1、大家好大家好1长春博大医院护士三基三严培训陈风清陈风清 什么是三基三严？v“三基三严”是医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。v“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，v“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。3培训目标：培训目标：v.“三基三严”培训人人参加，“三基三严”考核人人达标。v.把“三严”作风贯彻到医疗工作和管理工作的始终。v.切实提高护士人员临床护理操作技能水平。4我们如何开始做起？5入院的目的入院的目的 v、协助病人了解和熟悉环境，使病人熟悉环境和适应医院生活、消除紧张情绪、焦虑等不良心理情绪；v、满足病人的各种合理需求，以调动病人配合治疗护理的积极性；v、做好健康教育，满
2、足病人对疾病知识的需求。6一般病人的入院护理内容一般病人的入院护理内容 、迎接新病人：护理人员应以热情的态度迎接新病人至指定的、迎接新病人：护理人员应以热情的态度迎接新病人至指定的病室床位，并妥善安置病人。病室床位，并妥善安置病人。、通知负责医师诊察病人，必要时，协助医师为病人进行体检、通知负责医师诊察病人，必要时，协助医师为病人进行体检、治疗。治疗。、为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重，必要时测量身高为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重，必要时测量身高。7一般病人的入院护理内容一般病人的入院护理内容、填写住院病历和有关护理表格：、填写住院病历和有关护理表格：（）用蓝黑钢笔逐项填写住院病
3、历及各种表（）用蓝黑钢笔逐项填写住院病历及各种表格眉栏项目。格眉栏项目。（）用红钢笔将病人入院或转入时间纵行填（）用红钢笔将病人入院或转入时间纵行填写在当天体温单相应时间的写在当天体温单相应时间的横线之横线之间。间。（记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重（记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重和身高值。和身高值。（）填写病人入院登记本、诊断卡（一览表（）填写病人入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头（尾）卡、识别带。卡）、床头（尾）卡、识别带。8一般病人的入院护理内容一般病人的入院护理内容v、介绍与指导：向病人及家属介绍病区环境、有关规章制度、床单位及相关设备的使用方法，指导常规标本的留取方法、时
4、间及注意事项。v、执行入院医嘱及给予紧急护理措施。v、入院护理评估：按护理程序收集病人的健康资料。对病人的健康状况进行评估，了解病人的身体情况、心理需要及健康问题，为制订护理计划提供依据。9“病人单位病人单位”及设备及设备 v“病人单位病人单位”是指医疗机构提供给病人使是指医疗机构提供给病人使用的家具和设备，它是病人住院时用以休用的家具和设备，它是病人住院时用以休息、睡眠、饮食、排泄、活动与治疗的最息、睡眠、饮食、排泄、活动与治疗的最基本的生活单位。基本的生活单位。v病人单位的固定设备：包括床、床垫、床病人单位的固定设备：包括床、床垫、床褥、枕芯、棉胎和毛毯、大单、被套、枕褥、枕芯、棉胎和毛毯
5、、大单、被套、枕套、橡胶单和中单（需要时）、床旁桌、套、橡胶单和中单（需要时）、床旁桌、床旁椅、过床桌（需要时），墙上有照明床旁椅、过床桌（需要时），墙上有照明灯、呼叫装置、供氧和负压吸引管道等设灯、呼叫装置、供氧和负压吸引管道等设施。施。10分级护理的要点分级护理的要点 v分级护理是根据病人的轻重缓急以及自理能力，通常将护理级别分为四个等级，即特别护理、一级护理、二级护理及三级护理。11各级护理级别的适用对象及相应的护理内容见下表:1213病人出院当天的护理工作 v、执行出院医嘱：v（）停止一切医嘱，用红笔在各种执行卡片（服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等），或有关表格单上填写“出院”字样，注
6、明日期并签名v（）撤去“病人一览表”上的诊断卡及床头尾卡。v（）填写出院病人登记表。v（）病人出院后需继续服药时，按医嘱处方到药房领取药物，并交病人或家属带回，同时给予用药知识指导。14病人出院当天的护理工作v、填写病人出院护理记录（护理评估单）v、协助病人清理用物，归还寄存的物品，收回病人住院期间所借物品，并消毒处理。v、协助病人或家属办完出院手续，护理人员收到住院收费处签些的出院通知单后，根据病人病情，步行护送或用平车、轮椅推送病人出院。15病人出院后的处理 v、处理出院病人床单位：v（）撤去病床上污被服，根据病人疾病决定清洗、消毒方法。（）用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床。（）非一次性使用
7、的痰杯、脸盆，须用消毒液浸泡。（）床垫、床褥、棉胎、枕芯等置于日光下曝晒、紫外线灯照射消毒或使用臭氧机消毒。（）病室开窗通风。（）传染性疾病病人离院后，需按传染病终末消毒法进行处理。v、铺好备用床，准备迎接新病人。v、按要求整理病历，交病案室保存。16搬运病人过程中的注意事项 v在病人入院、接受检查或治疗以及出院时，凡不能自行移动的病人，均需护理人员用不同的运送工具，如平车、轮椅或单架等运送病人。在运送过程中应注意一下事项：v、动作轻稳、准确，确保病人安全舒适，并应注意保暖。v、搬运过程中，注意观察病人的病情变化，避免造成损伤等并发症。v、保证病人的持续治疗不受影响。v、向病人及家属解释搬运的
8、过程、配合方法及注意事项。v、告知病人在搬运过程中，如感不适立刻向护理人员说明，防止意外发生。17造成病人不舒适的原因造成病人不舒适的原因 v、身体因素：v（）个人卫生状况不佳导致不适，（）姿势或体位不当；（）保护具或矫形器使用不当；（）基本导致不适。v、心理社会因素：v（）焦虑或恐惧；（）生活习惯改变；v（）自尊受损；（）缺乏家庭和亲友支持。v、环境因素：v（）对医院的社会环境不适应，（）对医院的物理环境不适应。18对失眠病人的护理措施 v 创造良好的休息环境：调整病室的温度、湿度、光线、音响在适宜的范围，避免不良刺激，床铺要整洁、舒适，被褥薄厚适宜，枕头的高度合适，合理安排护理措施，避免对
9、病人的干扰。v 减少生理上的不适，对病人的不舒适对症处理，如疼痛的病人按医嘱使用止疼药，协助病人采取适当的体位，睡前帮助病人处理个人卫生和排泄问题，为病人进行放松按摩，妥善处理和固定伤口及引流管。v 减轻心理压力：住院病人常常感到焦虑、紧张、恐惧和孤独，并严重影响睡眠，因此应加强心理护理。必要时可以允许病人的重要关系人陪护病人睡眠。19对失眠病人的护理措施v尊重病人的睡眠习惯：对病人平时养成的睡眠习惯应予重视，减少因护理治疗时间与病人习惯性时间发生冲突的概率，为病人提供适合于个体需求，利于病人休息、睡眠的环境。v合理使用药物：使用安眠药物的原则是当所有促进睡眠的方法无效时才考虑使用，用药时间要
10、尽可能短。v健康教育：指导病人掌握一些促进自然入睡的技巧，包括养成规律的睡眠习惯，睡前可以热水淋浴、热水泡脚，掌握一些睡前松弛的训练方法等。20紫外线消毒法的具体应用 v（）设备：紫外线灯管：常用的紫外线灯管有、四种，主要用于空气消毒、表面消毒和液体消毒；紫外线消毒器：包括紫外线空气消毒器、紫外线表面消毒器和紫外线消毒箱三种。v消毒原理：紫外线可杀灭病毒、真菌、细菌繁殖体和芽孢等，其杀菌机制为：作用于微生物，使之失去转换能力而死亡，破坏菌体蛋白质中的氨基酸；使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。21紫外线消毒法的具体应用 v消毒方法：用于空气消毒，首选紫外线空气消毒器，不仅消毒效果可靠，
11、而且可在室内有人时使用；也可用紫外线灯管消毒法，每安装紫外线灯管一支，有效距离不超过，消毒时间为分钟。用于物品表面消毒，有效距离为，消毒时将物品摊开或挂起，使其充分暴露以受到直接照射，消毒时间为分钟；用于液体消毒，可采用水内照射法，水层厚度应小于。v注意事项：保持紫外线灯管清洁。正确掌握消毒条件：消毒的适宜温度为，适宜湿度为。正确记录消毒时间应从灯管开亮后分钟开始计时。使用超过小时，需要更换灯管。加强防护：紫外线对人的眼睛和皮肤有伤害作用，照射时人应离开房间，必要时戴防护镜、穿防护衣；定期检测灭菌效果。22医务人员洗手的意义与注意事项 v 医务人员的手经常直接或间接地与污染物品或病人接触，极易
12、引起医院感染。洗手是防止医院感染传播最重要的措施之一。v 洗手技术：将双手涂满清洁剂并对其所有表面按序进行强有力的短时揉搓，然后用流动水冲洗的过程称洗手。有效的洗手可清除手上以上的各种暂住菌，切断通过手传播感染的途径。v 适用范围：医务人员在下列情况下应认真洗手：进入和离开病房前。接触清洁物品前、处理污染物品后。无菌操作前后。接触伤口前后；护理任何病人前后；上厕所前后。v 注意事项：洗手方法正确，手的各个部位都需洗到、冲净。注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。洗手后，手上不能检出致病性微生物。23医务人员手消毒的目的、方法与注意事项 v 医务人员接触污染物品后或感染病人后，手常被大量细
13、菌污染，一般洗手不能达到预防交叉感染的要求，必须在洗手后再进行手的消毒。v 目的？：清除致病性微生物，预防感染与交叉感染，避免污染无菌物品和清洁物品。v 适用范围：医务人员在下列情况下必须进行手的消毒：实施侵入性操作前；护理免疫力低下的病人或新生儿前。接触血液、体液和分泌物后；接触被致病性微生物污染的物品后；护理传染病病人后。v 方法：手消毒的方法包括涂擦消毒法、浸泡消毒法和刷手消毒法v 注意事项：消毒前先洗手并保持手的干燥；按操作规程进行消毒，消毒过程中不可污染干净的刷子、水龙头、洗手液或消毒液等，不可溅湿工作服；消毒完毕，手离开消毒液时避免接触容器边缘。24体温过高（发热）的定义及引起发热
14、的原因 v体温过高 又称发热。是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热源作用于体温调节中枢使调定点上移而引起体温升高，并超过正常范围，称为体温过高。一般而言，当腋下温度超过或口腔温度超过，一昼夜体温波动在以上可称为体温过高。v 引起体温过高的原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。25发热病人的护理要点 v（）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。实施降温措施分钟后应测量体温并做好记录。v（）加强病情观察：v 观察生命体征，定时测体温，一般
15、每日测量次，高热时应每测量一次，待体温恢复正常后，改为每日次或次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。v 观察是否出现寒战、意识障碍等伴随症状。观察治疗效果。v 补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。26发热病人的护理要点 v促进病人舒适：鼓励休息，安置舒适体位，调节室温及避免噪声，一保证病人能安静休息。保持皮肤清洁，及时为高热病人擦干汗液，更换衣服和床单，防止着凉，避免对流风。对于长期持续高热者，应协助其改变体位，防止发生压疮、肺炎等并发症。加强口腔护理，保持口腔卫
16、生。v安全护理：高热病人有时会躁动不安、谵妄，应防止坠床，舌咬伤，必要时用床档、约束带固定病人v心理护理：发热病人会产生紧张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。27脉搏异常病人的护理要点 v 脉搏异常包括脉率的异常，如心动过速和心动过缓等，脉率异常还包括脉搏戒律异常，如间歇脉、短绌脉、各类心律不齐等，对脉搏异常病人的护理要点如下：v 休息与运动：指导病人增加卧床休息的时间，适当活动，以减少心肌耗氧量。必要时给予氧疗。v 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等。观察药物的治疗效果和不良反应。有起搏器者应做好相应的护理。v 准备急救物品
17、和急救仪器：备抗心律失常的药物，除颤器应处于完好状态。v 心理护理：稳定情绪，消除紧张、恐惧情绪。v 健康教育：指导病人进食清淡易消化的饮食，戒烟限酒，控制情绪，勿用力排便等知识，教会病人自我监测脉搏及观察药物的不良反应。28异常呼吸的类型 v（）频率异常：如呼吸过速（大于次分）或呼吸过缓（小于次分）。v（）深度异常：如深度呼吸（一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒）和浅快呼吸。v（）节律异常：潮式呼吸和间断呼吸。v（）呼吸音异常：如蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸，以及呼吸啰音等。v（）呼吸困难：如吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难等。29异常呼吸病人的护理要点 v提供
18、舒适的环境：整洁、安静、舒适，室内空气流通、清新，温度、湿度适宜。v心理护理：消除病人紧张、恐惧心理。v保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰。v改善呼吸困难：必要时吸氧或使用人工呼吸机。v密切观察病情：观察有无咳嗽、咯血、发绀、呼吸困难等症状和体征。30静脉输液的目的 v（）补充水分及电解质：以预防和纠正水、电解质和酸碱平衡失调。常用于因各种原因造成的失水，如剧烈呕吐、腹泻、酸碱代谢紊乱、大手术后的病人。v（）补充营养，供给热能：促进组织修复。常用于慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍、禁食或不能进食者，如昏迷、口腔疾患等病人。v（）输入药物，治疗疾病：常用于各种感染、中毒、组织水肿等，
19、如输入抗生素控制感染，输入利尿药利尿、消肿等。v（）补充血容量，改善微循环，维持血压：常用于大出血、大面积烧伤、休克等病人。31常用的静脉输液方法及其特点 v周围静脉输液法：是用于常规的输液、输血、静脉内持续给药，以及静脉采集血标本等。周围静脉输液可分为单次性输液和静脉切开插管留置输液。v颈外静脉穿刺置管输液法：该法除具有周围静脉输液的功能外，尚可测量中心静脉压，并可长期静脉内输注高浓度或刺激性强的药物，同时还适用于静脉内高营养治疗的病人。v锁骨下静脉穿刺置管输液法：除具备颈外静脉置管输液的各项功能外，尚可紧急放置心内起搏导管。32静脉输液的注意事项 v 严格执行无菌操作及查对制度。v 根据病
20、情需要安排输液顺序，合理分配药物。v 对需要长期输液的病人，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端从小静脉开始穿刺。v 输液前要排尽输液管及针头内的空气，药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。v 注意药物的配伍禁忌，对于刺激性强或特殊药物，应确认针头以刺入静脉内时再输入。v 严格掌握输液的速度。对有心肺肾疾病的病人，老年病人及婴幼儿以及输注高渗、含钾或升压药液的病人，要适当减慢输液速度。v 输液过程中药注意观察滴入是否通畅，有无溶液外溢，并应密切观察病人有无输液反应。v 若采用静脉留置针输液法，要严格掌握留置时间，一般静脉留置针可以保留天，最好不要超过天。33输液速度和输液时间的计
21、算方法 v 在输液过程中，每毫升溶液的滴数称为输液器的点滴系数。目前常用静脉输液器的点滴系数有、三种。静脉点滴的速度和时间可按下列公式计算：v 已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需的时间。v 输液时间（）液体的总量（）点滴系数每分钟滴数（）。v 已知输入液体的总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数。v 每分钟滴数液体的总量（）点滴系数输液时间（）34使用输液泵的注意事项 v了解输液泵的工作原理，熟悉掌握其使用方法。v使用过程中应加强巡视。如输液泵出现报警，应查找可能的原因，如有气泡、输液管堵塞或输液结束等，并给予及时的处理。v对病人进行正确的指导：告知病人，一旦输液泵出现报警，应及时打信号
22、灯求助。病人、家属不要随意搬动输液泵，防止输液泵电源线因牵拉而脱落。病人输液肢体不要剧烈活动，防止输液管道被牵拉脱出。告知病人，输液泵内有蓄电池，病人如需如而，可请护士协助暂时拔掉电源线，返回后再重新插好。35输血的目的 v补充血容量：增加有效循环血量，改善全身血流灌注，提升血压，增加心排出量，促进循环。用于失血、失液引起的血容量减少或休克的病人。v纠正贫血：增加血红蛋白含量，改善携氧功能，用于血液系统疾病引起的严重贫血和某些慢性消耗性疾病的病人。v补充血浆蛋白：增加蛋白质，改善营养状态，维持血浆胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保持有效循环血量。用于低蛋白血症以及大出血、大手术的病人。36输血
23、的目的v补充各种凝血因子和血小板：改善凝血功能，有助于止血。常用于凝血功能障碍及大出血的病人v补充抗体、补体等血液成分：增强机体免疫力，提高机体抗感染的能力，用于严重感染的病人。v排除有害物质：改善组织器官的缺氧组织，用于一氧化碳、苯酚等化学物质中毒。v换血疗法：溶血性输血反应及重症新生儿溶血病时，可采用换血法。采用换血浆法可以达到排除血浆中的自身抗体的目的。37静脉输血必须遵守的基本原则 v输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验。v无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注。但在紧急情况下，如无同型血，可选用型血输给病人。型血的病人除可接受型血外，还可以接受其他异型血型的血（型血和型血），但
24、要求直接交叉配血试验阴性（不凝集），而间接交叉试验可以阳性（凝集），但只易少量输入。一般最多不超过，且要放慢输入速度。v病人如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验，以排除机体已产生抗体的情况。38静脉输血的适应症 v 各种原因引起的大出血：为静脉输血的主要适应症。一次失血量时，机体可自我代偿，不必输血。失血量在时，需要立即输血，一般首选晶体溶液、胶体溶液或少量血浆增量剂输注。失血量时，应及时补充全血或血液成分。值得注意的是，血或血浆不宜作为扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后，输血的目的是提高血的携氧能力，此时应首选红细胞制品。v 贫血或低蛋白血症：输注浓缩
25、红细胞、血浆、清蛋白。v 严重感染：输入新鲜血以补充抗体和补体，切忌使用库存血。v 凝血功能障碍：输注相关血液成分。39静脉输血的禁忌症 v静脉输血的禁忌证包括：急性肺水肿、肺栓塞、充血性心力衰竭、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾衰竭及对输血有变态反应者。40成分输血的注意事项 v 某些成分血，如白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，为确保成分输血的效果，以新鲜血为宜，且必须在小时内输入体内（从采集开始计时）。v 除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血试验。v 成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前应根据医嘱给予病人过敏药物，以减少过敏反应的发生。v
26、 由于一袋成分血液只有，几分钟即可输完，故成分输血时，护士应全程守护在病人身边，进行严密的监护，不能擅自离开病人，以免发生危险。41输液所致静脉炎的原因、临床表现、预防和处理 v 原因：长期输人浓度较高、刺激性较强的药液,或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长,引起局部静脉壁的化学炎性反应，也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作,导致局部静脉感染。v 临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。v 预防：严格执行无菌技术操作,对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药物漏出血管外。同时，要有计划地更换输液部位，以保护静
27、脉。v 处理：停止在此部位输液，并将患肢抬高、制动。局部用硫酸镁或乙醇溶液湿热敷，每日次，每次。超短波理疗，每日次，每次。如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。42病情观察的概念及意义 v 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。医务人员对病人的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程，因此应进行相关的专业性的培训，以保证病情观察及时、全面、系统、准确，为病人的诊疗及护理提供科学依据，促进病人尽快康复。临床工作中对病人病情观察的主要意义包括以下几个方面v 为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据。v 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在
28、病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。v 可以及时了解治疗效果和用药反应。v 及时发现危重症患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。43病情观察的主要方法病情观察的主要方法 v 护理人员可以通过感觉器官和相应的辅助仪器对病人的病情变化进行观察。主要方法包括视诊、触诊、叩诊、嗅诊，以及某些鉴别观察方法。v 视诊：视诊可以观察病人全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况，还可观察皮肤、呼吸、循环状况、分泌物、排泄物的性状，数量，以及病人的症状、体征等。v 听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽。可以通过咳嗽的声音、声
29、调，持续时间、剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器可以听到病人心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。44病情观察的主要方法v 触诊：用触觉来了解体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。v 叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。v 嗅诊：利于嗅觉来自皮肤、粘膜、呼吸道，胃肠道的分泌物、排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。v 间接观察法：通过与病人及其家属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。45病情观察的内容 v、一般情况的观察v、生
30、命体征的观察。v、意识状态的观察。v、瞳孔的观察。v、心理状态的观察。v、特殊检查或药物治疗的观察。46临床常见的意识障碍及其特点 v 嗜睡：病人处于持续睡眠状态，但能被言语或刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止又很快入睡，是轻度意识障啊。v 意识障碍：表现定向力障碍，语言、思维不连续，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。v 昏睡：病人处于熟睡状态，不宜唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快又入睡。v 昏迷：是病危的信号，是最重的一种意识障碍，其程度可分为浅昏迷、深昏迷。v 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉、幻觉，有的内容
31、具有恐怖性，病人常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力保存而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。47瞳孔的观察要点及其临床意义 v 当病人患有颅内疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就是瞳孔的变化。观察瞳孔时，主要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应的情况。v 瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，瞳孔的直径一般为，调节反射两侧相等，如果瞳孔直径小于称为针尖样瞳孔。瞳孔缩小：单侧瞳孔
32、缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。瞳孔散大：瞳孔直径大于称为瞳孔散大。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔算哒，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。v 对光反应：正常情况下，瞳孔对光反射灵敏，在光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应消失，一般见于危险或深昏迷病人。48危重病人的护理要点 v（）严密观察病情：根据需要每分钟观察并记录次，内容主要有生命体征、意识、瞳孔的变化等。v 保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部
33、，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。v 保证病人安全：对昏迷、谵妄病人应注意安全，需要用床档或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器、舌钳保护舌不被咬伤。v 加强基础护理：应加强对口腔、皮肤、眼睛的护理。眼睛的保护：为了防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，可涂抗生素眼药膏或盖凡士林油纱布。口腔护理：为避免口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭的发生，每天次口腔护理，以保证口腔卫生。皮肤护理：加强皮肤护理，做到“六个勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理。肢体被动活动：病情允许，每天次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。
34、49危重病人的护理要点v补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法或完全胃肠外营养。v维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。v保持各种导管通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现扭曲、阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。v保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧、焦虑、悲伤、消极、多疑、绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。50对危重病病人要加强一般性的基础护理 v加强基础护理的目的是满足病人的基本生理功能和基本生活需要，保证舒适与安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、失用性萎缩及静脉血栓形成等并发症的发生。51
