1、护护理标准理标准培训培训学习反学习反馈馈6 月28 日（星期六）13:30-14:00 开幕式14:00-15:30 新形势下护理工作发展思路 国家卫生和计划生育委员会医政医管局 孟 莉15:30-15:50 休 息15:50-17:20 卫生标准与行业发展 卫生部卫生监督中心 高小蔷17:30-19:00 晚 餐6 月29日 （星期日）08:30-09:10 静脉治疗护理技术操作规范起草背景、意义及第1-5 章解读中国医学科学院北京协和医院 吴欣娟09:10-10:10 静脉治疗护理技术操作规范第6 章解读（一）中国医学科学院北京协和医院 孙文彦10:10-10:20 休 息10:20-11
2、:00 静脉治疗护理技术操作规范第6 章解读（二）中国医学科学院北京协和医院 孙文彦11:00-12:00 静脉治疗护理技术操作规范第7-8 章解读中国医学科学院肿瘤医院 徐 波12:00-13:00 午 餐13:00-14:00 护理分级起草背景 卫生部医院管理研究所 么 莉14:00-15:30 护理分级解读 上海复旦大学附属中山医院 徐筱萍15:30-15:50 休 息15:50-16:50 ADL 评估量表的使用和解读 北京大学护理学院 金晓燕16:50-17:30 培训总结17:30-19:00 晚 餐日程安排日程安排静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范护理分级护理分级.
3、三、下一步护理工作发展思路三、下一步护理工作发展思路标准:为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用和重复使用的一种规范性文件(GB/T 20000.1）卫生标准:是指为实施国家卫生法律法规和有关卫生政策，保护人体健康，在预防医学和临床医学研究与实践的基础上，对涉及人体健康和医疗卫生服务事项制定的各类技术规定卫生标准管理办法卫生标准化:制定或贯彻实施卫生标准全过程的活动 23u制定标准的原则是协商一致。u协商一致是指普遍同意，有关重要方面没有坚持反对意见，并且按照程序对有关各方的观点均进行了研究，对所有争议进行了协调。u协商一致并不意味着没有异议，一旦需要表决，协
4、商一致是有具体指标的。卫生标准以四分之三为协商一致通过的指标(所有委员)。标准的制定原则标准的制定原则 标准化定义标准化定义为了在一定范围内获得最佳秩序，对现实问题或潜在问题制定共同使用和重复使用的条款的活动。标准化一项制定条款活动，标准是规范性文件。条款特点共同使用和重复使用条款对象研究现实的或潜在的问题 目的在一定范围内获得最佳秩序多项条款的组合构成了规范性文件，如果这些规范性文件符合了相应的程序，经过了公认机构的批准，就成为标准或特定的文件。标准是标准化活动的主要成果之一。标准化活动涉及标准编写过程、征求意见过程、审查发布过程和使用过程等；标准化活动的主要作用是为了预期目的改进产品、过程
5、或服务的适用性，防止贸易壁垒并促进技术合作。卫生标准的分类卫生标准的分类标准标准法律属性标准化对象和作用适用范围标准性质国家标准行业标准地方标准企业标准强制性标准推荐性标准标准化指导性技术文件基础标准产品标准方法标准安全标准卫生标准环境标准技术标准管理标准工作标准27卫生标准分类代号卫生标准分类代号根据标准化法根据标准化法国家标准国家标准行业标准行业标准地方标准地方标准企业标准企业标准根据职业病防治根据职业病防治国家职业卫生标准国家职业卫生标准 GB GB、GB/TGB/T WS WS、WS/TWS/TDBDB加行政区划代码加行政区划代码 Q Q GBZ GBZ、GBZ/TGBZ/T 护护 理
6、理 分分 级级 2009版与版与2013版对比版对比 分级护理颁布时间卫生部于2009年颁布了综合医院分级护理指导原则(试行),自2009年7月1日起实施。2009版版由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。2013版版为什么定义为护理分级而不是分级护理为什么定义为护理分级而不是分级护理护理分级重点规定的是，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级。而分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别，为病人提供相应护理。范围范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。护理分级护理分级定义定
7、义2009版版患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2013版版护理分级护理分级 患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：解释：1.“和”即二者均考虑：病情+自理能力2.“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 如 病情危重处于抢救的患者仅病情一项可确定为特级护理 患者老年痴呆，生命体征平稳但无正常意识行为能力，瘫痪在床，仅自
8、理能力一项可确定为一级护理自理能力自理能力在日常生活中个体照料自己的行为能力日常生活活动日常生活活动（activities of daily living,ADL）人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动解释：解释：1.强调的是自我照护2.“生存环境”：疾病对患者日常自理能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者等甲状腺手术因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。1、护理级别：依据患者病情和自理能力分：特级、一级、二
9、级、三级解释 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力护理分级护理分级20132013版版20092009版版2、分级方法 确定患者的级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级2、分级方法、分级方法 2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级解释解释1.以特定的时间界
10、定了”住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者2.“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3.“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危或病重”等级描述的患者可根据患者实情情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”2、分级方法 2.2 根据患者Barthel 指数总分，确定自理能力等级 2.3 根据病情等级和（或）自理能力确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力等级的变化动态调整患者护理分级解释解释 “动态调整”1.前提是必须结合患者病情和/或 自理能力综合考虑2.因“变化”而调整，体现“动态”u 无时间、频率的限定（贯穿于
11、住院期间）u 病情和（或）自理能力的任意一项变化需重新评估后及时调整到符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别Barthel指数指数对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。3、自理能力分级 分级依据 采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）附录附录A A B
12、arthelBarthel指数评定量表指数评定量表序号序号项目项目完全完全独立独立需部分需部分帮助帮助需极大需极大帮助帮助完全完全依赖依赖1 1进食进食10105 5 0 02 2洗澡洗澡5 50 03 3修饰修饰5 50 04 4穿衣穿衣10105 50 05 5控制大便控制大便10105 50 06 6控制小便控制小便10105 50 07 7如厕如厕10105 50 08 8床椅转移床椅转移151510105 50 09 9平地行走平地行走151510105 50 01010上下楼梯上下楼梯10105 50 0BarthelBarthel指数总分：指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个
13、项目对应的得分上注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“”“”表表1 1 自理能力分级自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分40分全部需他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护如：消化道大量出血者，经对症治疗后，临床征象及实验室 检查均无活动性出血时；乳房肿块择期手术患者入院时手术后4、分级依据20092009版版20201313版版四条删条删除具备以下情况之一的患者，可以确定为特具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：级护理：1.1.病情危重，随时可能发生病情变化需病情危重，随时可能发
14、生病情变化需要进行抢救的患者；要进行抢救的患者；2.2.重症监护患者；重症监护患者；3.3.各种复杂或者大手术后的患者；各种复杂或者大手术后的患者；4.4.严重创伤或大面积烧伤的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；5.5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；护病情的患者；6.6.实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），），并需要严密监护生命体征的患者；并需要严密监护生命体征的患者；7.7.符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3
15、.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者（特级护理）4 4、分级依据、分级依据 特级护理特级护理4.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理 A 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者 B 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 C 各种复杂或大手术手、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求案例案例1 1 患者刘XX 男69岁 入院日期2014-5-9 1130【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。930至院急症
16、。心电（S-T段在、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）1000心肌酶谱结果示cTnT 1.07ng/ml,CK-Bmass 37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护 等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0 0洗澡完全
17、独立5需部分帮助0 0修饰完全独立5需部分帮助0 0穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0 0控制大便可控制10偶尔失控5 10完全失控0控制小便可控制10 10偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0 0床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖0 0平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖0 0上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0 0总分20自理能力等级重度依赖(40分)中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救 病重/病情不稳 病情稳定/康复期护理分级 特级护理 一级护理 二级护理 三级护
18、理责任护士签名马婷根据患者病情 1）“病危”2）随时突变 3）急救治疗及监护“特级护理”仅管自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级一级护理一级护理20201313版版20092009版版明确指出自理明确指出自理能力重度能力重度依赖依赖具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的
19、病人；4.自理能力重度依赖的患者4.4.分级依据分级依据 一级护理一级护理4.1 符合以下情况之一，可确定为一级护理 A 病情趋向稳定重症患者 B 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 C 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。D 自理能力重度依赖的患者解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重），此条款的关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故ABC还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）D在无病情影响情况下自理能力等级重度依赖为确定护理级别的
20、依据二级护理二级护理20092009版版 20201313版版明确指出自理能力中度、轻轻度依赖依赖具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4.4.分级依据分级依据二级护理二级护理4.2 符合以下情况之一，可确定为二级护理：A 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；B 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患
21、者；C 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。解释：1.此条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋向稳定的重症；病情不稳定时变化）2.此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）3.AB“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求4.“且”指“同时”，所以条款ABC明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5.在无病情影响下，自理能力中度依赖作为定级依据见我院评估单Barthel评分评分案例1-再续 2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显
22、BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB 15U/L（10）医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。姓名 病室 床号 住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9 5-11 5-15进食 完全独立10 10需部分帮助5 5需极大帮助0 0洗澡 完全独立5需部分帮助0 0 0 0修饰 完全独立5
23、 5 需部分帮助0 0 0穿衣 完全独立10 10 10需部分帮助5需极大帮助0 0控制大便 可控制10 10 10偶尔失控5 5完全失控0控制小便 可控制10 10 10 10偶尔失控5完全失控0如厕 完全独立10需部分帮助5 5 5需极大帮助0 0床椅转移 完全独立15 15需部分帮助10 10需极大帮助5完全依赖0 0平地行走 完全独立15需部分帮助10 10需极大帮助5 5完全依赖0 0上下楼梯 完全独立10需部分帮助5需极大帮助0 0 0 0总分20 50 75自理能力等级重度依赖(40分)中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级 病危/抢救 病重
24、/病情不稳 病情稳定/康复期护理分级 特级护理一级护理二级护理三级护理责任护士签名马婷马婷王平综合患者情况1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息3）自理能力总分75分“轻度依赖”变更为“二级护理”符合二级标准中A）b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖三级护理三级护理20092009版版 20201313版版明确指出自理能力轻度、无需依赖具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理4.4
25、.分级依据分级依据 三级护理三级护理4.3 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理解释：1.此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2.“且”同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖,（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）如何理解标准的内容如何理解标准的内容 一条主线：以病人为中心 二个立足点：现有政策规定，行业可执行的能力 三点注意：u 医护合作u 结合实际不等于降低标准u 高于标准，应遵循循证和科学的原则本标准解决的主要问题本标准解决的主要问题完善患者自理能力的量化评估：重点补充了自理能力分级的技术依据工具
26、：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthel指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。遵循标准起草原则按照协商一致规定护理分级护理分级实施要求实施要求20092009版版20201313版版护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。1.临床护士应根据患者的护理分别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2.应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。5、分级护理实施要求、分级护理实施要求5.1 临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务1）在充分依据护士条例护理分级标
27、准护理技术操作指南等国家级标准下,建立完善医院的护理工作制度2）必须依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理3）真正实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者）同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同，因此同一疾病在不同患者中显然存在的护理问题就不同。所以新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭
28、借护理人的专业知识、利用有效的评估工具与方法为不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士1）新标准的应用与实施与目前护理人员的现状不存在直接的关联（如：护理人员数量不足是否可降低护理级别的准入标准？）显然不符，因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、而医疗护理的宗旨与目标就是有计划有针对性的为患者提供医疗护理服务的过程（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理现有资源利用2）护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数
29、量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理着进行护理人力配置和合理结构调配的重要依据依据2009年综合医院分级护理指导原则(试行)中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果 目前你院护理级别由谁确定 医生确定占76%。护士确定占4%。医生和护士共同确定占20%问题一护理级别由谁来制定？问题一护理级别由谁来制定？A）由医生决定：医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力的评估 部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合B）由护士决定：由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的
30、不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后,再由医生综合病情制定或更改护理级别）判断护理分级的维度和标准判断护理分级的维度和标准2个维度（病情+病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；方式：医生下达 护理下达 电脑自动生成关键点：综合评估问题二问题二 护理级别是否还可以使用护理级别是否还可以使用“级级A A、B”B”？1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其它级别描述2、临床部分单位原使用的”级A、B”
31、实际是在落实分级护理措施时的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年性痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病的轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上一定存在差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配。所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人力配置 划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务，要依据评估情况。病人A ICU转出一级护理病人B 病情稳定，但重度依赖一级护理病人C 手术后一级护理护理内容完全一样吗？需要根据每人病人具体情况，提供个性化护理！病人自理能力情况在什么情况影响比较大特级护理一级护理 二级护理 三级护理 用保证病人安全的态度去审视和理解用保证病人安全的态度去审视和理解标准标准；用起草标准的尺子去衡量评价用起草标准的尺子去衡量评价标准标准的规定；的规定；用护理的专业能力去落实用护理的专业能力去落实标准标准；用实践的成果去修改和完善标准用实践的成果去修改和完善标准谢谢大家！谢谢大家！
