1、从新版指南看糖尿病治疗从新版指南看糖尿病治疗中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院窦京涛窦京涛新版指南修改要点简介新版指南修改要点简介n糖尿病的患病率更新n糖尿病的诊断标准延用2019年WHO标准n糖尿病的控制目标新变化n治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗n特殊人群的血糖控制主要内容主要内容n患病率更新n诊断标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制3030年回首，糖尿病发展迅速年回首，糖尿病发展迅速1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2019年
2、10万 18岁WHO2019城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率2019中国2型糖尿病防治指南2019-08年年 4.6万18岁WHO2019接近10%最新流行病学调查显示：最新流行病学调查显示：中中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY,et al.NEJM 2019;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点主要
3、内容主要内容n患病率n诊断标准延用2019年WHO标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准仍采用仍采用WHOWHO（20192019年）标准年）标准主要内容主要内容n患病率n诊断标准n控制目标新变化n治疗n特殊人群的血糖控制目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合
4、并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点糖尿病并发症是致死致
5、残的主要原因糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2019;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2019;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 2019.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2019;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲
6、的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症并发症肾脏病肾脏病变变眼病眼病心血管心血管病病神经病神经病变变骨骼病骨骼病变变外周神外周神经病变经病变无无并发症并发症者者每年人均每年人均直接医疗直接医疗费用费用 (元元)488064880624
7、255242551984919849126471264710902109025566556637263726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2019年第11卷第4期 P238-41糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type 2 UKPDS17-21%24-33%-RetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT76%54%60%Type 2 Kum
8、amoto69%70%-糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点ADVANCEADVANCE研究：研究：HbA1cHbA1c降至降至6.5%6.5%对血管对血管并发症的影响并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异主要大血管事件：无显著差异ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2019;358(24):2560-72 基线基线HbA1c HbA1c 水平水平 （%）
9、终点终点HbA1c HbA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.27.37.36.56.5ACCORD ACCORD 和和 VADTVADT研究结果研究结果基线基线HbA1c HbA1c（%）终点终点HbA1c HbA1c（%）重度低血糖发生率重度低血糖发生率（%/%/年）年）心血管死亡比例心血管死亡比例（%）强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORDACCORD8.18.16.46.47.57.53.13.11.01.02.632.631.831.83VADTVADT9.49.46.96.98.48.44 41.61.62.12.1
10、1.71.7The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2019;358:2545-59VADT研究，adapted from ADA 2019糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病血糖控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点探索强化治疗的切点 HbA1cHbA1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低发生并发症对减低发生并发症风险的影响要大于从风险的影响要大于从7%7%降低到降低到6%6%国际上国际上HbA1c
11、HbA1c的控制目标的控制目标 ADA ADA（20192019）AACE/ACEAACE/ACE（20092009）IDFIDFCDSCDS加拿大加拿大（20192019）NICENICE(2009)(2009)6.5%6.5%（20192019）（20192019）6.5%6.5%（单药）（单药）7.0%7.0%（20192019）（20192019）7%7%说明说明个体化（正个体化（正常常4 46%6%）7.5%22种药）种药）新指南中新指南中糖尿病血糖控制标准糖尿病血糖控制标准的变化的变化nHbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.1.与与IDFIDF新指南新指南保持一致保持一致
12、 2.2.多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如UKPDSUKPDS，DCCTDCCT，Kumamoto Kumamoto 等）等）证明证明HbA1cHbA1c降至降至7%7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1cHbA1c进进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡甚至死亡的风险增加的风险增加。3.VADT 3.VADT，ADVANCEADVANCE，ACCORDACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围存在着明显的异质性，
13、从死亡的风险考虑取较安全范围n同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如如HbA1c6%HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或治疗有更新治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择 胰岛素强化治疗的选择 新药的应
14、用 手术治疗糖尿病 抗血小板治疗代谢活性代谢活性血糖血糖105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2019;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降细胞功能会进行性
15、下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰岛功能胰岛功能 (%)确诊糖尿病确诊糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前10-15年年UKPDSUKPDS研究结果研究结果研究证明，随着糖尿病病程的延长研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加需要使用胰岛素的患者逐渐增加从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456UKPDSUKPDS提示：在确诊提示：在确诊6 6年后，大约年后，大约505
16、0以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L10%10%的糖尿病患者，常规小剂量的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d75150 mg/d）应用阿司匹林）应用阿司匹林n1010年心血管风险为年心血管风险为5%10%5%10%的患者，考虑应用小剂量阿的患者，考虑应用小剂量阿司匹林司匹林n1010年心血管风险为年心血管风险为5%5%的患者，不用小剂量阿司匹林的患者，不用小剂量阿司匹林整体心血管评估是选择阿司匹林的基础整体心血管评估是选择阿司匹林的基础4620192019年年5 5月
17、月3131日，日，ADA/AHA/ACCFADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在血管事件发表联合声明，刊登在Diabetes CareDiabetes Care、JACCJACC、CirculationCirculation等等重要杂志：重要杂志：Diabetes Care June 2019 33:1395-1402主要内容主要内容n患病率n诊断标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制妊娠糖尿病的血糖控制妊娠糖尿病的血糖控制儿童及青少年的血糖控制目标儿童及青少年的血糖控制目标糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处理关于特殊人群的血糖控制关于特殊人群的血糖控制n对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验n证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制4.56.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险n建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L总结总结糖尿病的控制糖尿病的控制综合性治疗综合性治疗达到个体化的控制目标达到个体化的控制目标更多获益更多获益及时合理应用胰岛素及时合理应用胰岛素更好达标更好达标Thank you.
