1、视网膜病视网膜病1 代艳代艳绵阳市中心医院眼科绵阳市中心医院眼科 视网膜病视网膜病视网膜病视网膜病2学习内容学习内容视网膜血管病视网膜血管病视网膜脱离视网膜脱离黄斑疾病黄斑疾病视网膜色素变性视网膜色素变性视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤视网膜病视网膜病3学习重点学习重点 1、掌握掌握：视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞眼底特征性改变塞眼底特征性改变。2、熟悉：熟悉：视网膜静脉周围炎的临床表现及治疗视网膜静脉周围炎的临床表现及治疗 3.了解动脉硬化、高血压与糖尿病性视网膜病变的病了解动脉硬化、高血压与糖尿病性视网膜病变的病因、临床表现及治疗；视网膜色素变性、视
2、网膜母细因、临床表现及治疗；视网膜色素变性、视网膜母细胞瘤、视网膜脱离、黄斑疾病的临床表现及治疗。胞瘤、视网膜脱离、黄斑疾病的临床表现及治疗。视网膜病视网膜病4概概 述述视网膜病视网膜病5眼 球 眼球如同一台照相机眼球如同一台照相机视网膜病视网膜病6视网膜病视网膜病7眼球血液供应视网膜病视网膜病8视网膜病视网膜病9神经纤维层神经纤维层神经节细胞神经节细胞视网膜视网膜色素上色素上皮层皮层光感受器细胞光感受器细胞视网膜视网膜视网膜病视网膜病10正常眼底图黄斑黄斑视盘视盘颞上视网膜静脉颞上视网膜静脉颞上视网膜动脉颞上视网膜动脉颞下视网膜动脉颞下视网膜动脉颞下视网膜静脉颞下视网膜静脉视网膜病视网膜病1
3、1u视网膜结构复杂而精细，受到损害极易产生视功能障碍视网膜结构复杂而精细，受到损害极易产生视功能障碍u视网膜自身及全身血管性病可以累及视网膜出现病变视网膜自身及全身血管性病可以累及视网膜出现病变u视网膜循环障碍视网膜循环障碍,常可反映其他器官的情况，而视网膜常可反映其他器官的情况，而视网膜血管的病变则可用检眼镜直接观察血管的病变则可用检眼镜直接观察视网膜疾病的特点视网膜疾病的特点视网膜病视网膜病12视网膜血管病视网膜血管病视网膜病视网膜病13 CRAO CRAO可引起视网膜急性缺血、视力严重下降，是导可引起视网膜急性缺血、视力严重下降，是导致失明的急症之一，发病率致失明的急症之一，发病率1 1
4、10000100001 150005000，多发，多发生于老年人，单眼多见。生于老年人，单眼多见。最严重最严重的视网膜血管病的视网膜血管病 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞（Central retinal artery occlusion CRAO）视网膜病视网膜病14 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞动脉动脉 视网膜分支动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞急性急性阻塞阻塞 睫状视网膜动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞 视网膜毛细血管前微动脉阻塞视网膜毛细血管前微动脉阻塞视网膜中央动脉视网膜中央动脉慢性慢性供血不足供血不足 眼缺血综合征眼缺血综合征一、视网膜动脉阻塞一、视网膜动脉阻塞视网膜病视网膜病15
5、一、病因一、病因 比较复杂，常为综合因素致病，多数情况下伴比较复杂，常为综合因素致病，多数情况下伴有全身病如高血压，动脉硬化，糖尿病等。有全身病如高血压，动脉硬化，糖尿病等。1 1、血管壁的改变：、血管壁的改变：血管痉挛血管痉挛，动脉硬化动脉硬化，动脉周围，动脉周围炎等炎等 2 2、外部压迫：、外部压迫：青光眼、球后肿瘤、出血等青光眼、球后肿瘤、出血等 3 3、血液异常：、血液异常：凝血病及凝血病及栓子栓子等等视网膜病视网膜病161、视力突然急剧下降，甚至仅存光感；部分病人有先兆症、视力突然急剧下降，甚至仅存光感；部分病人有先兆症状，如黑矇。状，如黑矇。2 2、眼底表现、眼底表现 （1 1）血
6、管：）血管：血管变细似红线，有时血柱呈半球状血管变细似红线，有时血柱呈半球状 （2 2）视网膜：）视网膜：视网膜呈乳白色混浊，黄斑区呈樱桃红。视网膜呈乳白色混浊，黄斑区呈樱桃红。数周后，数周后，25%25%患者存在睫状视网膜动脉，患者存在睫状视网膜动脉，10%10%患者可保存一定患者可保存一定程度的视力。程度的视力。二、临床表现二、临床表现视网膜病视网膜病17视网膜病视网膜病18视网膜病视网膜病19三、诊断三、诊断1 1 病史病史2.2.眼底表现眼底表现3.3.眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography FFA)视网膜病视网膜病20视网膜病视
7、网膜病21视网膜病视网膜病22四 治疗原则：u尽快改善血液循环状态u积极查找病因，治疗原发病视网膜病视网膜病23具体处理措施：具体处理措施：u扩张血管扩张血管：可用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林；u降低眼压降低眼压：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等；u吸氧吸氧：吸入95%氧和5二氧化碳混合气体，缓解视网膜缺氧状态。u其他其他：全身应用抗凝剂u对因治疗：对因治疗：动脉溶栓 视网膜病视网膜病24 RVORVO是比较常见的视网膜血管病。大多数发生在是比较常见的视网膜血管病。大多数发生在中老年人，常为单眼发病。视功能损害虽不如动脉阻中老年人，常为单眼发病。视功能损害
8、虽不如动脉阻塞急剧，但亦相当严重。部分病例可因继发新生血管塞急剧，但亦相当严重。部分病例可因继发新生血管性青光眼完全失明。性青光眼完全失明。二、视网膜静脉阻塞二、视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion RVO）视网膜病视网膜病25 视网膜中央静脉阻塞按照阻塞的视网膜静脉不同分为 视网膜分支静脉阻塞视视网网膜膜分分支支静静脉脉阻阻塞塞视视网网膜膜中中央央静静脉脉阻阻塞塞视网膜病视网膜病26视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞 视网膜病视网膜病27一、病因一、病因 1 1、血管璧改变：、血管璧改变：多由于硬化动脉压迫静脉所多由于硬化动脉压迫静脉所致；视网膜血管炎致；视网膜血管
9、炎 2 2、静脉血流的改变：、静脉血流的改变：视网膜动脉压不足或眼视网膜动脉压不足或眼压以及血粘度高及血流动力学改变见于压以及血粘度高及血流动力学改变见于颈动脉狭颈动脉狭窄或阻塞窄或阻塞 3 3、外部压迫：、外部压迫：高眼压、玻璃膜疣高眼压、玻璃膜疣视网膜病视网膜病28二、临床表现二、临床表现 1 1、症状：、症状：不同程度的视力下降及视野缺损不同程度的视力下降及视野缺损2 2、体征：、体征：（1 1）血管：）血管：静脉显著纡曲扩张，管径超过正常静脉显著纡曲扩张，管径超过正常2 2 至至3 3倍，动脉变细，甚至无法辩认。倍，动脉变细，甚至无法辩认。视网膜病视网膜病29（2 2）视网膜：）视网膜
10、：A A、广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉分支有、广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉分支有 各种形态的出血，呈放射状或火焰状；各种形态的出血，呈放射状或火焰状；B B、普遍水肿，反光增强、普遍水肿，反光增强（3 3）视乳头：）视乳头：重症者可引起视乳头水肿、出血、边界重症者可引起视乳头水肿、出血、边界 不清不清（4 4）黄斑：）黄斑：出血、水肿出血、水肿（5 5）玻璃体积血）玻璃体积血视网膜病视网膜病30（1）非缺血型：轻度视力下降。眼底检查：各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出血，轻度视盘及黄斑水肿。FFA未见无灌注区。（2）缺血型：视力损害严重。眼底检查：各象限出血水肿明显，静
11、脉显著扩张，常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离。FFA可有广泛的毛细血管无灌注区。部分病例在数月内可出现虹膜新生血管。分分 型型视网膜病视网膜病31缺血型 ischemic type非缺血型 nonischemic type视网膜病视网膜病32三、治疗三、治疗 一般采取综合治疗：病因治疗对症治疗，总的来一般采取综合治疗：病因治疗对症治疗，总的来说，治疗效果较差，可采用：说，治疗效果较差，可采用：（1 1）积极治疗相关全身疾病，如高血压、高血脂）积极治疗相关全身疾病，如高血压、高血脂和糖尿病等和糖尿病等 （2 2）预防、治疗并发症）预防、治疗并发症 黄斑水肿黄
12、斑水肿 （3 3）激光光凝激光光凝 （4 4）药物治疗：）药物治疗：新生血管性青光眼新生血管性青光眼 视网膜病视网膜病33对新生血管的光凝对新生血管的光凝视网膜病视网膜病34玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术视网膜病视网膜病35 Eales病或视网膜血管炎病或视网膜血管炎 多见于青年男性，双眼多先后发病多见于青年男性，双眼多先后发病 1 病因病因 不明不明 地域分布差异地域分布差异 旧结核菌素皮肤试验阳性旧结核菌素皮肤试验阳性 三、视网膜静脉周围炎三、视网膜静脉周围炎 （retinal periphlebitis)视网膜病视网膜病36临床表现临床表现 1 1、症状：早期：视物模糊、症状：早期：视
13、物模糊 眼前漂浮物眼前漂浮物 晚期：无痛性视力剧降晚期：无痛性视力剧降视网膜病视网膜病37临床表现临床表现 2 2、体征（、体征（1 1）视网膜周边部小静脉迂曲扩张，）视网膜周边部小静脉迂曲扩张，管周白鞘，伴视网膜浅层出血。管周白鞘，伴视网膜浅层出血。（2 2）玻璃体腔内反复积血）玻璃体腔内反复积血视网膜病视网膜病38急性炎症期的下方视网膜静脉扭曲，视网膜上多处出血急性炎症期的下方视网膜静脉扭曲，视网膜上多处出血视网膜病视网膜病39 EalesEales病的眼底拼图，炎症累及视网膜的周边血管病的眼底拼图，炎症累及视网膜的周边血管 视网膜病视网膜病40 新生血管形成新生血管形成视网膜病视网膜病4
14、1临床表现临床表现 3 3、FFAFFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，荧光素渗漏荧光素渗漏 周边部出现毛细血管无灌注区和新生血管。周边部出现毛细血管无灌注区和新生血管。视网膜病视网膜病42新生血管芽新生血管芽动静脉晚期，广泛荧光渗漏动静脉晚期，广泛荧光渗漏视网膜病视网膜病43治治 疗疗:u针对病因进行治疗u对于特发性视网膜血管炎，早期可试用糖皮质激素u激光光凝激光光凝周边部病变区血管及无灌注区u玻璃体切割玻璃体切割联合眼内光凝术视网膜病视网膜病44（diabetic retinopathy DR)retinopathy DR)发病率发病率:糖尿
15、病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，我国人糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，我国人群的发病率约为群的发病率约为1%1%。患病率患病率:糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。在糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。在糖尿病患者中，发生糖尿病视网膜病变糖尿病患者中，发生糖尿病视网膜病变50%50%以上。以上。四、糖尿病性视网膜病变四、糖尿病性视网膜病变视网膜病视网膜病45糖网病的发生率糖网病的发生率 糖网的发病与多种因素相关，其中糖尿病病程糖网的发病与多种因素相关，其中糖尿病病程为重要因素之一为重要因素之一 病程病程 糖网发生率糖网发生率 5年以下年以下 3839%510年年 5056.
16、7%10年以上年以上 6090%视网膜病视网膜病46多数患者没有任何临床症状！多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的糖网病是导致失明的无形杀手无形杀手严重视力下降、视物变形严重视力下降、视物变形视网膜病视网膜病47临临 床床 分型分分型分 期期分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV新生血管或并有玻璃体积血V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离视网膜病视网膜病48 微血管瘤、出血点微血管瘤、出血点视网膜病视网膜病49 硬性渗出硬性渗出视网膜病视网膜病50棉绒斑棉绒斑视网膜病视网膜病51新生血管或并有玻璃体积血视网膜病视网膜病
17、52新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成视网膜病视网膜病53牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离视网膜病视网膜病54国际临床分级标准国际临床分级标准 五级 无明显非增殖性糖网病 轻度非增殖性糖网病 中度非增殖性糖网病 重度非增殖性糖网病重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；处视网膜内出血；2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 增殖性糖网病 新生血管形成；玻璃体内出血，视网膜前出血 视网膜脱离 玻璃体出血多视网膜病视网膜病55擒贼擒
18、王，治病治本擒贼擒王，治病治本 控制血糖控制血糖 控制血压控制血压无、无、期、期、期期 眼科定期观察眼科定期观察期期 眼底激光治疗眼底激光治疗期、期、期、期、期期 激光激光+手术手术辅助药物治疗辅助药物治疗治治 疗疗视网膜病视网膜病56无毛细血管区视网膜病视网膜病57视网膜病视网膜病58（hypertensive retinopathy HRP)retinopathy HRP)高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变SHI视盘水肿视盘水肿动脉变窄动脉变窄动静脉交叉压迫征动静脉交叉压迫征视网膜病视网膜病59 视网膜出血、渗出、脱离视网膜出血、渗出、脱离视网膜病视网膜病60第三节第三节 视网膜黄斑病视
19、网膜黄斑病视网膜病视网膜病61一、年龄相关性黄斑变性u年龄相关性黄斑变性（年龄相关性黄斑变性（AMDAMD）是一种随年龄增加而发）是一种随年龄增加而发病率上升并导致中心视力下降的疾病，其病因不明。病率上升并导致中心视力下降的疾病，其病因不明。u发病年龄多在发病年龄多在5050岁以后，已成为老年人主要致盲眼岁以后，已成为老年人主要致盲眼病之一。病之一。视网膜病视网膜病62临床表现干性干性AMD AMD 患者视力缓慢下降，可伴有视物变形，晚期视力严重下降，有绝对性中心暗点。眼底可见玻璃膜疣玻璃膜疣、色素紊乱和色素上皮萎缩等改变。FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。1.主要病理改变
20、为脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等导致的黄斑区病变。视网膜病视网膜病63 干性AMD FFA ICGA 视网膜病视网膜病64湿性湿性AMDAMD：基本病理机制是脉络膜新生血管膜形成，从而导致黄斑区发生渗出、出血和瘢痕形成。患者视力减退较萎缩型快而严重。眼底可见黄斑部出现不规则形灰白色或黄白色病灶；出血若位于视网膜色素上皮下，表现为黑色隆起样病变；大量出血可穿破视网膜内界膜进入玻璃体。1.FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管。视网膜病视网膜病65 湿性湿性AMD FFA ICGA 视网膜病视网膜病66治疗：治疗：u因病因未明，目前没有特效药物治疗。u对于湿性AMD，若新生
21、血管位于中心凹200m以外，可试用激光光凝治疗。玻璃体注射抗VEGF药视网膜病视网膜病67二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变 临床特点临床特点 健康男性好发 年龄多在2050岁 单眼或双眼受累 一般具有自限性，可复发 视网膜病视网膜病68u症状：患者骤然发觉视物模糊，视野中心似有淡影遮挡，视物变暗、变形、变色等感觉。u体征：轻者仅见后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射略为弥散；重者可见黄斑区视网膜有圆形隆起的盘状脱离，其边缘有反光轮，中心反射消失；数周后盘状脱离区有黄白色渗出点。视网膜病视网膜病69辅助检查：辅助检查：uAmsler表检查常有变形或暗点。uOCT检查可见黄斑区神经上皮层脱离
22、。uFFA检查：静脉期可见黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，随着造影进程，荧光点迅速扩大，呈墨渍样渗漏；有些病例渗漏呈烟囱喷出样改变。造影晚期可清晰看到神经上皮层脱离的范围。视网膜病视网膜病70中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变 FFA OCT视网膜病视网膜病71治疗：治疗：u尚无特效药物治疗。u本病禁用糖皮质激素。u对病变数月不能自愈或复发者，中心凹以外的渗漏点，激光光凝后病程会有所缩短，但不能防止复发。视网膜病视网膜病72第四节第四节 视网膜脱离视网膜脱离视网膜病视网膜病73u视网膜脱离：是指视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离。u按照视网膜脱离形成的原因分为孔源性、渗
23、出性和牵拉性三类视网膜脱离。视网膜脱离视网膜脱离视网膜病视网膜病74u临床表现临床表现 症状：症状：早期有飞蚊、闪光感等感觉眼前遮挡感，视力明显减退 体征体征：眼压多偏低。视网膜呈青灰色波浪状隆起，视网膜血管爬 行其间。裂孔呈红色边界清晰样外观，多见于颞上象限赤道部附近u辅助检查辅助检查：B超视网膜病视网膜病75视网膜病视网膜病76视网膜病视网膜病77视网膜病视网膜病78视网膜病视网膜病79视网膜脱离视网膜脱离B超改变超改变孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离视网膜病视网膜病80u治疗原则治疗原则 孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离 尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位 牵拉性视网膜脱离牵拉性视
24、网膜脱离 手术治疗 渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离 病因治疗视网膜病视网膜病81第五节第五节 原发性视网膜色素变性原发性视网膜色素变性视网膜病视网膜病82u发病机制发病机制 感光细胞感光细胞一色素上皮复合体原发性异常一色素上皮复合体原发性异常u发病特点发病特点 遗传性疾病，遗传方式多样遗传性疾病，遗传方式多样 多发现于青春期多发现于青春期 双眼受累双眼受累 视网膜病视网膜病83临床表现临床表现症状：症状：夜盲、视野缩小、视力减退。体征：体征：早期 赤道部视网膜色素稍紊乱，视网膜血管旁出现骨细胞样色素沉着。晚期 视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青灰色，视网膜血管变细，脉络膜血管硬化。并发症 晶状体后囊
25、下混浊的发生。辅助检查：辅助检查：视野：早期可见环形暗点，晚期视野向心性缩小 ERG：波形振幅降低及潜伏期延长，重者呈熄灭形改变 视网膜病视网膜病84视网膜病视网膜病85视网膜色素变性视网膜色素变性夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变、色素上皮营养不良夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变、色素上皮营养不良视网膜病视网膜病86治疗：治疗：可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液循环，减缓视网膜功能进一步损害。手术手术 并发白内障并发白内障视网膜病视网膜病87第六节第六节 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤视网膜病视网膜病88u是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤u单眼或双眼均可发生u90发生于 3岁以前u4
26、0的病例属遗传型，为常染色体显性遗传，发病较早，多为双眼u60的病例属非遗传型，为体细胞染色体突变所致，发病较晚，呈散发性，多为单眼视网膜病视网膜病89临床分期：临床分期：u以往根据视网膜母细胞瘤的临床表现，将其分为4期：眼内期、青光眼期、眼外期及转移期。u近年来随着对RB认识的深入和治疗理念的转变，依据以RB的自然病程和系统化疗为基础制定了新的RB国际分类法，共分为AE组5个组别，A组预后最好，E组预后最差。视网膜病视网膜病90愈后视网膜病视网膜病91临床表现：临床表现：症状：白瞳症、斜视 体征：视网膜上出现灰白色结节状实体肿物 玻璃体混浊、青光眼 假性前房积脓或虹膜表面肿瘤结 “牛眼”或形
27、成巩膜葡萄肿 全身转移相关体征 辅助检查：超声波、CT、MRI、CT扫描钙化斑有助于本病的定性诊断视网膜病视网膜病92右眼白瞳症右眼白瞳症视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤CT影像影像视网膜母细胞瘤眼底像视网膜病视网膜病93肿瘤弥散生长肿瘤弥散生长视网膜病视网膜病94肿瘤自发退缩肿瘤自发退缩视网膜病视网膜病95白瞳症白瞳症视网膜病视网膜病96早期视网膜母细胞瘤：早期视网膜母细胞瘤：白色或半透明白色或半透明 圆形，扁平或略隆起圆形，扁平或略隆起 位于视网膜位于视网膜内内视网膜病视网膜病97中期视网膜母细胞瘤：中期视网膜母细胞瘤：内生长：由视网膜进入玻璃体腔内生长：由视网膜进入玻璃体腔 外生长：由视网膜
28、向外进入视网膜下间隙外生长：由视网膜向外进入视网膜下间隙视网膜病视网膜病98晚期视网膜母细胞瘤：晚期视网膜母细胞瘤：青光眼、前房出血青光眼、前房出血视网膜病视网膜病99晚期视网膜母细胞瘤晚期视网膜母细胞瘤：肿瘤破坏眼球向眼眶扩展形成眶内巨大肿瘤肿瘤破坏眼球向眼眶扩展形成眶内巨大肿瘤视网膜病视网膜病100治疗：治疗：u治疗原则治疗原则 首先考虑挽救患儿生命，其次是保留眼球和视功能首先考虑挽救患儿生命，其次是保留眼球和视功能 小肿瘤可采用激光和冷冻治疗 中等大小的肿瘤可采用巩膜表面放射敷贴治疗 大的肿瘤行眼球摘除术 根据肿瘤的大小和转移情况，给以化疗或放疗视网膜病视网膜病101小小 结结1、掌握视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞眼底特征性改变2、熟悉视网膜静脉周围炎的临床表现及治疗3、了解糖尿病性及高血压性视网膜病变的病因、临床表现及治疗
