1、目录目录第三章神经系统疾病的常见症状作者:贾建平单位:首都医科大学宣武医院目录第一节 意识障碍第二节 认知障碍第三节 头痛第四节 痫性发作和晕厥第五节 眩晕目录第六节 视觉障碍第七节 听觉障碍第八节 眼球震颤第九节 构音障碍第十节 瘫痪目录第十一节 肌萎缩第十二节 躯体感觉障碍第十三节 共济失调第十四节 步态异常第十五节 不自主运动目录第十六节 尿便障碍第十七节 颅内压异常和脑疝第十八节 睡眠障碍第一节意识障碍神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡（somnolence）?意识障碍的早期表现昏睡（sopor）昏迷（coma）?表现为患者睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强
2、配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡（somnolence）?比嗜睡较重的意识障碍昏睡（sopor）昏迷（coma）?患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒?对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡（somnolence）昏睡（sopor）昏迷（coma）?是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼?昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷
3、、中度昏迷、深昏迷神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)浅昏迷中昏迷深昏迷（+，明显）（+，迟钝）+重刺激可有?（+，呼唤）（+，大声呼唤）?+可有很少?+?+迟钝?稳定稳定无变化轻度变化显著变化神经病学（第8版）意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍?注意力减退，情感反应淡漠意识模糊（confusion）?定向力障碍，活动减少?语言缺乏连贯性?对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄（delirium）?急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意
4、力、定向，思维迟钝、错觉，幻觉等?可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症状，甚至可有冲动和攻击行为?病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天神经病学（第8版）意识障碍特殊类型的意识障碍定义定义去皮质综合征?双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存?意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在表现表现?可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体?四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁姿势姿势?双上肢屈曲内收、双下肢伸直、足屈曲神经病学（第8版）意识障碍特殊类型的意识障碍?病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的联系中断，影响了上部定义定义去大脑强直脑干功能?
5、意识丧失，但睡眠觉醒周期存在表现表现?可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体?四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁姿势姿势?角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性神经病学（第8版）意识障碍特殊类型的意识障碍1.大脑半球及其传出通路无病变无动性缄默症2.存在觉醒-睡眠周期，能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能言语3.肌张力降低，二便失禁4.无椎体束征，强力刺激不能改变其意识状态5.常见于脑干梗死神经病学（第8版）意识障碍特殊类型的意识障碍1.大脑功能严重受损而脑干功能保留2.对自身和外界的认知功能全部丧失植物状态3.呼之不应，不能与外
6、界交流4.有自发或反射性睁眼，偶可发现事物追踪5.可有无意义的苦笑6.存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射7.有觉醒-睡眠周期，大小便失禁持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上神经病学（第8版）意识障碍意识障碍的鉴别诊断脑桥基底部病变，双侧皮质脊髓和皮质脑干束受累闭锁综合征运动传出通路完全受损（脑桥以下）意识清醒、可瞬目，眼球可上下活动，但不能左右运动患者清醒，运动感觉功能存在，记忆功能正常意志缺乏症对刺激无反应，呈无欲望、严重淡漠状态可有额叶释放反射对外界刺激缺乏反应，不语不动、不吃不喝木僵多伴有腊样屈曲、违拗症、对情感刺激有反应见于紧张性、抑郁性及反应性木僵第
7、二节认知障碍神经病学（第8版）认知障碍记忆障碍遗忘（amnesia）：是对识记过的材料与情节不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆顺行性遗忘疾病发生后一段时间内所经历事件不能回忆，近期事件记忆差，不能形成新的记忆，远期记忆尚保存回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯逆行性遗忘度相关的丢失神经病学（第8版）认知障碍记忆障碍记忆减退?记忆减退是指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期表现为回忆减弱，以后表现为近期和远期记忆均减退，常见于阿尔茨海默病、血管性痴呆等记忆增强?记忆增强指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前发生的时间和体验，此时又能重新回忆起来，多见于躁狂症、妄
8、想或服用兴奋剂过量神经病学（第8版）认知障碍记忆障碍记忆恍惚记忆错误包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误,与记忆减退过程有关错 构记忆有时间顺序上的错误，将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确虚 构将过去从未发生的事或体验回忆为确有其事，不能自己纠正其错误神经病学（第8版）认知障碍视空间障碍患者因不能准确地判断自身及物体的位置而出现的功能障碍执行功能障碍不能确立目标、制定计划和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动计算力障碍计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出神经病学（第8版）认知障碍失语失语的定义失语（aphasia）是指在神志清楚、
9、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍失语的表现失语的临床表现为以下各项能力残缺或丧失?自发谈话?听理解?命名?复述?阅读?书写神经病学（第8版）认知障碍失语失语的分类（一）外侧裂周围失语综合征（二）经皮质性失语综合征（三）完全性失语（四）命名性失语（五）皮质下失语神经病学（第8版）认知障碍（一）外侧裂周围失语综合征1.Broca 失语表达性失语或运动性失语；病变部位：优势侧额下回后部（44区）2.Wernicke失语听觉性失语或感觉性失语；病变部位：优势侧颞上回后部（22区）44区22区3.传导性失语命名、阅读和书写有不同程度损害；病变部位：外侧裂
10、周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间联系中断大脑半球的外侧面神经病学（第8版）认知障碍（二）经皮质性失语综合征又称为分水岭区失语综合征，共同特点为复述相对保留1.经皮质运动性失语能理解他人的言语，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语2.经皮质感觉性失语听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍，讲话流利，语言空洞3.经皮层混合性失语复述相对好，其他语言功能均严重障碍或完全丧失神经病学（第8版）认知障碍（三）完全性失语?也称混合性失语，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失（四）命名性失语?又称遗忘性失语，优势侧颞中回后部病变，命名不能，忘记物体名称，能描述
11、物体功能（五）皮质下失语?丘脑性失语：丘脑及其联系纤维受损，急性期不同程度的缄默和不语，以后言语交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，复述功能可保留?内囊、基底核损害所致的失语：言语流利性降低，语速慢、理解无障碍，阅读、复述受损神经病学（第8版）认知障碍失用失用（apraxia）是指意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力，分为以下几种?观念性失用（ideational apraxia）?观念运动性失用（ideomotor apraxia）?肢体运动性失用（melokinetic apraxia）?结构性失用（constructional apraxia）?
12、穿衣失用（dressing apraxia）神经病学（第8版）认知障碍失认失认（agnosia）：是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物，失认可有以下几种?视觉失认：病变位于枕叶?听觉失认：病变位于双侧颞上回中部及其听觉联系纤维?触觉失认：病变位于顶叶角回及缘上回?体象障碍：病变位于非优势半球顶叶神经病学（第8版）认知障碍轻度认知障碍和痴呆?轻度认知障碍（mild congitiveimpairment，MCI）：介于正常衰老和痴呆之间的中间状态，是一种认知障碍综合征1.认知功能下降2.日常基本能力保留?痴呆（dementia）：由于脑功能障碍而产生的获得
13、性、持续性智能损害综合征1.两项或以上认知域受损2.日常或社会能力明显减退3.可伴发精神行为异常第三节头痛神经病学（第8版）头痛头痛（headache）指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等全头痛头痛部位与疾病的可能关系脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛血管性偏头痛、副鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛颅内肿瘤、副鼻窦炎性头痛、丛集性头痛高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、CO中毒性头痛垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤偏侧头痛前头痛眼部头痛颞部头痛第四节痫性发作和晕厥
14、神经病学（第8版）痫性发作和晕厥痫性发作seizure 晕厥syncope由于大脑皮质神经元异常放由于大脑半球及脑干血液供电而导致的短暂脑功能障碍，表现为意识障碍、运动异常、感觉异常、精神异常和自主应减少，导致的伴有姿势性张力丧失的发作性意识丧失，可分为晕厥前期、晕厥期和神经功能异常恢复期神经病学（第8版）痫性发作和晕厥痫性发作与晕厥的鉴别痫性发作先兆症状与体位关系发作时间无或短（数秒）无关无规律、睡眠多晕厥可较长通常站立时白天多皮肤颜色肢体抽搐尿失禁或舌咬伤发作后头痛青紫或正常常见常见常见苍白无或少见无或少见无或少见发作后意识障碍定位体征心血管异常脑电图常见可有无异常无或少见无常有多正常第五
15、节眩晕神经病学（第8版）眩晕定义：是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中的反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉真性眩晕眩晕的性质假性眩晕眩晕的分类解剖部位非系统性眩晕系统性眩晕存在自身或对外界环境空间位置的错觉仅有一般的晕动感，无自身或外界环境空间位置错觉周围性眩晕和中枢性眩晕又称为假性眩晕，常由眼部、心血管和内分泌疾病引起第六节视觉障碍神经病学（第8版）视觉障碍（一）视力障碍视力障碍单眼或双眼全部视野的视力下降或丧失视野缺损视野：为眼球平直向前注视某一点时所见到的全部空间分为突发性视力障碍和进行性视力障碍视野缺损：指视野某一区域出现视力障碍而其他区域视力正常神经病学（
16、第8版）视觉障碍（一）视力障碍1.单眼视力障碍?眼动脉或视网膜中央动脉闭塞?一过性单眼视力障碍（一过性黑矇）突发视力丧失进行性单眼视力障碍?视神经炎?巨细胞（颞）动脉炎?视神经压迫性病变神经病学（第8版）视觉障碍（一）视力障碍2.双眼视力障碍?多见于双侧枕叶视皮质的短暂性脑缺血发作?起病急，数分钟到数小时可缓解?可伴有视野缺损一过性双眼视力障碍进行性视力障碍?起病较慢，病情进行性加重，直致视力完全丧失?多见于原发性视神经萎缩、颅高压引起的慢性视乳头水肿、中毒或营养缺乏性视神经病神经病学（第8版）视觉障碍（二）视野缺损?双眼颞侧偏盲?双眼对侧同向性偏盲?双眼对侧同向上/下象限盲第七节听觉障碍神经
17、病学（第8版）听觉障碍耳聋耳聋耳鸣耳鸣听觉听觉过敏过敏听觉障碍可由听觉 传导通路损害引起神经病学（第8版）听觉障碍耳聋（deafness）传导性耳聋?外耳和中耳向内耳传递声波的系统病变引起的听力下降，声波不能或很少进入内耳Corti器从而不能引起神经冲动?低音调的听力明显减低或丧失，高音调的听力正常或轻微减低。骨导大于气导（Rinne试验阴性），Weber试验偏向患侧，无前庭功能障碍?多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞等神经病学（第8版）听觉障碍耳聋（deafness）?Corti器、耳蜗神经和听觉通路病理改变感音性耳聋?高音调的听力明显减低或丧失，低音调的听力正常或轻微减低。气导大于骨导
18、（Rinne试验阳性），但二者均降低，Weber试验偏向健侧，伴前庭功能障碍?多见于迷路炎或听神经瘤神经病学（第8版）听觉障碍耳鸣（tinnitus）?在没有外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感?主观性耳鸣：患者自己感觉而无客观检查发现?客观性耳鸣：患者和检查者都可听到，用听诊器可听到患者的耳、眼、头、颈部血管杂音神经病学（第8版）听觉障碍听觉过敏（hyperacusis）?指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大?中耳炎早期：三叉神经鼓膜张肌肌支的刺激性病变，引起鼓膜张肌张力增高而使鼓膜过度紧张，可有听觉过敏?面神经麻痹：引起镫骨肌瘫痪，使镫骨紧压在前庭窗上，小的振动即可引起内淋巴的
19、强烈振动，产生听觉过敏第八节眼球震颤神经病学（第8版）眼球震颤依眼震方向依眼震方向水平性垂直性旋转性依据方向与幅度依运动节律依运动节律钟摆样跳动性神经病学（第8版）眼球震颤眼源性眼震前庭性眼震?由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起的眼震?水平摆动性眼震?前庭终末器、前庭神经或脑干前庭神经核及其传导通路、小脑等功能障碍导致?前庭周围性?前庭中枢性?幅度细小?持续时间长，可为永久性依据病变部位第九节构音障碍神经病学（第8版）构音障碍特点：口语形成障碍症状：发音困难、发音不清，发声、音 调及语速的异常，严重者完全不能发音中枢神经病变病 因周围神经病变肌肉病变神经病学（第8版）构音障碍上运动神经元损害单侧皮
20、质脊髓束：双唇和舌承担的辅音部分不清晰，发音和语音共鸣正常基底核病变说话缓慢而含糊，声调低沉，发音单调，音节颤抖样融合，言语断节及口吃样重复等小脑病变构音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等甚至呈暴发样，言语不连贯，呈吟诗样或分节样双侧皮质延髓束：说话带鼻音、声音嘶哑和言语缓慢；辅音发音明显不清晰，常伴有吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进和强哭强笑等下运动神经元损害发音费力和声音强弱不等肌肉病变发音费力和声音强弱不等第十节瘫痪神经病学（第8版）瘫痪病因分类?神经源性瘫痪?偏瘫瘫痪分布?交叉瘫?单瘫?肌源性瘫痪?神经肌肉接头性瘫痪?截瘫?四肢瘫瘫痪程度?不完全性?完全性运动传导通路?上运动神经元性瘫痪?
21、下运动神经元性瘫痪肌张力状态?痉挛性瘫痪?弛缓性瘫痪神经病学（第8版）瘫痪瘫痪的几种常见形式神经病学（第8版）瘫痪?肌力减弱：可为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫上运动神经元性瘫痪?瘫痪时肢体远端肌肉受累较重，近端较轻?肌张力高（折刀样）?腱反射活跃或亢进、浅反射减弱?病理反射出现，无明显肌萎缩?受损下运动神经元支配的肌力减弱下运动神经元性瘫痪?肌张力降低、肌肉松弛?腱反射减弱或消失、浅反射减弱?肌肉萎缩明显第十一节肌萎缩神经病学（第8版）肌肉萎缩肌萎缩（muscular atrophy）是指由于肌肉营养不良而导致的骨骼肌体积缩小，肌纤维变细甚至消失，通常是下运动神经元病变或肌肉病变的结果，临床上可分
22、为（一）神经源性肌萎缩?神经肌肉接头之前的神经结构病变所引起的肌萎缩，病变部位分为：脊髓前角细胞、神经根、神经干和延髓运动神经核?肌肉活检的特点：肌纤维数量减少并变细、细胞核集中和结缔组织增生（二）肌源性肌萎缩?神经肌肉接头突触后膜以后病变，肌膜、线粒体、肌丝等受损?肌电图呈肌源性损害，肌肉活检可见病变部位肌纤维肿胀、坏死、结缔组织增生和炎细胞浸润等第十二节躯体感觉障碍神经病学（第8版）躯体感觉障碍（一）抑制性症状完全性感觉缺失?一个部位各种感觉缺失分离性感觉障碍?在意识清醒的情况下，某部位出现某种感觉障碍而该部位其他感觉保存皮质感觉缺失?深浅感觉正常?在无视觉参加的情况下，对刺激部位、物体形
23、状、重量等不能辨别神经病学（第8版）躯体感觉障碍（二）刺激性或激惹性症状感觉倒错3感觉过度2分类154感觉异常感觉过敏疼痛第十三节共济失调神经病学（第8版）共济失调小脑性?共济运动指在前庭、脊髓、小脑和前庭性大脑性锥体外系共同参与下完成运动的协调与平衡?共济失调指小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调感觉性第十四节步态异常神经病学（第8版）步态异常A 痉挛性偏瘫步态B 痉挛性截瘫步态C 慌张步态D 摇摆步态E 跨阈步态F 感觉性共济失调步态G 小脑步态第十五节不自主运动神经病学（第8版）不自主运动?震颤静止性震颤和运动性震颤?舞蹈样运动?手足徐动症?扭转痉挛?抽动症肢体不规则、无节
24、律和无目的的不自主运动手腕及手指做缓慢交替的伸屈动作躯干和四肢发生的不自主的扭曲动作单个或多个肌肉的快速收缩动作?偏身投掷运动 一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动第十六节尿便障碍神经病学（第8版）尿便障碍尿便障碍包括排尿障碍和排便障碍，主要由自主神经功能紊乱所致，病变部位在皮质、下丘脑、脑干和脊髓一、排尿障碍（一）感觉障碍性膀胱（二）运动障碍性膀胱（三）自主性膀胱二、排便障碍（一）便秘（二）大便失禁（三）自动性排便（四）排便急迫（四）反射性膀胱（五）无抑制性膀胱第十七节颅内压异常和脑疝神经病学（第8版）颅内压异常和脑疝颅内压异常正常颅压成人：80180mmH2O 儿童：40100mmH2O 颅压异
25、常颅内压增高200mmH2O颅内压降低60mmH2O神经病学（第8版）颅内压异常和脑疝颅内压增高的临床表现临床表现急性颅内压增高慢性颅内压增高头痛视乳头水肿单或双侧外展神经麻痹意识障碍及生命体征改变癫痫脑疝常见病因极剧烈不一定出现多无出现早而明显，甚至去脑强直多有，可为强直阵挛发作发生快，有时数小时即可出现持续钝痛，阵发性加剧，夜间痛醒典型而具有诊断价值较常见不一定出现，如出现则为缓慢进展可有，多为部分性发作缓慢发生甚至不发生颅内肿瘤、炎症及出血后粘连蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎、脑炎等神经病学（第8版）颅内压异常和脑疝脑疝钩回疝：颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成中心疝：小脑幕
26、上内容物向下移位通过小脑幕裂孔，使脑干逐层受累小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端第十八节睡眠障碍神经病学（第8版）睡眠障碍睡眠障碍分类1.失眠症：睡眠不足或者睡眠不连贯的一种主观感受2.睡眠节律障碍：睡眠作息节律自发地出现与社会的节律相违背的现象3.睡眠相关的呼吸障碍：发生于睡眠期间的呼吸障碍，包括：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、上气道高阻力综合征和肥胖低气道综合征神经病学（第8版）睡眠障碍睡眠障碍分类4.异态睡眠：指发生于睡眠中或者醒转过程中的令人不愉快的发声、躯体动作或者精神活动，包括觉醒障碍和REM睡眠期异态睡眠等5
27、.睡眠相关运动障碍：指睡眠中出现的，相对简单刻板的运动，造成睡眠紊乱和日间功能障碍的一组疾病，包括不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等6.中枢源性睡眠过度：表现为日间过度思睡，包括发作性睡病、特发性睡眠过度和Kleine-Levien综合征本章小结?意识障碍按照意识水平和意识内容两个方面分为不同类型，还有一些特殊类型的意识状态有其独特的临床表现?运动及感觉传到通路中的任何一个部位的损伤都有可能引起该通路负责的神经功能的损害?不自主运动是锥体外系病变的常见表现，某些类型的不自主运动有时能特异性提示某种疾病，如静止性震颤常见于帕金森病?颅内压异常是中枢神经系统病变常见的表现，脑疝是颅内压异常中最严重的类型谢 谢 观 看
