1、麻疹麻疹?主讲人：赵配成 熊海燕 陈丽颖 张品?参加人员：急诊科所有人员?上班人人员：闫莉娟、李阳、李颖等?请假人员：郝云海、孔丽娜 未参加人员：王春强、申林辉 地点：示教室 时间：2014年5月13号?病例回顾?什么是麻疹?是不是麻疹?什么类型的麻疹?如何治疗?麻疹患者的护理?预防?健康指导 病例回顾?患者张艳明，女性，19岁，主因发热、咽痛4天，周身 皮疹3天，腹泻1天。于 2014年4月8日13:55由 隆化县医院转入我院。现病史：4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2，伴咽痛，无明显 咳嗽、咳痰，就诊于当地医院诊断为“疱疹性咽峡炎”给予“头孢哌酮舒 巴坦、炎琥宁”等药物治疗，患者
2、间 断发热。3天前患者开始出现皮疹，伴瘙痒,皮疹量逐渐增多，伴畏光，流泪，结膜充血。一天前患者出现 腹泻，为黄色稀便，无脓血，共 23次，伴胸闷，气短，为进一步治 疗来诊。疱疹性咽峡炎?疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的自限性疾病，以粪-口或呼吸道为主要传播途径，感染性较强，传播快，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵袭17岁儿童。一般病程46日，重者可至2周。入院查体：神清，精神差。T：37.2 HR:78次/分 R：20次/分 BP:116/73mmHg。全身皮肤可见充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。咽充血红肿，口腔可见 麻疹黏膜斑，双侧扁桃体 无肿大。眼睑正常，
3、结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。听诊右肺呼吸音减弱，左肺可闻及湿罗音。心律齐，未闻及杂音。腹平坦，全腹触诊软，无压痛 反跳痛 肌紧张，肠鸣音4次/分。?检查：胸片提示为肺炎 血常规不祥 初步诊断：发热皮疹原因待查 麻疹？于14：08请感染科会诊，诊断为麻疹 不除外合并肺炎 建议转往第三医院就诊，15:00 转入第三医院。什么是麻疹?定义：麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。?临床上主要特征有：发烧、咳嗽、流涕、眼结膜充血、麻疹粘膜斑（又称柯氏斑）和全身斑丘疹。麻疹黏膜斑 麻疹皮疹 病原学病原学 麻疹病毒：副粘液RNA病毒，无亚型 1、在体
4、外生存力弱 a、在流通空气中或在阳光下半小时既失去活力。b、能被紫外线杀灭。c、对一般消毒剂均敏感。2、耐寒耐干燥，在低温下能保持较久。3、病毒存在于患者前驱期及出疹期，可在患儿眼结膜、鼻、咽、气管分泌物、血和尿中检出。4、感染后可产生三种抗体，即补体结合抗体、血液抑制抗体、中和抗体。流行病学流行病学 1、传染源：麻疹病人是此病的唯一传染源。从潜伏期末的23天到出疹后的5天内均具有传染性。有合并症者传染性可延至出疹后的10天。2、传播途径：1、直接传播：通过打喷嚏、咳嗽、说话时借飞沫传播。（常见）2、间接传播：通过衣物、被褥、玩具等传播。（少见）流行病学流行病学 3、易感性 1、90%的易感者
5、接触麻疹病毒后即可发病。2、接种过疫苗的人可获得较持久的免疫力。3、患过麻疹的人大多数可获得终身免疫。4、人群中有5%的人通过隐性感染隐性感染获得免疫力。5、婴幼儿可通过胎盘从母体获得抗体，生后6个月内具有被动免疫力。6、有人可患两次以上的麻疹见于患有免疫缺陷病的人。发病机制发病机制 病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖 初次病毒血症（23d）局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35d）第二次病毒血症（57d）靶器官（皮肤、肺）繁殖 变态反应 各种症状（714d）特异性免疫 病毒血症消退，脏器内病毒消失（1517d）终身免疫 病理特点：全身淋巴组织多核巨细胞形成 18 多核巨细胞(mult
6、inucleate giant cell)临床表现临床表现?潜伏期：为10天（618天），接触过被动免疫的病人可延至2128天。（此期末可有轻微症状）?1.典型麻疹 本病典型经过分三期。（1）前驱期 (2）出疹期 （3）恢复期 临床表现临床表现 （1）前驱期 从发病到出疹一般持续35天，但体弱、重症或滥用退热剂者可延至78天。主要表现为上呼吸道炎症。起病23天第一臼齿对面的颊粘膜上出现针尖大小，灰白色小点，微隆起，周围红晕称科氏斑 早期诊断价值 出疹后12天完全消失 临床表现临床表现 （2）出疹期 于第34病日开始出疹 时间：一般持续35天。顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手脚心：3d出齐 疹型
7、：a、稀疏淡红色斑丘疹，直径24mm增多融合，疹间可见正常皮肤出透后转为暗棕色。b、病情严重时，皮疹可突然隐退。出疹期 出疹期（第2天）25 出疹期（第3天）临床表现临床表现 （3）恢复期 出疹后35天后 皮疹出齐后缓解 皮疹按出疹顺序消退 糠麸样细小脱屑及淡褐色色素沉着，12周消失，有后 期诊断意义 全身表现减轻 典型麻疹全程1014天 并发症并发症 1.支气管肺炎 最常见原发性肺炎 细菌感染 2.心肌炎 3.喉炎窒息 4.麻疹脑炎和亚急性硬化性全脑炎 5.营养障碍 6结核病恶化 是不是是不是麻疹?根据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法制定标准。?诊断原则?麻疹是
8、由麻疹病毒引起的呼吸道传染病，传染性强，在麻疹减毒活疫苗普遍应用后，不但存在症状典型的麻疹，而且存在症状不典型的病人，前者可根据临床表现结合流行病学作出诊断，后者需根据血清麻疹抗体的检测或麻疹病毒的分离阳性作出诊断。31?诊断标准?1 临床症状?1.1 全身皮肤出现红色斑丘疹。?1.2 发热(38或更高)。?1.3 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎。?1.4 起病早期(一般于病程第 2 23 3日日)在口腔颊粘膜见到麻疹粘膜斑(Koplik 氏斑)。1.5 皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，持续3天以上呈典型经过。?2 流行病学史?与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期与确诊麻疹的病人有接触史，
9、潜伏期 6 618天。?3 实验室诊断?3.1 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgMlgM抗体。?3.2 恢复期病人血清中麻疹 IgG抗体滴度比急性期有 4 4倍或倍或4 4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。?3.3 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。32 麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热 水痘 药物疹 鉴别诊断 病原 全身症状及其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 呼吸道传染 呼吸道炎症，结膜炎，发热2-3天口腔粘膜斑 呼吸道传染，全身
10、症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛 空气飞沫传染，一般情况好，高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大 空气飞沫传染 高热，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎 接触飞沫传染，水疱可见于各处黏膜，如口咽部、呼吸道、胃肠道、眼结膜和阴道黏膜等 原发病症状 麻疹病毒 风疹病毒 人疱疹病毒6型 乙型溶血性链球菌 带状疱疹病毒 红色斑丘疹，自头面部颈躯干四肢，退疹后有色素沉着及细小脱离 面部躯干四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑 红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续3-5天退疹，1周后全身大片脱皮 开始为粉红色帽针头大小的斑疹，数小时
11、内变为丘疹，再经树小时变为疱疹，数日后结痂。皮疹大小皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多、面部及四肢较少，呈向心性分布约25mm，基底部有一圈红晕 皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹 发热3-4天，出疹期热更高 发热后半天至1天出疹 高热3-5天，热退疹出 发热1-2天出疹，出疹时高热 成人于皮疹出现前可有发热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等前驱症状，小儿则一般无前驱症状 发热、服药史 斑丘疹 34 风疹 35 幼幼儿儿急急疹疹 猩猩红红热热 水痘水痘 什么类型的麻疹 1.轻型麻疹 多见于潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或
12、8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。2.重症麻疹 高热、中毒症状重、皮疹融合成紫蓝色，有黏膜 出血，称为黑麻疹。死亡率高。3.无疹型麻疹 注射过麻疹减毒活疫苗，无典型皮疹不易诊断。4.异型麻疹 为接种灭活疫苗引起。我国少见。5.成人麻疹 肝损害、胃肠道症状多见，骨骼肌痛麻疹黏膜斑存 在时间长。眼部疼痛。如何治疗 1.一般治疗：卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。注意补充维生素，尤其维生素A。2.对症治疗：高热时可酌情使用小量退热剂；忌用强退热剂及冰水，酒精等擦浴，以免影响皮疹透发。烦躁可适当给予镇静剂。频繁
13、剧咳可用镇咳剂或雾化吸入。继发细菌感染可给抗生素。中毒症状重者，可予氢化可的松静脉滴注 3.并发症的治疗：有并发症者给予相应治疗。麻疹患者如何护理患者如何护理 护理诊断及措施?1.体温过高体温过高 与病毒感染有关与病毒感染有关?（1）急性期绝对卧床休息，做好一切生活护理，医护人员要合理安排好各种诊疗、护理操作，尽量集中操作，可减少交叉感染的机会。?（2）病房的空气宜新鲜、湿润，每日通风2次（避免直接吹风防止受凉），室温1822，湿度50%60%，光线柔和。?（3）密切监测体温，观察热型。高热时可给予物理降温，如减少盖被、温水擦浴或遵医嘱给予小剂量退热剂，以防惊厥。忌用乙醇擦浴、冷敷、刺激皮肤影
14、响皮疹诱发及体温骤降引起的末梢循环障碍等并发症。并供给充分水分，利于毒素排泄和散热。?（4）保持五官清洁。可用生理盐水清洁眼睛，滴0.25%氯霉素眼药水或红霉素眼膏，每日24次。角膜失去光泽者可用鱼肝油滴眼。防止呕吐物或泪水流 入外耳道发生中耳炎，同时口服鱼肝油滴剂，鼻塞者清理鼻腔后滴入0.5%1%麻黄碱，每日34次。勤翻身拍背排痰，保持呼吸道畅通。?41?2.皮肤、黏膜完整性受损皮肤、黏膜完整性受损 与皮疹、麻疹黏膜斑有关与皮疹、麻疹黏膜斑有关?（1）保持床褥干燥、清洁、平整。盖被轻软，内衣柔软、宽松，勤换洗，忌紧衣厚被“捂汗出疹”出汗后及时擦干更换衣被。条件允许者，在保温的情况下，可每日温
15、水擦浴 1次，禁用肥皂。?（2）每日常规用温水或朵贝液盐水彻底清洁 口腔23次。每次进食后温水漱口，保持口腔清洁、湿润。口唇或口角干裂者，应局部涂甘油。口腔溃疡先以1%3%碳酸氢钠清洗，然后局部涂以 1%甲紫、冰硼散或制霉菌素液等。?（3）腹泻患儿应在每次便后清洗肛门、会阴部，常规周围清洁，局部可扑粉。并注意病人在出疹后有无皮肤瘙痒，应剪短指甲，防止抓伤皮肤，造成继发感染。痒者可涂炉甘石或扑止痒粉。褪疹后皮肤干燥可涂用润滑油，忌用激素类止痒药。?（4）及时评估透疹情况。出疹期保持皮肤温暖微汗为宜，对高温皮疹迟迟不出者，可用碾碎的香菜煮汤帮助出。边擦洗，边擦干盖好，防烫伤、受凉，促进血液循环，使
16、皮疹出透、出齐.42 预防预防?管理传播源 对病人应严密隔离，三早（早发现、早隔离、早治疗），隔离至出疹后5天，有并发症者10天。流行期间儿童机构应暂停接送和接受易感儿入所。?切断传播途径 通风换气，日光或紫外线照射 a麻疹病人 b接触过的物品 c 易感者 预防预防?保护易感人群：（1）主动免疫：麻疹活疫苗：最有效（有发热、传染病者应暂缓接种。对孕妇、过敏体质、免疫功能低下者、活动性肺结核均应禁忌接种）(2)被动免疫 体弱多病和婴幼儿，未接受过麻疹预防接种者在接触麻疹后，5天内给予丙球可暂时避免患麻疹；5天后注射只能减轻症状。被动免疫只能维持3-8周 （拓展拓展）隔离种类及措施）隔离种类及措施
17、?严密隔离 适用于传染性强、死亡率高，经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫等。隔离措施?单人隔离，关闭通向走廊的门窗，室外挂醒目标志，禁止患者外出、探视。治疗和护理时必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋，必要时戴手套等。室内空气、地面用消毒液喷洒或紫外线消毒，每日一次。严格执行消毒措施，患者的分泌物、排泄物须经彻底消毒处理后再倾倒理后再倾倒 45?呼吸道隔离 适用于通过空气中的气溶胶（飞沫）短距离传播的感染性疾病。如流感、流脑、麻疹等。隔离措施 同种病人可同住一室，关闭通向走廊的门窗，防止病原体随空气向外传播。护理病人时须戴口罩，并保持口罩的干燥，必要时穿隔离衣。病室内空气
18、用紫外线照射或用过氧乙酸喷雾消毒，每天一次，并保持空气流通。口鼻分泌物须经严格消毒后再倾倒，痰杯要定期消毒口鼻分泌物须经严格消毒后再倾倒，痰杯要定期消毒 46?肠道隔离 适用于由患者粪便直接或间接污染的食物或水源而传播的疾病，如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。隔离措施 同种病人可同住一室，或床旁隔离。同种病人可同住一室，或床旁隔离。相互间禁止交换书报、用物等用品。防蝇、防蟑螂设备齐全、有效。防蝇、防蟑螂设备齐全、有效。食具、便器等专用，并严格消毒。剩余食物及排泄物须经消食具、便器等专用，并严格消毒。剩余食物及排泄物须经消毒处理后再倾倒毒处理后再倾倒 47?接触隔离 适用
19、于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病。如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病等。隔离措施 单人隔离。单人隔离。护理病人时应穿隔离衣，必要时戴手套，如手有破损，则不宜护理此种病人或为其换药。宜护理此种病人或为其换药。患者用过的物品，如床单、衣物、换药器械等均应先进行灭患者用过的物品，如床单、衣物、换药器械等均应先进行灭菌处理，再清洁、消毒、灭菌。菌处理，再清洁、消毒、灭菌。伤口敷料应集中焚烧。48?血液、体液隔离 适用于预防直接或间接接触传染性血液或体液传播的感染性疾病，如乙型肝炎、梅毒、艾滋病等。隔离措施 同种病人可同住一室。接触血液、体液时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜及接触
20、血液、体液时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜及手套等，要注意保护免受污染。手套等，要注意保护免受污染。护理病人后应严格消毒双手。护理病人后应严格消毒双手。污染物品应焚烧或装入标记污染袋，送出销毁等，要防止被注射针头等利器刺伤。被病人血液污染的物体表面，应立即用被病人血液污染的物体表面，应立即用5.255.25氯酸钠溶液消氯酸钠溶液消毒。49?昆虫隔离 适用于由昆虫传播的疾病，如乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等。隔离措施 疟疾、流行性乙型脑炎病人：病室应有蚊帐、纱窗等防蚊设疟疾、流行性乙型脑炎病人：病室应有蚊帐、纱窗等防蚊设施，以防蚊子叮咬后传播给他人。施，以防蚊子叮咬后传播给他人。斑疹伤寒、回归热
21、病人：病人入院时应彻底清洗、更衣、灭斑疹伤寒、回归热病人：病人入院时应彻底清洗、更衣、灭虱等，方可进入病房。其衣物须经灭虱处理后由家人带回虱等，方可进入病房。其衣物须经灭虱处理后由家人带回?保护性隔离 又称“反向隔离”，适用于抵抗力低或极易感染的患者。如早产儿、严重烧伤病人、白血病、器官移植病人、免疫缺陷病人等。隔离措施 单人隔离。为了保护病人，治疗和护理时，应洗手、戴口罩、帽子，穿为了保护病人，治疗和护理时，应洗手、戴口罩、帽子，穿隔离衣等。隔离衣的外面为清洁面，内面为污染面。隔离衣等。隔离衣的外面为清洁面，内面为污染面。室内空气、地面、家具均应严格消毒。室内空气、地面、家具均应严格消毒。患
22、呼吸道疾病或咽部带菌者，避免接触患者。探视者亦应采患呼吸道疾病或咽部带菌者，避免接触患者。探视者亦应采取相应措施。50 健康教育（要点）健康教育（要点）?一、麻疹是由麻疹病毒引起的急性发疹性呼吸道传染病。它的特点是传染性强，人群普遍易感，发病多以小儿为主，近年来大年龄人群发病有增多趋势。?二、未得过麻疹又未接种过麻疹疫苗的人在接触麻疹病人后，极易被感染而发病。?三、典型麻疹的主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等。而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征。?四、少数麻疹患者可能出现重型麻疹，或并发肺炎、喉炎、脑炎等严重情况。?五、麻疹需与一些出疹性疾病加以鉴别，主要有：风疹、幼儿急
23、疹、药物疹、猩红热等。?六、麻疹病毒只感染人，麻疹病人是麻疹唯一的传染源。病人自潜伏期末至出疹后5日内均有传染性。?七、麻疹主要经空气飞沫直接传播外，麻疹病毒也可经接触被污染的书籍、玩具等日常生活用品引起感染。?八、按计划免疫接种麻疹疫苗是预防麻疹的最有效方法。请各位家长，尤其是外来务工人员，不要遗忘给自己的子女接种疫苗。?九、麻疹流行时期应按要求对年满 8月龄7岁或814岁未曾患过麻疹者，包括本地和外来儿童，不论以往是否免疫，都应进行一次强化免疫。?十、麻疹疫苗接种时间为出生的第 8个月龄和1824个月龄各接种一次。?十一、预防麻疹除了接种疫苗，开窗通风、平衡饮食、锻炼身体以增强抵抗力，少去
24、人口拥挤、空气流通较差的公共场所避免传染等也都很重要。?十二、患了麻疹要及早就诊，及早隔离，及早治疗，避免耽误病情。病人隔离至发疹后5天，如有合并症时应延长 10天，以避免传染给家人和周围的人。健康教育（家庭护理）健康教育（家庭护理）?1孩子得了麻疹如无并发症应在家中隔离。隔离时间为5天，有并发症者需延长至10天。由于麻疹病毒一旦离开人体很快就会丧失致病力，因此，只要居室经常开窗通风换气，就可以达到空气消毒的目的。家长接触病儿后，只需在户外逗留20分钟，即可不传染他人。?病儿的衣服。被褥、玩具等在室外晒12小时就可达到消毒目的。?2卧床休息至疹子消退、症状消失。为了使病儿休息好，应为其创造一个
25、良好的休养环境。居室要安静、空气要新鲜湿润，经常要开窗通风，但要避免穿堂风，不要让冷风直接吹到病儿身上，要避免强烈光线刺激病儿的眼睛，窗户拉上窗帘，灯泡用灯罩罩住。给病儿穿衣盖被要适当，穿盖过多，捂得全身是汗，见风反而容易感冒着凉，而引起肺炎。健康教育（家庭护理）健康教育（家庭护理）?3食物给以清淡易消化的流食或半流食。多喝水或热汤，这样不但有利于将身体内的毒素排出，利于退热，还可以促进血液循环，使皮疹容易发透。疹子消退，进入恢复期，及时添加营养丰富的食物。除生冷油腻的食物外，不需“忌口”。?4注意病儿的皮肤、眼睛、口腔、鼻腔的清洁。麻疹病毒侵入人体后，不但使皮肤出疹子，同时还使眼结膜、口腔、
26、鼻腔粘膜产生分泌物，这些分泌物中含有大量病毒，如不及时清洗，分泌物长时间地刺激皮肤粘膜，使这些部位的抵抗力下降，给病毒继续入侵和其他致病菌的生长繁殖创造了条件。因此，做好病儿皮肤粘膜的清洁卫生是十分重要的。健康教育（家庭护理）健康教育（家庭护理）?5高热的护理。麻疹病儿如果没有并发症，发热不超过39，不必采用退热措施，发热在39以上的，需采取一些退热措施，如按医生的指导吃少量阿斯匹林，忌冷敷及酒精浴。?6注意观察病情，及早发现并发症。麻疹的并发症多而且比较严重。常见的并发症有肺炎、喉炎、心肌炎及脑炎等。肺炎表现为咳嗽加重、气喘、呼吸困难、面色发绀。喉炎表现声音嘶哑、吸气性呼吸困难，甚至出现像狗
27、叫声的哮吼性咳嗽。心肌炎表现为面色苍白、心慌气短。乏力多汗。脑炎表现为嗜睡或烦躁、头痛、剧烈呕吐甚至惊厥昏迷，如果发现上述表现，应立即请医生诊治，防止发生严重后果 健康教育（专科护理）健康教育（专科护理）1、护理人员要戴好口罩或注射麻疹疫苗，以防交叉感染。2、居室应常通风，因在阳光下或流动空气中20分钟麻疹病毒会失去致病力，但要避免病人被风直接吹到，为避免阳光直晒，可用深色窗帘遮盖，室内应保持一定的温湿度，地面可泼洒一些水。3由于病人高热消耗较大，应鼓励病人少量多餐，进食一些流质、半流质饮食，多喝开水。4前期、出疹期体温在39.5摄氏度以上时可以用紫雪散、柴胡、清热解毒散等缓和的退热剂退热，把握热度不能降得过猛，以免剧烈的退热会使疹子发散不充分，头部可敷温湿毛巾，切忌酒精擦浴、冰袋降温。健康教育（专科护理）健康教育（专科护理）?5口腔应保持湿润清洁，可用盐水漱口，每天重复几次。?6一旦发现手心脚心有疹子出现，说明疹子已经出全，病人进入恢复期。?如果病人出现高热不退，呼吸急促，咳嗽加剧，鼻翼煽动，口周紫红，四肢冰凉，脉搏细弱，心率加快，皮疹引退或出疹不全，声音嘶哑，哮吼样咳嗽，嗜睡或惊厥等症状，说明病人有其他合并症，应立即通知医生，小儿的病情观察更应留心，防止延误病情治疗。
