1、2023-4-29颅内环形强化病变的影像特点颅内环形强化病变的影像特点 及鉴别诊断及鉴别诊断神经内科感染免疫组2023-4-29 发生对比增强主要是由于局部血容量或发生对比增强主要是由于局部血容量或血流量相对增加和或缺乏血脑屏障血流量相对增加和或缺乏血脑屏障(blood brain barrier，BBB)或或BBB被破被破坏导致通透性异常增加和或局部血管发坏导致通透性异常增加和或局部血管发育不良，发生对比剂外渗所致。育不良，发生对比剂外渗所致。2023-4-29 环形强化病变的主要病理特点是其中环形强化病变的主要病理特点是其中心为乏血管的组织、囊变及液体、陈旧和心为乏血管的组织、囊变及液体、
2、陈旧和或新鲜的出血、感染以及坏死的脑组织或新鲜的出血、感染以及坏死的脑组织，病变中心通常是由以上一种或几种成分，病变中心通常是由以上一种或几种成分组成。同时病变周围有组成。同时病变周围有BBB的破坏。的破坏。2023-4-29常见的环形强化病变常见的环形强化病变颅内寄生虫病脑脓肿结核瘤转移瘤胶质瘤脱髓鞘病2023-4-29颅内寄生虫病颅内寄生虫病脑囊虫病脑包虫病脑裂头蚴病2023-4-29脑囊虫病的脑囊虫病的MRI特点特点囊虫在存活期多表现为囊状，囊壁薄，囊内靠近一侧囊壁有一头节，囊液及囊周水肿为长T1长T2信号。退变死亡期囊虫头节消失，囊壁变厚，水肿加剧。死亡后的囊虫可形成钙化，表现为长T1
3、短T2信号。强化扫描为薄壁环形强化。2023-4-292023-4-29脑包虫病的脑包虫病的MRIMRI特点特点 脑内长T1、长T2信号。形态为圆形或椭圆形，可单发，也可多发。直径一般2cm。在包虫囊肿无破裂、退变、坏死时，内部信号均匀一致，FLAIR序列其内囊液信号可被抑制。包虫囊肿为乏血供病变，增强扫描无强化，脑囊性包虫增强扫描也不强化。当包虫囊肿破裂感染时，囊肿失去其圆形形态，内部信号变不均匀，且在增强扫描时可出现异常环形强化。2023-4-292023-4-292023-4-292023-4-29脑裂头蚴病的脑裂头蚴病的MRIMRI特点特点T1呈低信号，T2呈高、等信号，Flair等信
4、号。增强扫描：不规则串珠、匍行管状强化。少数呈结节状、扭曲条索状、逗点状强化。病灶周围片状长T1长T2水肿信号。较小的环形强化灶可能是嗜酸性肉芽肿的横断面。强化增多提示新的肉芽肿或感染。动态观察迁徙性最重要。2023-4-292023-4-29脑脓肿的病理脑脓肿病理分4个阶段脑炎早期(13)脑炎晚期(49)脓肿壁形成早期(1113)脓肿壁形成晚期(14以上)2023-4-29典型脓肿壁在病理上分5个带：中心坏死带含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带胶原包膜带新生血管和成纤维细胞炎性增生带反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带2023-4-29脑脓肿的CT特点脑炎期：平扫表现为边界不清、形态不规则、密度不
5、均匀的低密度区,增强后显示斑点状或脑回状强化。化脓期：相当于晚期脑炎期+包膜形成早期，平扫表现为不规则低密度区,密度不均匀,不见环状影,增强后出现不规则浅淡环状强化,此期水肿最为明显,可引起中线移位。包膜形成期：平扫时即能看到环状高密度影,其中心为均匀低密度影,增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环状强化。2023-4-29脑脓肿的MRI特点脑炎早期：边缘模糊的长T1信号区，炎性病灶及周围水肿区为长T2信号脓肿形成期脓肿壁为等T1信号短T2信号（Hb降解产物，吞噬细胞产生的自由基），具有特征性。中心为长T1长T2信号，周围为大片水肿增强后出现环形强化，壁厚度基本均匀一致，内缘光滑。2023-4-
6、292023-4-292023-4-29脑结核瘤的脑结核瘤的MRIMRI特点特点I型：未成熟结核瘤，MRI表现为等/低T1信号、高T2信号，病灶直径515mm不等，呈小结节状强化，少数呈厚壁小环状强化。II型：成熟脑结核瘤，可呈等或略低T1信号、等或略高信号T2信号,或等T1短T2信号，呈不均匀环形强化。型：略低或等2信号,反映神经胶质及纤维组织增生明显,巨噬细胞含量高,干酪坏死物以凝固改变为主。II型：高2信号,则炎性细胞浸润重而纤维组织及神经胶质增生轻,巨噬细胞少,脂质含量低。2023-4-29脑结核瘤的MRI特点信号特点取决于病灶是否干酪化及干酪化中心是实性还是液性。T2信号的变化取决于
7、纤维组织、神经胶质、脂质及巨噬细胞成分的多少。含量越多，T2信号也就越低。干酪坏死物的T1和T2信号变化取决于坏死物内水的含量及蛋白质、脂质的浓度。瘤壁及内容物2信号的高低及病灶周围脑水肿的程度反映出结核瘤炎性反应的程度及病史的长短。晚期包膜可发生钙化,包膜以纤维组织成分为主,与钙化均缺少水分,T2呈低信号。T1呈等或略高信号、T2呈等或略低信号,明显结节样强化或不均匀环状强化是脑结核瘤较具特征性的MRI表现，环内核心部分呈T2-WI低信号对诊断更有价值。2023-4-29图1、2MRI平扫,病灶呈长1、长2信号,并见少许短2信号；图3、4增强扫描后，呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化2023
8、-4-29图5为T1像，示幕上下多发等1信号,与灶周水肿分界不清;图6为增强扫描,示多发病灶呈结节状及环状强化并存。2023-4-292023-4-292023-4-29脱髓鞘病脱髓鞘病病灶均分布于脑白质区呈多发长T1长T2信号影病灶呈多发环形强化，病灶大小可不一，环形壁薄而均匀。2023-4-292023-4-29脑转移瘤的CT特点结节水肿型(40.38%)环水肿型(39.74%)囊伴结节型(10.9%)结节型(6.41%)囊性低密度型(2.56%)2023-4-29脑转移瘤的MRI特点T1：以等信号或低信号为主，与脑灰质信号相仿。体积小者，病灶信号均匀，大者信号不均匀，可有坏死（低T1）或
9、出血（高T1），黑色素瘤也可为高信号。T2：多为高信号，信号可不均匀，病灶周围水肿明显（呈指状）GdDTPA强化：呈结节状或团块状均匀强化；不规则厚壁伴结节的环形强化，或规则均匀的薄壁环形强化。脑转移瘤多为膨胀性生长,呈圆形或卵圆形,其外缘较光整，而内壁由于肿瘤坏死、出血后凹凸不平,环壁厚薄不一。肿瘤结节的大小与瘤周水肿不成比例。2023-4-292023-4-292023-4-29胶质瘤的胶质瘤的MRIMRI特点特点环形强化多见于间变性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤T1:多为不规则形，边界不清，呈不均匀信号（低、等、高），瘤周水肿及占位效应明显。T2：为等、高信号，信号不均匀。强化：呈不均匀强化，
10、可为斑片状、不规则环形、环形伴结节型。2023-4-292023-4-29其他诊断手段其他诊断手段DWI脓肿中心水分子的扩散活动受限，因此DWI上呈高信号，ADC（表观弥散系数）值较低。而腑肿瘤囊变水分子的扩散运动受限相对较小，故DWI呈低信号，ADC值较高。2023-4-292023-4-292023-4-29 PET/CT PET全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET)，是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的显像设备。它是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生
11、物代谢信息。PET/CT:将PET和CT有机的结合在一起，使用同一个检查床合用一个图像工作站，PET/CT同时具有PET，CT及将PET图像与CT图像融合等功能。2023-4-29 肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛，特别是葡萄糖酵解速率增高。因此，代谢显像是早期诊断恶性肿瘤的最灵敏的方法之一。如发现肺部单发结节，PET显示代谢明显活跃，则提示为恶性病变。若无代谢增高表现，提示良性病变可能性大。2023-4-29金标是病理诊断金标是病理诊断考虑最坏的可能考虑最坏的可能考虑患者的整体状况考虑患者的整体状况充分利用检查手段充分利用检查手段2023-4-29 脑脓肿的抗生素选择及手术治疗脑
12、脓肿的抗生素选择及手术治疗2023-4-29脓肿部位与邻近结构关系额叶：额窦、筛窦鞍区：蝶窦颞叶：中耳、乳突、上颌窦小脑、脑干：中耳、乳突2023-4-29感染方式50%局部感染扩散 中耳炎,鼻窦炎,口腔感染25%血行播散 成人：肺部感染 儿童：先心病 细菌心内膜炎10%外伤/手术2023-4-29病原体链球菌最多见：33-50%多种微生物：80-90%，可包括 厌氧菌继发于额窦及筛窦：链球菌继发于中耳炎、乳突炎、肺部感染：多种微生物包括厌氧菌外伤后:金葡菌、肠杆菌2023-4-29颅内感染选药的特殊性感染细菌的种类及药物敏感性抗生素的抗菌谱血脑屏障（BBB）的通透性：CSF抗生素浓度达到10
13、倍最低杀菌浓度（MBC）2023-4-29易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑
14、800800mgmg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况抗生素透入血脑屏障的情况2023-4-29抗生素用药程序一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药2023-4-29抗生素治疗的注意事项细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。CSF蛋白增
15、加可降低蛋白结合高的抗生素的效果 2023-4-29 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗肺炎链球菌肺炎链球菌万古霉素万古霉素+三三代头孢代头孢美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多单核细菌增多性李斯德菌性李斯德菌氨苄西林或青氨苄西林或青霉素霉素4复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培南无乳链球菌无乳链球菌氨苄西林或青氨苄西林或青霉素霉素三代
16、头孢三代头孢流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 2023-4-29脑脓肿有关的病变可能致病菌抗生素选择鼻窦炎厌氧菌、微需氧菌、需氧链球菌、某些类杆菌甲硝唑+青霉素；氯霉素+青霉素中耳炎某些类杆菌属、链球菌、肠杆菌甲硝唑+青霉素；氯霉素+青霉素神外术后金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、绿脓杆菌金黄色葡萄球菌：万古霉素+利福平肠杆菌属：头孢菌素类+氨基糖甙
17、类绿脓杆菌：氨基糖甙类+头孢他定脑脓肿感染方式及抗生素选择2023-4-29抗生素用药剂量抗生素日剂量用药间隔氨苄12gq4h青霉素G2400万单位q4h头孢曲松4gq12h庆大霉素3-5mg/kgq8h萘夫西林9-12gq4h万古霉素2-3g(15 mg/kg)q6-8h2023-4-29药物治疗的指征完全囊变前病变直径在0.8-2.5cm 或以下(3.0 cm 为界值)发病时间 2 周治疗2周后患者临床症状改善2023-4-29外科治疗指征：明显占位效应病变靠近脑室神经功能障碍重药物治疗患者神经功能恶化脓肿向脑室扩展治疗2周后脓肿扩大治疗4周后脓肿无缩小2023-4-29外科治疗方法介绍:现代方法 穿刺针吸（立体定向）：推荐用于薄壁脓肿或多发脓肿 外科切除：适用于成熟脓肿既往方法 脓肿外引流 去骨瓣减压术
