1、前 言v随着医学护理学的发展，从单纯的疾病护理发展到以病人为中心的整体护理，从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静脉留置针、CVC、PICC、静脉输液港等各种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及和应用掌握各种输液工具的应用、掌握更多的新技术，才能使我们更加科学有效地进行时间管理，提高工作效率，减轻病人痛苦，提高护理水平。导管分类中心静脉导管中心静脉导管外周导管外周导管穿刺工具的种类v外周静脉输液工具外周静脉输液工具 头皮钢针头皮钢针 留置针留置针 中线导管中线导管v中心静脉输液工具中心静脉输液工具 CVC 隧道式隧道式CVC PICC 输液港输液港头皮针头皮针优势
2、缺点操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦头皮针头皮针用途用途采血采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围输注化疗药物禁止运用钢针注射避免选择下肢浅静脉注射化疗药物留置针留置针用途用途F血液动力学监护F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗F留置时间72小时F溶液处于或接近等渗状态F溶液处于或接近正常PH范围F刺激性药物：仅为间歇性推注 外周留置针分类 开放式（导管、针座）密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）普通型药壶型防针刺伤型普通型防针
3、刺伤型中线导管v长度7.5-20CMv导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部中心静脉导管（CVC）v急救期CVC 适用于急危重症、大手术 感染率高（7%）置管操作复杂，并发症严重v隧道式CVC中心静脉导管中心静脉导管 穿刺考虑的因素穿刺考虑的因素 留置考虑的因素留置考虑的因素 可床边插管可床边插管 留置时间受限留置时间受限 胸部插管危险性胸部插管危险性 要求无菌区域要求无菌区域 插管后插管后X-X-线检查线检查 要求常规肝素液封管要求常规肝素液封管 通过导丝容易送管通过导丝容易送管 要求常规监护要求常规监护 外露导管体破损的可能外露导管体破损的可能性性 病人难以自己护理病人难
4、以自己护理 活动受限活动受限 容易脱出容易脱出中心静脉导管中心静脉导管F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗F留管7-14天F刺激性的药物/溶液F间歇或连续的输注F以极端的渗透压或PH值治疗-TPNF血液动力学监护F需要输注大容量F多样、不相容的治疗用药中心静脉导管中心静脉导管v颈内静脉颈内静脉v锁骨下静脉锁骨下静脉v股静脉股静脉隧道式中心静脉导管v隧道式导管由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉，体外部份导管先在“皮下隧道”内留置一部份，再胸壁部露出皮肤。v隧道式中心静脉导管在国内临床有应用非常少见，目前有少数不能建立内瘘的病人使用这种大口径导管达到长期血透的目的。v隧道式导管不直接穿刺入静脉，而是先在皮
5、下行走一段，然后再穿刺进入静脉。一般由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉“皮下隧道”内留置一部份，导管连接输液端在胸壁部露出皮肤。放置时间不确定，一般若有感染才考虑拔除，由外科手术插入，操作时应执行无菌技术。隧道式导管隧道式导管穿刺的考虑因素 留置考虑的因素要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理隧道式导管隧道式导管间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10%葡萄糖溶液外周植入中心静脉导管（PICC）F间歇性、持续性或
6、每日静脉输液治疗F留置时间长达1年F刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注F需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗F10%的葡萄糖溶液F静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺PICC经外周穿刺的中心静脉导管BD福彼乐TMIV Access,Where are we now?Health Care Worker SafetyPatient SafetyPRNs(PIV)MV(PIV/CVC)Stopcock(CVC)输液港输液港间歇性、持续性或每日IV治疗长期留置发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液输液输液港港 考虑插管 考虑留置有胸部插管危险
7、无菌区域置管要求外科处理 要缝针最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动 有可能脱出缝针口静脉输液工具的应用v头皮钢针头皮钢针 2-4 Hoursv留置针留置针 72-96Hoursv中等长度导管中等长度导管 2-4 Weeksv外周中心静脉导管外周中心静脉导管 2-4 Weeks-Yearv中心静脉导管中心静脉导管 2-4 Weeksv输液港输液港 1-5Year 合理选择输液工具的原则满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的
8、年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分药物的评估药物的评估v渗透压渗透压正常人体血浆渗透压：280-290高渗性液体：药液渗透压340临床常见：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 药物的评估药物的评估vPH值值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH 9为碱性，PH4为酸性临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液常见药物的常
9、见药物的PH值值v钾钾 4.0v异丙嗪异丙嗪 4.0v多巴胺多巴胺 2.5-4.5v万古霉素万古霉素 2.5-4.5PICC的维护的维护v什么是PICC?vPICC又称:外周中心静脉导管v是Peripherally Inserted Central Catheter的简称v-导管尖端位于腔静脉PICC的应用情况的应用情况v在国外:PICC已应用20多年 -新生儿病房、家庭治疗中心、急救中心和ICUv在国内：1998年开始进入中国市场，2000年以前呈缓慢增长，主要在大城市应用较好，如北京、上海、南京等地。v在省内：2003年初PICC在福建医科大学附属协和医院、厦门中医院开始应用，南平市第一医
10、院2006年开始此项技术。开展开展PICC的目的和意义的目的和意义v由于导管尖端位于中心静脉，此处的血流量大，当高渗液体及刺激性强的液体输入时有足够的血液稀释，避免药物性静脉炎的发生。vPICC置管对病人来说减轻了因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，而且不限制日常生活活动，提高输液时舒适度，提高生活质量。开展PICC的目的和意义v对护士来说：使用PICC后可减轻静脉输液工作量，更科学地安排时间，真正做到以病人为中心的整体护理，避免刺激性药漏出皮下造成护理缺陷的发生。现PICC受到越来越多医护人员和病人的欢迎，正以前所未有的速度在临床上应用推广。PICC的适应范围v长期静脉输液或缺乏血管通道
11、倾向的病人v输注刺激性药物如化疗药v高渗或粘稠性液体如甘露醇、TPN等v家庭静脉输液治疗v可用于化疗泵、镇痛泵等压力输液PICC的禁忌症的禁忌症v缺乏外周静脉通道不能确认血管v穿刺部位有感染或损伤v乳癌根治术后患侧臂的血管v即往有在预定置管部位有放射治疗史，静脉血栓史，外伤史，或血管外科手术史v不配合的病人和严重出血性疾病的病人置管时应慎重穿刺静脉穿刺静脉v贵要静脉 粗、直、短、静脉瓣少由此放置v头静脉前后接近一样粗，且高低不平，进入锁骨下静脉时有个角度，导管容易反折入腋静脉或颈内静脉v正中静脉、合理安排输液顺序（如持续长时间输注、合理安排输液顺序（如持续长时间输注粘稠性液体时，中间应用于生理
12、盐水冲洗粘稠性液体时，中间应用于生理盐水冲洗导管，脂肪乳类的高浓度液体最好不要最导管，脂肪乳类的高浓度液体最好不要最后滴注），输液结束时，可用注后滴注），输液结束时，可用注射器抽生理盐水作射器抽生理盐水作“一冲一停一冲一停”连续的脉冲式冲管，禁用以下的连续的脉冲式冲管，禁用以下的注射器冲洗导管及推注药液。注射器冲洗导管及推注药液。、注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或 病病人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时处理。处理。堵塞导管的再通 去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和注射器）回抽注射器 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 生理盐水脉冲式冲管可重复多次可重复多次溶栓剂的配制v万单位的尿激酶加生理盐水
