1、1 第一节 概述2 课课堂目标堂目标掌握掌握 骨折的临床表现、护理诊断、护理骨折的临床表现、护理诊断、护理措施。措施。熟悉熟悉 骨折的定义、处理原则。骨折的定义、处理原则。了解了解 1.1.骨折的原因及分类。骨折的原因及分类。2.2.骨折的愈合过程及其影响因素。骨折的愈合过程及其影响因素。3骨的解剖结构骨的解剖结构含大量脂肪组织。含大量脂肪组织。破骨细胞。骨折概述骨折概述4一、骨折的定义、病因一、骨折的定义、病因1.1.定义定义 骨的骨的完整性完整性和和连续性连续性中断。中断。2.2.病因病因 创伤创伤 骨骼疾病（病理性骨折）骨骼疾病（病理性骨折）直接暴力：暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生
2、骨折。间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位发生骨折。积累性劳损：慢性损伤所致。如远距离行军 本章重点讲解创伤性骨折.5二、骨折分类二、骨折分类 1.1.根据骨折程度与形态：根据骨折程度与形态：u不完全性骨折不完全性骨折 ：骨的完整性和连续性部分中断。骨的完整性和连续性部分中断。如：裂缝骨折、青枝骨折。如：裂缝骨折、青枝骨折。u完全性骨折：完全性骨折：横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、横形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。压缩、凹陷、骨骺分离。骨折概述骨折概述6 二二、骨折分类、骨折分类 2.2.根据骨折处是否与外界相通：根据骨折处是否与外界相通：开
3、放性骨折：骨折处的皮肤或黏膜破裂，骨折端直接或间接与外界相通。闭合性骨折：3.3.根据骨折稳定程度：根据骨折稳定程度：稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折：如：青枝骨折、裂缝骨折、嵌插骨折、压缩性骨折等。不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。骨折概述骨折概述7 三、骨折三、骨折移位移位的机理与类型的机理与类型 1.1.机理机理 骨折端因受暴力的作用 肌肉的牵拉 下肢本身重力的牵拉 不适当的搬运与手法整复 2.2.类型：常见的移位有类型：常见的移位有5 5种类型种类型:成角移位:根据顶角的方向可分为：向前后内外成角。侧方移位：可分为：向前、后、内、外侧方移位。缩短移位
4、：分离移位：旋转移位：骨折概述81.1.血肿炎症机化期血肿炎症机化期 2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 3.3.骨板形成塑型期骨板形成塑型期四、四、骨折愈合骨折愈合（一）骨折愈合过程（一）骨折愈合过程 骨折的愈合是一个极其复杂而连续的过程，骨折的愈合是一个极其复杂而连续的过程，根据组织学和细胞学的变化可分为三期：根据组织学和细胞学的变化可分为三期：骨折概述骨折概述骨折概述9 1.1.血肿炎症机化期（血肿炎症机化期（2 2周内完成）周内完成）（1 1）骨折后血肿形成：）骨折后血肿形成：（2 2）血肿逐渐机化：）血肿逐渐机化：损伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处形成无菌性炎症反应。炎性细胞
5、逐渐清除血凝块、坏死组织和死骨，使血肿逐渐形成肉芽组织。肉芽组织逐渐转化为纤维组织连接骨折两端，称为纤维连结。同时骨外膜和骨内膜内的成骨细胞增生活跃，在内、外膜处形成与骨干平行的梭形的骨样组织。以上过程2周内完成。骨折概述骨折概述10 （一）骨折愈合过程一）骨折愈合过程 （1）（2）1.1.血肿炎症机化期血肿炎症机化期骨折概述骨折概述11 2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期（48周）（1）内、外骨痂的形成：骨样组织因成骨细胞的大量增殖并分泌骨基质而逐渐骨化，形成新骨。在骨内膜的新骨叫内骨痂，在骨外膜的新骨叫外骨痂。（2）连接骨痂的形成：充填于骨折断端的纤维连接逐渐转化为软骨组织，软骨组织经钙
6、化而形成骨痂连接。（3）原始骨痂的形成（桥梁骨痂）:内、外骨痂和连接骨痂形成原始骨痂。骨折概述骨折概述12 2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期（4 4 8 8周）周）骨折概述（4）临床愈合：原始骨痂不断钙化加强，当足以达到抵抗肌肉的收缩力、剪力、和旋转力的时候，说明已达到临床愈合。一般需48周。此时的x线显示：梭形骨痂阴影。13 3.3.骨板形成塑形期骨板形成塑形期（8 8 1212周）周）（1）板层骨形成：原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗，其排列逐渐规则和致密，形成板层骨。使骨折断端形成坚强的骨性连接。（2）塑形：随着肢体的负重，板层骨增多。此时的破骨细胞，吸收和清除过多的骨痂，使骨髓腔重新
7、贯通，骨折处恢复正常的骨性结构，在组织学和放射学上不留痕迹。u骨折愈合可分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合），临床上二期愈合多见，以上是二期愈合的生物学过程。骨折概述14（二）骨折临床愈合标准（二）骨折临床愈合标准1.局部无压痛及纵向扣击痛;2.局部无反常活动;3.X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线4.外固定解除后：上肢能向前平举1Kg重量达1分钟；下肢不扶拐平地连续步行3分钟，不少于30步。5.连续观察两周骨折处不变形。以上5条标准都能达到，方可确诊临床愈合。骨折概述15 （三）影响骨折愈合的因素（三）影响骨折愈合的因素 1.全身因素（1）年龄（2）健康状况 2.局部因素
8、（1）骨折部位血液供应（2）骨折类型和数量 （3）软组织损伤程度（4）软组织嵌入 （5）感染 3.治疗方法的影响（1）反复多次的手法复位 （2）切开复位时软组织和 骨膜剥离过多。（3）开放性骨折，清创时 摘除碎骨片过多。（4）牵引过度。（5）骨折固定不牢靠。（6）过早和不恰当的锻炼骨折概述骨折概述16 五五、骨折的临床表现、骨折的临床表现（一）全身表现（一）全身表现1.休克休克2.体温异常体温异常（二）局部表现（二）局部表现1.一般表现：一般表现：2.2.特有体征：特有体征：（三）骨折的并发症（三）骨折的并发症1.1.早期并发症早期并发症2.晚期并发症晚期并发症17五、骨折的临床表现五、骨折的
9、临床表现 1.休克休克 常见于常见于多发性骨折多发性骨折 骨盆骨折骨盆骨折 股骨干骨折股骨干骨折 严重的开放性骨折严重的开放性骨折 2.体温异常体温异常 一般情况下体温正常一般情况下体温正常 吸收热吸收热3838，高热应考虑感染可能。高热应考虑感染可能。（一）全身表现（一）全身表现骨折概述骨折概述18 （二）局部表现（二）局部表现 1.一般表现：1）疼痛和压痛：骨折处疼痛，移动患肢时疼痛加剧，伴明显压痛 2）肿胀和瘀斑：严重时出现张力性水泡和皮下瘀斑。血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。3）功能障碍：局部疼痛和肿胀使患肢活动障碍。如为完全性骨折，可使受伤肢体完全丧失活动能力。骨折概述骨折概述
10、19 （二）局部表现二）局部表现 2.特有体征：1）畸形：骨折远端移位可使患肢缩短、成角或旋转畸形。2）反常活动：骨折部位出现类似于关节部位的活动。3）骨擦音和骨擦感：骨折断端相互摩摖时，可产生骨擦音和骨擦感。具有以上三种特有体征之一者，即可诊断为骨折。但三者都不出现也不能排除骨折（如：裂缝骨折、嵌插骨折），应常规进行x线检查以便确诊。骨折概述20 （三）骨折的并发症（三）骨折的并发症休克:多见于严重创伤、骨折所致的大出血、重要脏器损伤等。脂肪栓塞综合征：重要内脏损伤：重要周围组织损伤：如血管、神经、脊髓等损伤。骨筋膜室综合征：1.早期并发症骨折概述骨折概述21 脂脂肪栓塞综合征肪栓塞综合征u
11、概念：骨折部位的骨髓组织被破坏，血肿张力过大，迫使骨髓腔内的脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位的栓塞。u成人多见。u多发生于粗大的骨干骨折。u多发生于骨折后的48小时内。u典型表现为：进行性呼吸困难，发绀，广泛性肺实变，烦躁不安，意识障碍甚至死亡。骨折概述22u 肝、脾破裂：是由于严重的下胸壁损伤所致。u 肺损伤：肋骨骨折所致。u 肾挫裂伤。u 膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致。u 直肠损伤：由骶骨骨折所致。重要内脏损伤重要内脏损伤骨折概述23 骨筋膜室综合征骨筋膜室骨骨间膜 肌间隔 深筋膜 发生部位：多见于小腿和前臂的掌侧和背侧 病因、病生：内部因素为：骨折处的血肿和组织水肿
12、使骨筋膜室内容积增加；外部因素为：包扎过紧，局部压迫使室内容积减小。当室内压力达到一定程度（前臂 65mmHg 小腿55mmHg），供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。骨折概述骨折概述24骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 临床表现：早期：患肢持续性剧烈疼痛，进行性加剧，继而麻木、皮肤苍白、肢体活动障碍、手指和足趾屈曲，被动活动时疼痛。晚期：当肌肉广泛坏死后，体温升高、脉搏加快、血压下降,神经功能丧失，疼痛消失。骨折概述骨折概述25 骨骨筋膜室综合征之转归筋膜室综合征之转归濒临缺血性肌痉挛 缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生小量肌肉坏死，不影响肢体功能缺血性肌痉挛
13、缺血时间较长，恢复血液供应后，大部分肌肉发生不可逆性坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽 广泛、长时间、完全缺血，导致无法修复的肌肉坏疽，常需截肢，如果大量毒素进入血循环，还可导致休克、感染或急性肾衰竭致病人死亡。骨折概述26 （三）骨折的并发症三）骨折的并发症 2.晚期并发症：1）坠积性肺炎：年老、体弱、伴有慢性病者多见。2）压疮：原因、常见部位、截瘫病人更应注意。3）下肢深静脉血栓形成：多见于下肢和骨盆骨折的病人，肢体制动和创伤致血液的高凝状态等。4）感染：多见于开放性骨折，严重时可发生化脓性骨髓炎。5）缺血性骨坏死：骨折段的血液供应被破坏，导致该骨折段缺血坏死。如股骨颈骨折。骨折概
14、述27 2.晚期并发症：6）缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征的严重后果。常见原因：骨折处理不当，特别是外固定过紧；骨折和软组织严重损伤直接引起。难以治疗，可形成爪形手。7）急性骨萎缩:是损伤所致的关节附近的痛性骨质疏松。好发于手、足骨折后。典型症状是：疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛：局部有烧灼感，随邻近关节的活动而加重，伴有关节僵硬。骨折概述骨折概述28 2.晚期并发症：血管舒缩紊乱：骨折早期皮温升高，水肿、汗毛和指甲生长加快，随之皮温降低，多汗、皮肤光滑、汗毛脱落，手足肿胀、僵硬、寒冷、青紫等 8）关节僵硬：是骨折和关节损伤中最常见的并发症。原因：l由于患肢制动导致静脉和淋
15、巴回流不畅,关节囊和周围肌肉挛缩；l关节发生纤维粘连,导致关节活动障碍。骨折概述骨折概述29 2.晚期并发症：9）损伤性骨化（骨化性肌炎）：损伤性骨化：是指因创伤引起 关节及其周围组织钙化或骨化，严重影响关节的功能。机理：关节损伤或关节附近骨折时，广泛的骨膜剥离和血肿形成，较大的血肿在关节附近经过机化 钙化 骨化，影响关节的活动功能。多见于：肘关节，如关节脱位后反复暴力复位、关节邻近骨折及严重关节扭伤等。10）创伤性关节炎：关节内损伤后若未能准确复位，骨折愈合后关节面不平整，活动时引起关节疼痛。多见于：膝关节、踝关节等负重关节。骨折概述骨折概述30 影像学检查 X线摄片 包括正、侧位及邻近关节
16、，可显示骨折部位、形态、类别及有无移位等。CT和MRI：适用于椎体骨折和颅底骨折。骨扫描：有助于确定骨折性质和并发症。实验室检查血常规：了解贫血和有无感染。血钙、血磷检查：在骨折愈合阶段，常增高。尿常规:脂肪栓塞综合征时，尿液中可出现脂肪球。六、辅六、辅 助助 检检 查查骨折概述骨折概述骨折概述31七、处理原则七、处理原则 （一）现场急救：（一）现场急救：骨折合并有严重创伤时，不仅要处理骨折更要注意全身情况的检查，及时处理危及生命的情况，保护患肢并迅速转运。骨折概述骨折概述骨折概述32七、处理原则七、处理原则 1.1.复位：复位：复位的概念：是将移位的骨折端，恢复正常或接近正常的解剖关系，重建
17、骨的支架作用，是骨折固定和康复治疗的基础。复位标准：包括解剖复位和功能复位。（二）临床处理（二）临床处理 处理原则包括：处理原则包括：复位、固定和功能锻炼复位、固定和功能锻炼 骨折概述骨折概述骨折概述33 （二）临床处理二）临床处理 解剖复位：u 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系。是指：对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。功能复位：u 复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无明显影响。骨折概述34 复复位方法位方法 1)1)手法复位：手法复位：l 适用于年龄大的骨折。l 复位步骤包括：解除疼痛、松弛肌肉、对准方向、拔伸牵引。l 争取达到解
18、剖复位，不易达到可功能复位。手法复位手法复位骨折概述骨折概述35复位方法复位方法 2 2）切开复位：切开复位：l 适应症：适用于手法复位失败；关节内骨折不易达到解剖复位者；骨折并发血管、神经损伤；多处骨折；手法复位无法达到功能复位等。切开复位切开复位 骨折概述骨折概述36七、处理原则七、处理原则（二）临床处理（二）临床处理 2.2.固定：固定：包括外固定和内固定两种方法。外固定：即身体外部的固定，主要用于骨折经手法复位后的患者。常用方法有：1）小夹板：2）石膏绷带：3）持续牵引：4）外展架固定：5）外固定器等。37 1）小夹板固定：制作方法简单。适用于四肢管状骨骨折。优点：1）能有效防止移位
19、2）可随时调整固定压力 不固定关节，便于功能锻炼 3）治疗费用低。缺点是：固定的牢固性较差。七、处理原则七、处理原则骨折概述骨折概述38 2）石膏绷带固定：优点是：可根据肢体的形状塑形，固定可靠，维持时间长。缺点是：无弹性，不能调节松紧度，固定范围一般超过骨折部的上下关节，无法进行关节活动，易致关节僵硬。3）持续牵引：作用：复位、固定和止痛。选择适当的牵引方法和重量。适应症：颈椎骨折脱位 股骨骨折 胫骨开放性骨折等。骨折概述骨折概述39 七七、处理原则、处理原则 4 4）外展架：）外展架：l 把石膏固定好的肢体再固定于病人胸部侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。l 作用：可将患肢抬高，有利于
20、消肿止痛，避免身体重量的牵拉，而产生骨折分离移位。如肱骨骨折。骨折概述骨折概述40 （二）临床处理 5 5）外固定器：）外固定器：u是将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头和钢管组装成的外固定器固定。u主要用于开放性骨折；闭合性骨折伴有广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合等。u优点：固定牢，便于处理伤口，不影响关节活动。41 （二）临床处理二）临床处理 骨折内固定：1）主要是通过手术进行解剖复位后的固定。2）固定物品：钢针、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等 3）优点：可早期活动，避免长期卧床引起的并发症。骨折概述骨折概述42内固定物品内固定物品、骨折概述骨折概述43 （二）临床处理二）临
21、床处理 3.3.功能锻炼功能锻炼 作用：作用：防止并发症防止并发症 恢复功能恢复功能 原则：原则：循序渐进循序渐进 动静结合动静结合 主动与被动结合主动与被动结合骨折概述骨折概述44 八八、护理评估、护理评估（一）术前评估（一）术前评估 1.健康史：一般情况：性别、年龄、职业特点、饮食情况、有无酗酒爱好等。受伤情况：受伤的时间、原因、部位，受伤时的体位和环境，有无功能障碍及发展情况等。急救处理经过等。既往史：重点了解与骨折愈合有关的因素，如骨质疏松、骨肿瘤、或手术史等。骨折概述骨折概述45 八八、护理、护理评估评估 2.身体状况：全身：评估有无威胁病人生命的严重并发症；观察意识和生命体征；观察
22、有无休克表现。局部：评估病人骨折的一般表现和特有体征；是否有开放性损伤及污染情况；有无其他重要并发伤；有无骨折并发症；固定术是否维持有效。检查：评估病人影像学和实验室检查结果，以帮助判断病情和预后。骨折概述骨折概述46 八八、护理评估、护理评估 3.3.心理心理-社会状况：社会状况：评估病人与家属的心理状态；家庭的经济情况；社会支持系统等。（二）术后评估 1.固定状况：判断固定效果及有无异常情况。2.并发症：评估是否出现骨折晚期并发症。3.康复程度：功能锻炼及功能恢复情况。4.心理状态与认知程度：评估病人对康复锻炼和早期活动是否配合，出院后的继续治疗是否了解骨折概述骨折概述47 九九、常见的护
23、理诊断、常见的护理诊断l 疼痛 与骨折部位的神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关。l 有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤及外固定不当有关。l 潜在并发症 休克、脂肪栓塞综合症、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。骨折概述骨折概述48 十十 、护理措施、护理措施 （一）现场急救：1.抢救生命：严重骨折的病人，应注意检查病人的全身情况，首先处理威胁生命的紧急情况,如：昏迷、休克、呼吸困难、大出血、窒息等。2.包扎止血：n多用加压包扎止血。n大血管出血时，最好用充气止血带止血。注意记录所用的压力和时间，每4060min放松一次。骨折概述骨折概述49 十十 、护理措施、护理措施 2.包扎止血：
24、l若骨折端已戳出血管外，在没有损伤血管或神经时不应现场复位。？l若在固定时，骨折端自行滑入伤口，应做好记录，以便清创时注意。3.妥善固定：l凡疑有骨折者均应按骨折处理。l对闭合性骨折急救时，不必脱去外衣和鞋袜。l骨折有明显畸形，初步复位后固定，以免穿破软组织或损伤骨折附近重要的血管或神经。骨折概述骨折概述50 十十 、护理措施、护理措施 3.妥善固定：l 固定物：可以为夹板、模具或就地取材（木板、木棍、树枝等），如果没有任何可利用的材料，?l 疑有脊柱骨折者，尽量不搬动病人，必要时要采用3人平托法或滚动法，以免引起或加重脊髓损伤。l 颈椎损伤者，专人托扶头部纵轴略加牵引，平卧时注意固定头颈部。
25、4.迅速转运：病人经初步处理后，应尽快的转运到就近的有条件的医院治疗。骨折概述骨折概述51 十十 、护理措施、护理措施（二）术前护理或非手术治疗的护理：1.心理护理：讲解骨折愈合的过程、固定、锻炼的意义？可能遗留残疾的病人？2.疼痛护理：根据疼痛的原因-对症对因处理。骨折引起的疼痛多在复位固定后缓解，所以现场急救要临时固定。伤口感染所致疼痛，及时清创并应用抗生素。根据疼痛的程度采取不同的止痛方法。医护操作时要轻柔准确。骨折概述骨折概述52 十十 、护理措施、护理措施 3.患肢缺血护理：原因：骨折局部内出血、包扎过紧、使用止血带不当或患肢严重肿胀等，要早发现，早处理。密切观察有无患肢缺血的表现？给予针对性处理。观察出现骨筋膜室综合征时，及时切开减压，严禁局部按摩、热敷、理疗或使患肢高于心脏水平。4.并发症的观察和护理：密切观察，及时发现并发症及时处理。常见的晚期并发症有：压疮、坠积性肺炎、伤口感染、下肢深静脉血栓形成、关节僵硬等。如何预防？骨折概述骨折概述53 十十 、护理措施、护理措施 5.生活护理：鼓励自理，提供帮助。6.加强营养：指导病人进行五高饮食：即高热量、高蛋白、高维生素、高钙和高铁食物。多晒太阳，增加骨中钙、磷吸收，促进骨折愈合。或补充维生素D片等。
