1、诺如病毒急诊内科 王文欣诺如病毒简介诺如病毒，又称诺瓦克病毒（Norwalk Viruses，NV）是人类杯状病毒科中诺如病毒属的一种病毒。是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。诺如病毒感染性腹泻在全世界范围内均有流行，全年均可发生感染，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈现高发。美国每年在所有的非细菌性腹泻暴发中，60-90%是由诺如病毒引起。在中国5岁以下腹泻儿童中，诺如病毒检出率为15%左右，血清抗体水平调查表明中国人群中诺如病毒的感染十分普遍。“诺如病毒”感染性腹泻属于自限性疾病，没有疫苗和特效药物，公众搞好个人卫生、食品卫生和饮水卫生是预防本病的关键，要养成勤洗手、不喝生水、
2、生熟食物分开，避免交叉污染等健康生活习惯。01诺如的病毒特点诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂量低，感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、全人群普遍易感，因此，诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和/或呕吐，国际上通常称之为急性胃肠炎。我国一直将其列入丙类传染病中“其他感染性腹泻病(除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病)”进行报告管理，这在一定程度上影响了以呕吐为主要症状的诺如病毒感染病例及其暴发的报告。诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和暴发疫情的主要致病原，疾病负担严重。2013年以来，我国其他感染性腹泻病暴发
3、多以诺如病毒暴发疫情为主，尤其是2014年冬季以来，诺如病毒暴发疫情大幅增加，显著高于历年水平。诺如病毒特点诺如病毒在0-60的温度范围内可存活，且能耐受pH2.7的环境室温下3小时、20%乙醚418小时、普通饮用水中3.75-6.25mg/L的氯离子浓度（游离氯0.5-1.0mg/L）。但使用10 mg/L的高浓度氯离子（处理污水采用的氯离子浓度）可灭活诺如病毒，酒精和免冲洗洗手液没有灭活效果 诺如病毒理化特征诺如病毒一项志愿者人体试验研究表明，诺如病毒的免疫保护力可持续6-24个月，即使先前感染过诺如病毒，同一个体仍可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒。部分人群即使暴露于大剂量诺如病毒仍
4、不会感染，这可能与先天宿主因素和后天获得性免疫有关。诺如病毒的免疫保护与宿主易感性诺如病毒主要通过病人的粪便排出，也可通过呕吐物排出。病人在潜伏期即可排出诺如病毒，排毒高峰在发病后2-5天，持续约2-3周，最长排毒期有报道超过56天，在免疫抑制病人中更长。诺如病毒感染剂量为18-2800个病毒粒子。诺如病毒核酸排出规律02临床特征潜伏期潜伏期临床特征轻症病例临床表现轻症病例临床表现诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。有两项研究对不同年龄组病例的腹泻和呕吐症状进行比较。其中一项研究发现成人中腹泻更常见（72%VS 52%），而儿童比
5、成人更容易出现呕吐（81%VS 64%）；而另一项研究显示，1岁婴幼儿（95%）和12岁组（91%）出现腹泻的比例高于14岁（84%）和5-11岁组（74%），而5-11岁组出现呕吐的比例最高（95%），其次分别是12岁组（82%）、14岁（75%）和1岁婴幼儿（59%）。诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12-48小时。诺如病毒感染病例的病程通常较短，症状持续时间平均 为 2-3天，但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢。研究结果显示，40%的85岁以上老年人在发病4天后 仍有症状，免疫抑制病人平均病程为7天。然而，荷兰一项基于社区的前瞻性随访研究对诺 如病毒感染的自然史进行了研究，发 现病程中
6、位数为5天，且年龄越小 病程越长，其病程明显高于其 他研究结果，可能与循环 的诺如病毒毒株和研究 设计不同有关。临床特征尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡。重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童。新生儿感染诺如病毒后，除出现与其他年龄组儿童同样的症状和体征外，还可能发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症。健康人感染诺如病毒后偶尔也会发展为重症。2002年5月13日至19日，驻阿富汗英国军人中诺如病毒暴发，29人患病，最先发病的3名患者不仅出重症临床表现和相关危险因素重症临床表现和相关危险因素现胃肠道症状及发热，同时还伴有头痛、颈强直、畏光以及反应迟钝，其中一
7、名患者出现弥漫性 血管内凝血，两名患者需要呼吸机辅助支持。03流行病学特征诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播。人传人可通过粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）、或间接接触被排泄物污染的环境而传播。食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播，污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物，也可出现食物在生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质（如水等）所污染。牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。一起暴发中可能存在多种传播途径。例如，食物暴露引起的点源暴发常会导致
8、在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播。传播途径流行病学特征诺如病毒具有明显的季节性，人们常把它称为“冬季呕吐病”。根据2013年发表的系统综述，全球52.7%的病例和41.2%的暴发发生在冬季（北半球是12月-次年2月，南半球是6-8月），78.9%的病例和71.0%的暴发出现在凉爽的季节（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）。季节性04病毒定义010203即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐2次者。疑似病例病毒定义在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。临床诊
9、断病例疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。实验室诊断病例05聚集性疫情和暴发判定标准3天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例聚集性疫情7天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所，发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例。暴发如不具备诺如病毒实验室检测能力，或在疫情发现早期，若符合以下卡普兰标准（Kaplan C
10、riteria）的4项特征，可判定为疑似诺如病毒感染聚集性疫情或暴发：一半以上患者出现呕吐症状；平均潜伏期24-48小时；平均病程12-60小时；排除细菌、寄生虫及其他病原感染。卡普兰标准识别诺如病毒暴发的灵敏度为68%，特异度99%。诺如病毒感染的判定06实验室检测实验室检测07预防控制措施目前，针对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和疫苗，其预防控制主要采用非药物性预防措施，包括病例管理、手卫生、环境消毒、食品和水安全管理、风险评估和健康教育。这些措施既适用于聚集性和暴发疫情的处置，也适用于散发病例的预防控制。病例管理鉴于诺如病毒的高度传染性，对诺如病毒感染人员进行规范管理是阻断传播和减少环境污染
11、的有效控制手段。原则如下：1.病例：在其急性期至症状完全消失后72小时应进行隔离。轻症患者可居家或在疫情发生机构就地隔离；症状重者需送医疗机构按肠道传染病进行隔离治疗，医疗机构应做好感染控制，防止院内传播。2.隐性感染者：建议自诺如病毒核酸检测阳性后72小时内进行居家隔离。手卫生保持良好的手卫生是预防诺如病毒感染和控制传播最重要最有效的措施。应按照消毒技术规范中的6步洗手法正确洗手，采用肥皂和流动水至少洗20秒。需要注意的是，消毒纸巾和免冲洗的手消毒液不能代替标准洗手程序，还需注意不要徒手直接接触即食食品。预防控制措施目前，针对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和疫苗，其预防控制主要采用非药物性预防措施，包括病例管理、手卫生、环境消毒、食品和水安全管理、风险评估和健康教育。这些措施既适用于聚集性和暴发疫情的处置，也适用于散发病例的预防控制。环境消毒化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面进行传播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒剂。发生诺如病毒感染聚集性或暴发疫情时，应做好消毒工作，重点对患者呕吐物、排泄物等污染物污染的环境物体表面、生活用品、食品加工工具、生活饮用水等进行消毒。健康教育疫情流行季节，开展针对诺如病毒感染防控知识的宣传，提高社区群众防控意识，养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开、避免交叉污染等健康生活习惯。预防控制措施谢谢聆听 感谢收看急诊内科 王文欣
