管理人员及其他今信息使用人员提供高质量的卫生信息服务供高质量的卫生信息服务 88 病案质量控制病案质量控制n病案质量控制包括：病案质量控制包括：病案管理质量控制病案管理质量控制 病案书写内容质量控制病案书写内容质量控制n病案管理质量控制：病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质量控病案管理工作各个流程进行质量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等n病案书写内容质量控制：病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监
