1、压力性损压力性损伤的护理伤的护理进展进展学习目标n掌握压疮的最新定义及分期n掌握压疮的发生机制n掌握压疮的预防新进展学学习习内内容容 123 医疗器械相关压力性损伤医疗器械相关压力性损伤52016NPUAP2016NPUAP最新定义最新定义及延伸及延伸压疮发生的原因及发生机制压疮发生的原因及发生机制4压疮的最新分期压疮的最新分期一 压疮的最新定义压力性损伤压力性损伤-是位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。黏膜压力性损伤黏膜压力性损伤-医疗设备使用在黏膜局部医疗设备使用在黏膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解
2、剖结构无所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。医医 疗疗 器器 械械 相相 关关 压压 力力 性性 损损 伤伤-指由于使用指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤。压力性损伤延伸压力性损伤延伸二二 20162016年压疮最新分期年压疮最新分期n1 1期（期（Stage 1Stage 1）n2 2期（期（Stage 2 Stage 2）n3 3期（期（Stage 3 Stage 3）n4 4期（期（Stage 4 Stage 4）n不明确分期不明确分期 U
3、nstageable Pressure InjuryUnstageable Pressure Injuryn深部组织损伤深部组织损伤 Deep Tissue Pressure InjuryDeep Tissue Pressure Injury1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整指压不变白红斑，皮肤完整局部组织表皮完整出现非苍白发红。局部组织表皮完整出现非苍白发红。局部呈现出的红斑、感觉、温局部呈现出的红斑、感觉、温 度和硬度变化可能会度和硬度变化可能会先于先于视觉视觉 的变化。的变化。颜色变化颜色变化不包括紫色或褐红不包括紫色或褐红 色变色。色变色。1期压力性损伤剖面图和模型期压力性损伤剖面
4、图和模型2 期压力性损伤部分真皮层部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉缺损；伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性清性水水疱疱，但，但不暴露不暴露脂肪层和更深的组织，脂肪层和更深的组织，不不存在存在肉芽组织、腐肉和焦痂。肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。3 期压力性损伤皮肤皮肤全层缺损全层缺损，溃
5、疡面可呈现皮下脂肪组织和肉，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口芽组织伤口边缘卷边（边缘卷边（上皮内卷）现象；上皮内卷）现象；可能存在可能存在腐肉腐肉和（或）和（或）焦痂焦痂；深度按解剖位置而异：深度按解剖位置而异：潜行和窦道也可能存在；但潜行和窦道也可能存在；但不暴露不暴露筋膜、肌肉、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现出现不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤4 期压力性损伤全层全层皮肤和组织皮肤和组织的损失，溃疡面的损失，溃疡面暴露暴露筋膜、肌筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或
6、骨溃疡。肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。道经常可见。深度按解剖位置而异。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现即出现不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤全层组织全层组织被掩盖被掩盖和和组织缺损组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才能判断损伤是能判断损伤是3期还是期
7、还是4期。期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织压力性损伤皮肤局部出现皮肤局部出现持久性持久性非苍白性发红、非苍白性发红、褐红色褐红色或紫色或紫色，或表皮分离后出现，或表皮分离后出现暗红色暗红色伤口床或伤口床或充血性充血性水疱水疱，颜色发生，颜色发生改变前改变前往往会有往往会有疼痛疼痛和温度和温度变化。变化。在在骨隆突处骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。和剪切力会致使该损伤的出现。深部组织损伤深部组织损
8、伤三 压疮发生的原因及发生机制压疮发生的原因及发生机制n主要原因主要原因n促发因素促发因素压疮发生的主要原因压疮发生的主要原因摩擦力剪切力压疮压疮 压压力压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层损伤深层的组织的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮损伤皮肤表皮肤表皮造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制疮剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制 剪切力：剪切力：是施加于相邻物体是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的用于深层，引起组织
9、的相对位相对位移移，能切断，能切断较大区域较大区域的小血液的小血液供应，导致组织氧张力下降，供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力因此它比垂直方面的压力更具更具危害危害。骨骨 头头肌肌 肉肉脂脂 肪肪皮皮 肤肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制摩擦力摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。生阻碍物体运动的力。促发因素促发因素四四 压疮的预防压疮的预防 措措 施施护理目标护理目标评评 估估1.易患人群的评估易患人群的评估2.易患部位的评估易患部位
10、的评估3.危险因素的评估量表危险因素的评估量表患者无患者无压疮压疮发生或者将压疮发生率降发生或者将压疮发生率降到最低到最低 护士，患者及家属获得预防压疮的护士，患者及家属获得预防压疮的知识和措施知识和措施预防n评估压力性损伤的预防应从评估开始n评估受力学因素影响的高危人群。n除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及床单和病员服。加强管理n国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素的认识不足、防护措施不到位有关.n基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的压疮预防计划，
11、是一个减少压力性损伤的有效方法.“集束化护理”的干预理念n集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集合。n“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求。核心干预措施皮肤润滑全身皮肤评估浮动床的使用压力再分配装置的早期运用体位变换等。nAnderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施“集束化护理”的干预理念n建立网络及流程改进n重视风险评
12、估与危险因素识别，n缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创面，使用银离子抗菌材料喷洒。n加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合工作，消除消极心理。n加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告诉患者容易发生的器械相关性。美国某医院围绕病人制订了8项辐射轮轴式的综合措施应用于临床实践n常规及压疮危险性评估。常规及压疮危险性评估。n严格的皮肤保护。严格的皮肤保护。n去除外因如压力、摩擦力、剪切力及
13、潮湿。去除外因如压力、摩擦力、剪切力及潮湿。n皮肤营养和水分的评估及干预。皮肤营养和水分的评估及干预。n使用恰当的身体支撑。使用恰当的身体支撑。n病人及家属的教育。病人及家属的教育。n临床教师的培养。临床教师的培养。n为护士提供压疮预防护理指南。为护士提供压疮预防护理指南。3年将该院的压疮发生率从7.3%降到了1.3%预防压疮的误区压力性损伤的预防（一）压力性损伤预防原则1.减压，避免压力、摩擦力、剪切力的持续存在，要求护理人员针对评估结果制定相应的体位变更计划、体位变更频次、体位摆放方式，并选择合适的支撑面及稳定度。2.控制潮湿，关注二便失禁、汗渍、冲洗液、渗液等管控，针对评估结果选择合适的
14、控便装置及皮肤保护、隔离剂等。3.营养支持，患者在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式，需及时提供营养支持，当压疮患者存在营养风险或营养不足时，需营养师、医生共同会诊，给出治疗方案。4.健康教育，压力性损伤预防和护理与长期照护者的预防护理能力息息相关，护理人员应随时为患者、家属或主要照护者提供压力性损伤预防护理的健康教育。压力性损伤的预防（二）压力性损伤患者的体位安置1.根据病情，摆放合适的体位，使压力、摩擦力、剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。2.根据病情，护理并指导患者最大限度的活动，或间断性翻身更换体位，必要时设定翻身频率。3.所有高危人群都应指导或给予定时变换体位，以减少
15、身体易受压部位承受压力的时间和强度。4.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。5.依赖卧床或依靠轮椅活动者，指导并给予床面或椅面减压设备。6.为患者摆放体位时，压力性损伤部位不能作为直接受力面。压力性损伤的预防n（三）压力性损伤患者的体位变更方法n1.长期卧床患者建议并指导使用减压床垫；侧卧时使用30度体位垫或枕头支撑；骨突处垫小枕，小腿部垫软枕。n2.因病情需要，必须摇高床头超过30度体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。n3.没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如花软枕。n4.如果病情允许，尽量
16、选择30度侧卧位代替90度侧卧位。压力性损伤的预防n（四）支撑面使用原则及注意事项n1.应用支撑面可以有效降低压力性损伤发生率。n2.应用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压力性损伤预防有效的持续评估。n3.尽量在椅子或轮椅上使用减压坐垫。n4.局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架之上。n5.压力性损伤高危人群尽量使用支撑面，选择支撑面应根据患者病情、压力性损伤高危因素以及医院的自身条件。n6.每次重新变换体位或转移患者时，要检查体位的摆放是否合理，以及支撑面是否有效。压力性损伤的预防（五）皮肤护理原则及注意事项 1.皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在高危人群的高危部位使
17、用软聚硅酮、泡沫、水胶体等敷料进行预防性保护。2.压疮预防中需关注医疗器械相关性压力性损伤，可以预防性使用敷料达到保护皮肤的作用。3.关注粘胶类敷料对皮肤的损害，更换、撕脱敷料注意技巧。4.保持皮肤适度湿润可以保护皮肤、保护皮肤清洁，有利于预防压力性损伤。5.禁止对受压部位用力摩擦。6.保持座位和床单位表面的清洁、无渣屑、平整及完整性。7.带有拉链、纽扣、搭扣的衣服不能置于皮肤受压点。8.避免对压力性损伤部位直接使用加热装置。医疗器械相关压力性损伤的发生原因 患者因素 器械特点 器械使用的时间和数量医疗器械相关压力性损伤的发生机制医疗器械相关压力性损伤发生最本质的原因被认为是器械本身。有研究认
18、为，医疗器械相关压力性损伤是由器械对软组织产生压力和摩擦力导致的，这与传统的压力性损伤发生机制存在相似之处。目前已被广泛接受的发生机制是持续外力作用(含界而压力和剪切力)导致的缺血缺氧性损伤，压力、剪切力是损伤发生的最主要原因。国内有学者认为存在缺血再灌注损伤等机制。缺血缺氧性损伤指组织受压后，组织细胞出现缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍。正确使用医疗器械护士应每天至少两次检查器械下的皮肤，观察皮肤有无红肿、潮湿、破损。选择医疗器械应注意大小合适、质地柔软、韧性较好、不能刺激皮肤。使用医疗器械应遵循厂家意见，避免固定过紧压迫皮肤。病人病情允许时，护士可变换医疗器械的位置病人变
19、换卧位时，应注意梳理管路，避免管路受压，可采用“高举平台法”固定管路，避免直接接触并压迫皮肤。高举平台法 三大力学因素是导致压力性损伤发生的最主要因素，减轻三大力学因素是导致压力性损伤发生的最主要因素，减轻三大力学因素的影响是预防压力性损伤发生的重要措施。临床上三大力学因素的影响是预防压力性损伤发生的重要措施。临床上应重视力学因素的影响，评估受力学因素影响大的高危病人，结应重视力学因素的影响，评估受力学因素影响大的高危病人，结合病人病情、经济承受能力和医院现状，选用合适的减压设施、合病人病情、经济承受能力和医院现状，选用合适的减压设施、敷料、病员服和床上用品。敷料、病员服和床上用品。使用医疗器
20、械应遵循大小合适、对皮肤刺激性小的原则使用医疗器械应遵循大小合适、对皮肤刺激性小的原则，并注意妥善安置与固定。，并注意妥善安置与固定。护理人员应对压力性损伤发生的危险因素有一个正确的认护理人员应对压力性损伤发生的危险因素有一个正确的认识，能在发生压疮识，能在发生压疮联合正确的翻身、体位摆放及完善的管理与及联合正确的翻身、体位摆放及完善的管理与及时的健康宣教，多方入手时的健康宣教，多方入手从而预防和减少压疮的发生从而预防和减少压疮的发生。参考文献：1.邓欣,吕娟,陈佳丽等.2016年最新压疮指南解读.华西医学,2016,31(9);1496-14992.杨小辉,赵媛媛,钮美娥.ICU医疗器械相关
21、压力性损伤的研究现状.护 理 学 报,2017,24(13);49-523.宋艳芳,王青,杨依等.国内外难免性压疮管理的研究进展.中国护理管理,2016,16(4);438-4434.左露露.介绍一种预防PICC置管中无针密闭接头压迫致皮肤破溃的方法.解放军护理杂志,2009,26(11B);335.任之玛，夏欣华，程安琪等.力学因素致压力性损伤的预防新进展.护理研究,2017,31(10);1167-11716.廖春燕.压疮发生的相关危险囚素及护理进展,齐鲁护理杂志.2016,22(5);50-537.乔卫茹,高杨,吴娟.美皮康在预防PICC导管性压疮中的应用.护理实践与研究,2015,12
22、(3);1318.曹晓容,刘晓云,高静.压疮的国外预防及护理进展.护士进修杂志,2016,31(18);1653-1656责任心 爱心同情心潮湿n潮湿的皮肤弹力下降、抵抗力减弱，同时皮肤与潮湿的皮肤弹力下降、抵抗力减弱，同时皮肤与床褥之间的摩擦力增大床褥之间的摩擦力增大.研究显示潮湿状态下的皮研究显示潮湿状态下的皮肤发生压疮的概率高出干燥皮肤肤发生压疮的概率高出干燥皮肤5倍。倍。n出汗、大小便失禁、创而伤口渗出、引流液渗漏出汗、大小便失禁、创而伤口渗出、引流液渗漏、腹泻、病房湿度过高等均会造成皮肤处于潮湿、腹泻、病房湿度过高等均会造成皮肤处于潮湿状态。状态。n护理过程中涂抹一些油性剂如凡士林等
23、会使皮肤护理过程中涂抹一些油性剂如凡士林等会使皮肤的水平蒸发量远低于正常水平，易引起皮肤浸渍的水平蒸发量远低于正常水平，易引起皮肤浸渍、潮湿，增加压疮的风险、潮湿，增加压疮的风险全身营养不良n营养不良是压疮发生的内因内因及影响压疮愈合的因素之一，越来越多的学者认为营养不良仅次于压力成为压疮发生和发展的第二大危险因素。年龄n 60岁以上老年住院患者每增加10岁，压疮发生率则呈几何数递增。70 79岁是临床压疮发生率最高的年龄段。n 可能是由于老年人常伴有营养不良、身体机能退、肌肉萎缩、自主活动能力下降、卧床时间长等多方而原因所造成。心理n长期的不良应激状态容易引起代谢紊乱和机体的高消耗、皮肤再生
24、能力降低，造成机体对感染性疾病抵抗力减弱，增加临床压疮的易感性。n患者的负性精神心理状态可引起机体应激反应，造成机体无氧代谢产物生成增多、聚集而引发组织损害。压疮的易患人群压疮的易患人群 1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。部组织长时间受压。2.2.老年人老年人 ：7070岁。岁。3.3.肥胖肥胖者：加大了承受部位的压力。者：加大了承受部位的压力。4.4.身体衰弱、营养不佳者身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。：受压处缺乏保护。5.5.水肿水肿病人：降低了皮肤抵抗力。病人：降低了皮肤抵抗力。7.7.石膏固定石膏固定病人：翻身活动受限。病人：翻身活动受限。8.8.大小便失禁大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.9.发热发热病人：排汗过多病人：排汗过多10.10.使用镇静剂使用镇静剂的病人：自身活动减少。的病人：自身活动减少。11.11.强迫体位强迫体位严格限制翻身。严格限制翻身。
