1、耐药结核病诊断及治疗进展耐药结核病诊断及治疗进展中国中国CDC结核病防治临床中心结核病防治临床中心首都医科首都医科大学附属北京胸科医院大学附属北京胸科医院初乃惠初乃惠.内容内容结核病疫情（结核病疫情（2012年年WHO）1耐药结核病快速诊断进展耐药结核病快速诊断进展2结核病药物研究进展结核病药物研究进展3结核病治疗方案进展结核病治疗方案进展4WHO 结核病疫情报告结核病疫情报告2012年年发病率发病率（2011年）WHO.Global tuberculosis report 2012初治结核中的初治结核中的MDR-TB比例比例Figures are based on the most rece
2、nt year for which data have been reported,which varies among countriesWHO.Global tuberculosis report 2012复治结核中的复治结核中的MDR-TB比例比例WHO.Global tuberculosis report 2012全球结核病疫情报告（全球结核病疫情报告（2012-WHO）发病率下降，但在发病率下降，但在2011年仍有年仍有870万新发病例；万新发病例；估计有估计有140万人死于结核病，包括万人死于结核病，包括50万名妇女，万名妇女，全世界妇女的主要杀手之一；全世界妇女的主要杀手之一；非
3、洲和欧洲区不能按计划实现到非洲和欧洲区不能按计划实现到2015年将年将1990年年死亡率数字减半的目标，但世卫组织所有六个区死亡率数字减半的目标，但世卫组织所有六个区域的新发病例和死亡率均有下降；域的新发病例和死亡率均有下降；耐多药结核病诊断进展缓慢，患病的病人中只有耐多药结核病诊断进展缓慢，患病的病人中只有五分之一得到诊断。五分之一得到诊断。WHO.Global tuberculosis report 2012我国我国耐耐药药结核病结核病流行情况流行情况 我国我国首次结核病首次结核病耐药性耐药性调查研究调查研究在全国随机抽取了在全国随机抽取了3929例例分枝分枝杆菌培养阳性的肺结核患者，收集
4、治疗前两份痰标本用于培养，分杆菌培养阳性的肺结核患者，收集治疗前两份痰标本用于培养，分离培养阳性菌株传代后离培养阳性菌株传代后进行进行了了异异烟胖、链霉素、利福平、乙胺丁醇、烟胖、链霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素氧氟沙星、卡那霉素6种种药物比例法药敏试验药物比例法药敏试验。研究研究结果显示，我国肺结核患者结果显示，我国肺结核患者中中：耐耐多药多药(MDR)率为率为8.32%广泛广泛耐药耐药(XDR)率为率为0.68%初治初治病例中病例中MDR率为率为5.71%，XDR 率为率为0.47%复治复治病例中病例中MDR率为率为25.64%，XDR率为率为2.06%不不恰当的治疗是中国恰当
5、的治疗是中国MDR/XDR-TB 高发的最主要原因高发的最主要原因。N Engl J Med,2012,366(23):2161-2170.耐药结核病快速诊断进展耐药结核病快速诊断进展结核病新诊断技术结核病新诊断技术,July 2012耐药结核病的检测方法耐药结核病的检测方法细菌学诊断细菌学诊断以培养为基础的药敏实验以培养为基础的药敏实验金金标准标准操作繁琐，时间长，技术要求高。操作繁琐，时间长，技术要求高。生物安全要求高。生物安全要求高。分子生物学诊断分子生物学诊断以核酸扩增为基础的检测以核酸扩增为基础的检测Xpert MTB/RIFLPA(line-probe assay)其他其他 Xpe
6、rt MTB/RIF是由美国是由美国Cepheid公司研发出公司研发出的一款的一款整合整合了前期标本处理、了前期标本处理、基于基于实时实时PCR检测的快速全自动检测的快速全自动的的核酸扩增核酸扩增技术技术，可直接进行痰标本检测，可直接进行痰标本检测。从从痰液处理、核酸扩增、痰液处理、核酸扩增、Mtb复合群和利福平耐药的诊断全过程仅需两步操复合群和利福平耐药的诊断全过程仅需两步操作，其余均为全自动化检测，作，其余均为全自动化检测，2小时内即可得到准确的是否为结核和利福平是小时内即可得到准确的是否为结核和利福平是否耐药的诊断结果检测底限为每毫升痰否耐药的诊断结果检测底限为每毫升痰100条条细菌。细
7、菌。PLoS One,2011,6(12):e28815.2010年底年底WHO认可认可Xpert MTB/RIF，推荐其为诊断肺结核和耐药的辅助手段，并制订指，推荐其为诊断肺结核和耐药的辅助手段，并制订指南南。2011年年Xpert MTB/RIF成成为为WHO重点推荐的技术，重点推荐的技术，被誉为被誉为结核病诊断中革命性的突破结核病诊断中革命性的突破。2012年年6月月2/3的多耐药结核病高负担国家将此方法写入国家结核病规划指南。的多耐药结核病高负担国家将此方法写入国家结核病规划指南。2013年年7月月Xpert MTB/RIF通过美国通过美国FDA认证。认证。Xpert MTB/RIFT
8、he Lancet Infectious Diseases,2013,13(4):349-361.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm362602.htmLPAs 应用多重应用多重PCR扩增和反向杂交技扩增和反向杂交技术，检测鉴定结核分枝杆菌复合群，并术，检测鉴定结核分枝杆菌复合群，并奠定利福平、异烟肼耐药相关基因突变。奠定利福平、异烟肼耐药相关基因突变。方便：降低了对生物安全的要求，样本方便：降低了对生物安全的要求，样本可来自痰涂片阳性的痰样本，亦可来自可来自痰涂片阳性的痰样本，亦可来自临床分离株。临床分离株
9、。快速：快速：1-2天即可提供结果。天即可提供结果。具有高通量潜能。具有高通量潜能。LPA(line-probe assay)WHO.Framework for implementing new tuberculosis diagnostics,2010 http:/www.who.int/tb/laboratory/policy_statements/en/index.htmlLPA(line-probe assay)&XDR-TB一种新的分子线性探针测定法一种新的分子线性探针测定法GenoType MTBDRsl 试验快速检测乙胺试验快速检测乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物和二线注射类药物的耐药性
10、已用于诊断丁醇、氟喹诺酮类药物和二线注射类药物的耐药性已用于诊断XDR-TB。Am J Respir Crit Care Med.2012,186(12):1298-305.2012年，年，Barnard等应用等应用GenoType MTBDRsl，对，对657例涂例涂阳耐利福平、异阳耐利福平、异烟肼标本的氧烟肼标本的氧氟沙星氟沙星、阿米卡星和广泛、阿米卡星和广泛耐耐药的药的敏感性和敏感性和特异性进行了大规模特异性进行了大规模检测。显示：检测。显示：氧氟沙星氧氟沙星阿米卡星阿米卡星XDR-TB敏感性敏感性90.7%（95%CI,，80.196%）100%（95%CI,91.8100%）92.3
11、%（95%CI,75.997.9%）特异性特异性98.1%（95%CI,96.399%）99.4%（95%CI,98.299.8%）99.6%（95%CI,98.599.9%）Am J Respir Crit Care Med.2012,186(12):1298-305.LPA(line-probe assay)&XDR-TBMTBDRsl LPA可明显降低标本检测周期（降幅达可明显降低标本检测周期（降幅达93.3%，P0.001）。可可显著显著增加受污染菌或失去活力菌对增加受污染菌或失去活力菌对氧氟沙星氧氟沙星和阿米卡星耐和阿米卡星耐药结核菌的药结核菌的诊断率（增幅分别为诊断率（增幅分别为2
12、0.1%和和19.3%，p0.001）。）。因此，因此，GenoType MTBDRslLPA是一种快速可靠的药敏试验是一种快速可靠的药敏试验方法。方法。该方法在该方法在明显提高诊断率（明显提高诊断率（p0.001）的同时，还可减少因药敏试验报告迟缓所造成）的同时，还可减少因药敏试验报告迟缓所造成的诊断延误。二线抗结核药物药敏报告的快速发布，将有助于引导适宜的治的诊断延误。二线抗结核药物药敏报告的快速发布，将有助于引导适宜的治疗、减少耐药菌传播、并改善治疗效果。疗、减少耐药菌传播、并改善治疗效果。该研究得出结论：其他耐药分子生物学检测方法：l多重多重PCR技术技术l基因芯片基因芯片技术技术l测
13、序测序基因芯片基因芯片技术技术KurbatovaKurbatova 等同等同时时使用使用XpertXpert MTB/RIF MTB/RIF 法和法和TB-Biochip(TB-Biochip()MDR MDR 生生物芯片法物芯片法对俄罗斯对俄罗斯2 2 个耐药结核高流行地区的个耐药结核高流行地区的238 238 份标本检测份标本检测。TB-Biochip TB-Biochip 检出结核分枝杆菌复合群的敏感性是检出结核分枝杆菌复合群的敏感性是97.3%(95%CI,97.3%(95%CI,91.0-99.5%)91.0-99.5%)，特异性是，特异性是78.1%(95%CI,61.5-89.9
14、%)78.1%(95%CI,61.5-89.9%)。与与MGIT MGIT 药敏药敏相比，相比，TB-Biochip TB-Biochip 检测利福平耐检测利福平耐药的准确率药的准确率是是100100 (95%CI,94.2-100%)(95%CI,94.2-100%)，利福平药物敏感的准确率，利福平药物敏感的准确率是是94.94.7 7(95%CI,76.7-99.7%).(95%CI,76.7-99.7%).异烟肼耐异烟肼耐药和敏感药和敏感的准确率的准确率为为98.98.2 2(95%CI,91.4-99.9%)(95%CI,91.4-99.9%)和和78.78.6 6(95%CI,52.
15、1-94.2%)(95%CI,52.1-94.2%)。Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2013;32(6):735-43.什么是基因芯片什么是基因芯片 基因芯片指对数以千记的基因芯片指对数以千记的DNADNA片段同时进行处理分片段同时进行处理分析的技术，诸如基因组析的技术，诸如基因组DNADNA突变谱和突变谱和mRNAmRNA表达谱的表达谱的检测等（检测等（Trends in Biotechnology)Trends in Biotechnology)该技术系指将大量探针分子固定于支持物上后与该技术系指将大量探针分子固定于支持物上后与标记的样品分子进行杂交，通过
16、检测每个探针分标记的样品分子进行杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。列信息。博奥博奥 分枝杆菌菌种鉴定试剂盒分枝杆菌菌种鉴定试剂盒(DNA(DNA微阵列芯片法微阵列芯片法)主要分为样品制备、芯片反应和结果判读三部分。主要分为样品制备、芯片反应和结果判读三部分。首先，将检测菌的首先，将检测菌的DNA从培养、分离纯化的菌株从培养、分离纯化的菌株或者直接从临床样品中提取出来；或者直接从临床样品中提取出来；然后，对样品中的靶基因进行扩增和荧光标记；然后，对样品中的靶基因进行扩增和荧光标记；接着，将扩增并荧光标记的基因序列与
17、芯片上的接着，将扩增并荧光标记的基因序列与芯片上的探针进行杂交反应；探针进行杂交反应；最后芯片扫描成像，用配套软件进行判读。最后芯片扫描成像，用配套软件进行判读。分子线性探针（分子线性探针（HainHain 技术）技术）原理：基于原理：基于PCRPCR扩增的检测方法。扩增后扩增的检测方法。扩增后的产物与预先固化在膜上的特异性探针杂的产物与预先固化在膜上的特异性探针杂交，通过显色反应判断结果，可以鉴定交，通过显色反应判断结果，可以鉴定TBTB和和NTMNTM、鉴定、鉴定TBTB复合群、快速检测复合群、快速检测RIFRIF、INHINH、EMBEMB、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性、喹诺酮类、氨基糖苷
18、类耐药性结核病药物研究进展结核病药物研究进展耐药结核病治疗进展耐药结核病治疗进展首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠耐药结核病治疗进展 药物研发进展 耐药结核病的分类 药物敏感试验 治疗方案研究进展 耐药结核病的外科治疗 药物研究进展.五组抗结核药物分类及介绍第一、二组药物 第一组H、R、Z、E，B，增加了RFT RFT主要用于潜伏感染的治疗（不作为初治结核病的治疗药物）第二组药物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作为耐药结核病的治疗药物第三组药物 Lfx、Gfx、Mfx 氧氟沙星的生物活性低，不再作为第三组药物 加替沙星可引起较严重的糖尿病或血糖代谢紊乱，在某些国家已禁止使用和销售第四组药物 Et
19、o、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa 增加了PASNa 特立齐酮研究资料较少，且与环丝氨酸局域相同的抗结核活性；第五组药物 Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、High dose H、T、Clr 增加了三个药物Bdq、Dlm、Mpm Clv，单用仅有微弱的活性，常作为lpm/Cin、Mpm辅助药物；T和Clr相关资料少，不推荐两种药物作为第五组抗结核药物。贝达喹啉（Bdq）作用机制及药代动力学作用机制及药代动力学 抑制分枝杆菌抑制分枝杆菌ATP合酶的质子泵活性合酶的质子泵活性(ATP合酶是结核分枝杆菌合酶是结核分枝杆菌ATP合成的关键酶合成的关键酶)
20、服药服药5h5h后达到血浆峰浓度后达到血浆峰浓度(CmaxCmax)在人体内具有很长的终末半衰期在人体内具有很长的终末半衰期173h173h（可用于间歇给药）（可用于间歇给药）经经P450-CYP3A4P450-CYP3A4氧化代谢氧化代谢药效学药效学MIC 0.002-0.06 g/ml 对结核分枝杆菌（敏感及耐药）具有杀灭对结核分枝杆菌（敏感及耐药）具有杀灭作用，与异烟肼、利福平作用相当作用，与异烟肼、利福平作用相当由于具有灭菌作用，可缩短疗程由于具有灭菌作用，可缩短疗程对对NTM有效，但对蟾分枝杆菌、有效，但对蟾分枝杆菌、Mycobacterium shimoidei耐药耐药对其他革兰氏
21、阴性及阳性菌效果较差对其他革兰氏阴性及阳性菌效果较差TMC207-C208 结果结果TMC207组患者的痰培养转阴时间组患者的痰培养转阴时间较快较快(HR=11.8,95%CI2.3-61.3);转转阴率更阴率更高高TMC207-C208()结果迪拉马尼（Delamanid）利奈唑胺（Linezolid）耐药结核病分类耐药结核病分类.分类 单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药：同前 利福平耐药结核病（rifampicin resistance-tuberculosis,RR-TB）:是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病。利福平耐药定义为表型或
22、基因型DST诊断耐药药物敏感试验研究进展药物敏感试验研究进展.DST包括了表型和基因型表型DST 表型药敏试验即传表型药敏试验即传统药敏试验统药敏试验，通过，通过观察细菌在含药培观察细菌在含药培养基上的生长或代养基上的生长或代谢判断耐药谢判断耐药。基因型DST通过检测结核菌基因组通过检测结核菌基因组耐药相关突变耐药相关突变，也可，也可以检测结核菌特异以检测结核菌特异DNA诊断结核病诊断结核病。分子方法快速诊断分子方法快速诊断MDR-TB慢性排菌患者慢性排菌患者/复治失败患者；复治失败患者；复治方案失败复治方案失败患者患者MDR-TB比例可高达比例可高达85%90%密切接触耐多药肺结核患者的涂阳
23、肺结核患者密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；治疗 3 个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者及初初治失败治失败患者患者；MDR-TB比例比例10%90%，平均，平均50%复发与返回的患者；复发与返回的患者；MDR-TB比例约比例约30%Xpert MTB/RIF用于耐药结核病防治规划用于耐药结核病防治规划 使用使用Xpert MTB/RIF诊断成诊断成人和儿童可疑人和儿童可疑MDR-TB或或HIV相关结核病相关结核病；使用使用Xpert MTB/RIF诊断诊断涂涂阴标本阴标本；使用使用Xpert MTB/RIF诊断怀诊断怀疑为结核病的成人标本疑为结核病的成人标本。特点特点从临床标本直接检测结
24、核分枝从临床标本直接检测结核分枝杆菌杆菌DNA；从临床标本直接检测利福平相从临床标本直接检测利福平相关耐药基因突变。关耐药基因突变。优势优势可用于涂阴标本的检测；可用于涂阴标本的检测；可推广至基层实验室。可推广至基层实验室。利利福平耐药率福平耐药率 6.7%6.7%，XpertXpert MTB/RIF MTB/RIF检测出检测出利福平耐药意味着真利福平耐药意味着真正耐药的可能性（阳正耐药的可能性（阳性预测值）约性预测值）约72%72%。复治肺结核患者 利利福平耐药比例福平耐药比例 29.4%29.4%，诊断为利福，诊断为利福平耐药意味着真正耐平耐药意味着真正耐药的可能性（阳性预药的可能性（阳
25、性预测值）约测值）约95%95%。初治肺结核患者初治患者诊断分子生物学方法诊断利福平耐药怎么办？答：应该再测一次！治疗方案研究进展治疗方案研究进展.耐药结核病方案制定的原则 1、耐多药方案中至少要包括4种可能有效的抗结核药物（应包括注射类药物和吡嗪酰胺）2、不使用交叉耐药的药物：A 所有利福类药物，B 氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，高代有效，C 卡那霉素和阿米卡星完全交叉 3、排除对病人不安全的药物：A 已知严重过敏或不耐受，B 有严重副作用。C 药物的质量不明耐药结核病方案制定的原则 4、根据功效，选用高效的药物 5、药物不良反应的预防、检测和处理 6、MDR-TB的早期诊断和及时
26、治疗是取得良好疗效的重要因素根据药物敏感试验结果制定化疗方案药敏试验的价值 u异烟肼、利福平的药敏试验（异烟肼、利福平的药敏试验（DST）具有具有良好良好可靠性，对指导治疗具有可靠性，对指导治疗具有重要价值重要价值 DST显示异烟肼、利福平耐药：异烟肼、利福平无显示异烟肼、利福平耐药：异烟肼、利福平无效效 u二线注射剂和喹诺酮类药敏试验具二线注射剂和喹诺酮类药敏试验具有有较好较好可靠性可靠性 DST显示二线注射剂、左氧氟沙星耐药：很可能该显示二线注射剂、左氧氟沙星耐药：很可能该药无效药无效 左氧氟沙星耐药左氧氟沙星耐药的菌株，加替沙星和莫西沙星可能的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效（更低的有效
27、（更低的MIC和更好的稳定性和更好的稳定性）可靠性、可重复性增高可靠性增高u乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、第五组药物第五组药物DSTDST可靠性欠佳。可靠性欠佳。耐药：很可能为耐药耐药：很可能为耐药敏感：可能为假敏感敏感：可能为假敏感u 结合用药史判断其敏感性;注意假敏感问题。药敏试验的药敏试验的局限性局限性分子DST结果的解释治疗方案的选择（同前）1、标准化治疗 2、标准化治疗+个体化治疗 3、经验性治疗+个体化治疗单耐和多耐TB治疗 快速诊断方法有助于早期发现耐药结核病，及时调整方案，获得治疗的成功 当药敏结果与临床表现不符合时，应该不仅仅依赖药敏
28、结果 当药敏结果显示全敏感，二临床治疗失败时，应该调查患者的治疗依从性异烟肼单耐药 INH或INH+耐药，治疗方案治疗个月 由于和的药敏结果重复性差，有可能存在多耐药 月末治疗失败应该筛查-pert,警惕R耐药 如果R耐药，则按照治疗管理 有专家建议FQ含异烟肼的多耐药 很少有研究设计含异烟肼的多耐药结核病的治疗 应该警惕其为初治R单耐和多耐药 应该按照全程治疗 方案中添加，努力寻找的耐药证据 如果仅是pert诊断R耐药，则应该进行线性探针或表型耐药检测，如果不能确定是否耐药，则方案中可以考虑加用治疗方案（S）耐药 治疗方案：R+Z+E（+/-FQ），6-9月 建议：0，2，3月检测Xpert
29、，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案 H+E（+/-S）耐药 治疗方案：R+Z+FQ，9-12月 有专家建议在前3个月使用1个二线注射剂 建议：0，2，3月检测Xpert，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案 H+E+Z（+/-S）耐药 治疗方案：R+FQ+Pto+2-3个月注射剂（+/-Z）长疗程（6个月）二线注射剂用于严重病例 如果Z的药敏结果未知，建议加用Z 建议：0，2，3月检测Xpert，及二线药物DST，2月末培养阳性重复DST 一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案 R单耐或多耐药 治疗方案：全程MDR-TB治疗方案+H H耐药结果未明的情况下加用HMDR
30、-TB治疗疗程的制定.耐多药结核病治疗方案（药物选择顺序不同）第一步：第二组注射药物 第二步：第三组喹诺酮类 第三步：加用第四组药物 第四步：第一组药物敏感药物（如ZE）第五步：无法从前四组药物选择4-6种药物，考虑使用第五组药物，如氯法齐明、利奈唑胺、大剂量H等，直到方案包括4-6种敏感药物疗程制定61强化期*8个月；*痰菌转阴后4个月。总疗程*20个月（具体根据患者情况）；*痰菌转阴后12个月；*有MDR-TB治疗史，疗程至少24个月。注：当由于病情需要，需要延长强化期时，或者注射类药物毒副作用比较明显时，注射类药物可以不必每天使用，而可以采取间断使用的方法（每周3次）。推荐的治疗方案 8
31、Km-Lfx-Eto-Cs-Z/12Lfx-Eto-Cs-Z8Km-Lfx-Eto-Cs-Z/12Lfx-Eto-Cs-Z KmKm可以每周可以每周6 6次，其他为每日用药次，其他为每日用药 治疗期治疗期2020个月个月 Z-KM-Lfx-Eto-Cs Z-KM-Lfx-Eto-Cs 62XDR-TBXDR-TB治疗方案治疗方案.几点建议64*强化期至少6种药物，巩固期不少于4种药物。*XDR-TB治疗方案中使用氟喹诺酮药物（莫西沙星、加替沙星）可能会提高治疗效果。*贝达喹啉建议用于XDR-TB治疗方案中。65XDR-TB方案制定的方案制定的几点原则几点原则：*吡嗪酰胺和一线药物中任何认为可能有效的药物都可以用于XDR-TB治疗方案中；*注射类药物应用于强化期或整个治疗过程；*使用新一代的氟喹诺酮（在这里指莫西沙星和加替沙星）；*第四组中所有之前未被使用过的药物都可以选用；*从第五组中选2种或更多药物；如果病灶局限可以行外科手术治疗。耐药结核病的外科治疗 1、病变局限单侧肺或一个肺叶时，切除局部或全肺 2、手术治疗尽早进行，术前至少化疗2个月，仍需12-24月化疗 MDR-TB治疗4-6个月痰培养持续阳性和/或耐药品种多，单纯化疗不可能治愈以下情况考虑手术治疗。
