1、上午4时42分27秒急救中心1解放军第解放军第251251医院急救中心医院急救中心 于明克于明克上午4时42分27秒急救中心2主主 要要 内内 容容2005国际心肺复苏指南（摘要）急救中的医护配合我院在抢救中存在的问题及对策病例上午4时42分27秒急救中心3 心肺复苏涉及到临床各个科室。40多年来，心肺复苏的实施内容和细节得到了不断完善，使心脏骤停抢救成功率大为提高。结合2005年美国心脏学会心肺复苏指南(2005年年1月在美国德克萨斯州的达月在美国德克萨斯州的达拉斯举行拉斯举行)，简要介绍近几年来的最新观念。概述概述上午4时42分28秒急救中心4 美国心脏协会(AHA)及国际急救联系委员会(
2、ILCOR)于2005年的心肺复苏国际研讨会中，再一次把心肺复苏的理论及技术进行了更新，制定了2005心肺复苏指南。专家小组用了3年的时间，将所有有关心肺复苏的研究报告进行审阅，并以批判的态度去分析心肺复苏技术中的每个步骤，最终确定出最有效的急救方法。概述概述上午4时42分28秒急救中心5 新指南有5个主要的改变：提供高素质CPR;将胸外心脏按压与吹气的比例调整为302；人工吹气时要确保胸部升起并维持1s；除颤每次只做1次，除颤后应即施行CPR 2min才检查心电(脉搏)；儿童可使用半自动除颤机(AED)。新指南中，专家一致认为要把心肺复苏(CPR)的重点放回基本的技巧上，即强调要提供一个连续
3、及不受干扰的“高素质CPR”。概述概述上午4时42分28秒急救中心6 指南要求急救人员应“用力和快速地按压”，按压频率100次分。每次按压后要使胸廓完全恢复到正常位置，按压放松时问大致相等。(患者的背部须放置在硬板床上，以保证胸外按压有效)。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心7 指南建议从婴儿至成人患者，所有单人CPR时，按压通气比均为30：2。按压部位:两乳头连线与前正中线交点处。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心8 每次人工呼吸应为1秒钟以上，急救人员应见到胸部起伏，但要避免过度吹气或吹气过用力。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心9 需
4、电除颤时，只给1次电击，而后立即进行CPR，应该在给了5组30：2的CPR(约2分钟)后再检查患者的心律。成人室颤/无脉搏室速使用单相波电除颤时,每次电击能量均推荐为360J。若使用双相波,首次为150200J,以后200J。位置：右为锁骨下，左为乳头外侧，液中线。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心102005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心111 1 肾上腺素：肾上腺素：新指南认为,与标准剂量相比,高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能。在CPR 中,每35 min 静推1 mg 肾上腺素。必要时也可用肾上腺素25 mg 气管内给药。心内注射只用于开胸
5、按压或无其他给药途径时。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心122 2 血管加压素：血管加压素：与肾上腺素效应没有差异,可治疗无脉心脏骤停,推荐剂量40 U。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心133 3 利多卡因：利多卡因：复苏生存率不如胺碘酮,比肾上腺素有更高的心室骤停发生率,且提高除颤阈值,降低VF 转复成功率,故在CPR 中不应首选。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心144 4 胺碘酮：胺碘酮：可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉室速,能持续改善对除颤的反应,提高存活出院率。起始量300mg。2005国际心肺复苏指南上午4
6、时42分28秒急救中心155 5 阿托品：阿托品：能逆转胆碱能介导的心率下降、血管收缩和血压下降,改善存活出院率,且价廉、副作用少。推荐用量为1mg 静推,如果心脏一直骤停,可每35 min 重复使用,但最大总量不应超过3mg。注：CPR时部分科室还在使用呼吸兴奋剂。2005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心162005国际心肺复苏指南无脉心电活动上午4时42分28秒急救中心172005国际心肺复苏指南上午4时42分28秒急救中心182005国际心肺复苏指南上午4时42分29秒急救中心192005国际心肺复苏指南上午4时42分29秒急救中心202005国际心肺复苏指南6 6H H（缺
7、氧、低血容量、酸中毒、血钾过高或过低、低温症、低血糖）6 6T T（药物过量、张力性气胸、心包填塞、心梗、肺栓塞、创伤）上午4时42分29秒急救中心212005国际心肺复苏指南上午4时42分29秒急救中心22复苏判断的有效指标l可摸到大动脉搏动；扩大的瞳孔再度缩小；末梢循环改善,皮肤口唇转红；可以测到血压；自主呼吸与神志恢复；导尿可见尿液不断滴出；心电图改善。2005国际心肺复苏指南上午4时42分29秒急救中心23 时间就是生命。合理的急救技术应用、娴熟的急救技能，以及医护人员之间流畅的工作配合是留住病人生命的最后一道闸门。急救中的医护配合上午4时42分29秒急救中心24一 急危重病人的特点l
8、生命体征不稳定l病情变化突然、紧急l有生命危险或潜在生命危险l必须立即进行抢救或复苏急救中的医护配合上午4时42分29秒急救中心25二 抢救急危重病人的特点连续的监测、治疗或复苏医疗、护理操作多参与抢救的人员多医嘱多且变更频繁用药种类多与家属沟通较密切急救中的医护配合上午4时42分29秒急救中心26三 抢救病人成功的必要条件医护团结协作分工合理、配合默契沟通及时、工作高效满足抢救危重病人的治疗、监护及复苏等技术能力和物质条件需求有效利用医疗资源优势急救中的医护配合上午4时42分29秒急救中心27 急救是有时间限度的，超过这个限度就不会成功。这就决定了急救措施和策略的特点、规律。时间窗：指在一定
9、时间内存在抢救成功可能性。心脏停止跳动时间及其临床表现：心跳停止工作3秒钟时病人感头晕。急救中的医护配合举例“120”上午4时42分30秒急救中心28 10-20秒钟即发生昏厥。30-40秒后瞳孔散大。40秒左右出现抽搐。60秒后呼吸停止、大小便失禁。4-6分钟后脑细胞发生不可逆损害。心跳停止10分钟后，脑组织基本死亡。急救中的医护配合上午4时42分30秒急救中心29 一般在循环停止后4-6分钟即发生严重损害，以至不可能恢复。必须在心跳停止后4-5分钟内进行有效的CPR。大量实践证明：4分钟内复苏者可能有一半人救活。4-6分钟开始进行复苏者，仅10%可以救活。急救中的医护配合上午4时42分30
10、秒急救中心30超过6分钟者存活率仅4%。10分钟以上开始复苏者，几乎无存活可能。有一个健全的急救呼叫系统，第一目击者能进行CPR，存活率为25%，否则只有5%。急救中的医护配合上午4时42分30秒急救中心31急救中的医护配合上午4时42分30秒急救中心32急救中的医护配合上午4时42分30秒急救中心33 1、医护人员应明确各自职责，各司其职。2、应定期进行模拟抢救训练，熟悉抢救流程。3、各急救小组成员尽量相对固定，便于在抢救工作中配合流畅。4、时间就是生命，抢救人员应熟练掌握急救技能，积累、总结并交流抢救经验。急救中的医护配合上午4时42分30秒急救中心345、人员组成通常为：组长1名，高年资
11、医师1名，护士3名，实习医师1名。6、组长指挥原则。7、抢救过程可以录象，采集资料，抢救后进行分析和总结。急救中的医护配合 上午4时42分30秒急救中心35组长组长1名名高年资医师高年资医师1名名实习医师实习医师1名名护士护士3名名急救中的医护配合 上午4时42分31秒急救中心36呼吸机吸引器 喉镜副组护1胸外按压位置监护仪呼吸心跳停止患者抢救者位置示意图抢救要求：完成电复律气管插管套管针或 中心静脉 置管常规胸外 按压达到 30分钟抢救用药 及时有效记录全面 客观准确人行通道护士 2记录护士3除颤仪组长医住院医实习医上午4时42分31秒急救中心37 组长负责向院、科上级领导汇报指挥医、护工作
12、确定抢救步骤抢救用药负责头颈胸查体、呼吸道及中心静脉通道建立讲评抢救过程急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心38住院医师负责胸外按压 负责电复律负责指导实习医急救中的医护配合 上午4时42分31秒急救中心39实习医师协助住院医胸外按压协助护士搬动患者急救中的医护配合 上午4时42分31秒急救中心40副组长护士1协助组长医指挥护士工作负责协助组长医建立呼吸道、管理呼吸道、生命体征监测负责查对监督医嘱执行讲评抢救过程中的护理工作检查抢救记录负责指导、协助护士2工作急救中的医护配合 上午4时42分31秒急救中心41护士2 负责配合医师操作、打包负责外周静脉通道建立、导尿负责留取标本执行医嘱负
13、责配液体、抽药负责报告出入量负责皮肤管理急救中的医护配合 上午4时42分31秒急救中心42记录护士3全面客观准确记录症状体征病情变化、抢救步骤、时间、抢救用药、医嘱及执行情况，会诊科室、人员、时间、意见，抢救效果、化验检查结果记录上级指示、患者家属要求内容监督医护查对制度、无菌操作制度执行情况急救中的医护配合 上午4时42分31秒急救中心43一级方程式赛车在服一级方程式赛车在服务站时给我们的启示务站时给我们的启示？急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心44医护间的配合，就好比赛车的保障一样，分工明确，加油的加油，换轮胎的换轮胎，紧螺丝的紧螺丝，各司其职，忙而不乱，有条不紊。上午4时42分
14、31秒急救中心45分工明确l医护合作（各项监测、CPR、除颤、人工气道的管理、机械通气、中心静脉、持续床旁血液灌流、搬运病人、心理护理）l抢救治疗措施在实施过程中相互弥补就近原则（第一目击人）l相互督促急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心46l参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合l听从指挥，坚守岗位l医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心47l护理记录要详细l第一手资料l医生写病程记录和抢救记录的信息、依据l时间、用药、治疗等内容，病情记录与护理记录要一致急救中的医护配合上午4时
15、42分31秒急救中心48l执行口头医嘱时，护士在用药前应口头向医生重复医嘱，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对，医生补开抢救用药医嘱后方可弃之l及时与病人家属或单位联系l护士与家属沟通尽量不要涉及病情急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心49l护士要协助医生进行的操作l气管插管l中心静脉置管l手术配合l急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心50七 医护配合中的切记l一、抢救中，切记让患者家属远离抢救区，拉隔一、抢救中，切记让患者家属远离抢救区，拉隔帘（关门）。帘（关门）。l二、传达口头医嘱中，切不宜太远，医生声音要二、传达口头医嘱中，切不宜太远，医生声音要比护士高八
16、度，护士执行医嘱前必须复述，减少比护士高八度，护士执行医嘱前必须复述，减少医疗误差。医疗误差。l三、抢救中，医护之间切记不要相互指责，以免三、抢救中，医护之间切记不要相互指责，以免不必要的麻烦。不必要的麻烦。l四、抢救中，巧妙回避短缺的药物及物品。四、抢救中，巧妙回避短缺的药物及物品。l五、抢救中，稳而不乱，切勿慌张。五、抢救中，稳而不乱，切勿慌张。急救中的医护配合上午4时42分31秒急救中心51我院在抢救中存在的问题及对策 1.对危重病人片面强调制度、手续、条件，存在推诿、拒收现象，以致丧失抢救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科，造成不良后果。对策：面对危重症病人，先争分夺秒抢救生命，随
17、后补办其它手续，医生要有救死扶伤的精神，不拒收和推诿病人。上午4时42分31秒急救中心52 2.病人住院后没有及时见到自己的主治医生，使患者家属产生不满情绪，感觉医生对患者的冷淡。甚至有些医生擅离职守，让自己的徒弟代自己顶班，以至延误诊疗抢救时机，造成不良后果。对策：医生要对每一个刚住院的患者，及时进行查体，与患者家属相互沟通，让家属感觉你是一个有责任心的大夫。坚守岗位，做到尽心尽责。我院在抢救中存在的问题及对策上午4时42分31秒急救中心53 3.医生没有及时向家属交代病情及病情的严重性，甚至轻视了病情，最终出现病情急剧加重，使患者家属的期待值和最终结果不符。对策：医生要对所有患者家属及时交
18、代病情，尽量把病情交代的严重，使患者家属产生先死而后生的思想准备。我院在抢救中存在的问题及对策上午4时42分31秒急救中心54 4.工作缺乏责任心，询问病史不认真，查体不全面，不能正确分析实验室检查结果，在疾病诊断上“先入为主”，导致误诊。对策：加强责任心，认真对待每一位患者，努力提高专业知识，要多请专科帮助确诊，最好是经过急诊科全面检查后再收住该去的科室。我院在抢救中存在的问题及对策上午4时42分31秒急救中心55 5.很多专科医生只懂自己的本专业，不能整体的分析病情，以致发生不良后果。对策：加强医师培训，懂全科，精专科。6.科室内，抢救药品及物品的不完备。对策：科室中备全各种抢救药物及物品
19、，安排责任心强的护士负责。我院在抢救中存在的问题及对策上午4时42分31秒急救中心56 7.科室医师及护士抢救技术不熟练，甚至不会，科室中的护理人员在心肺复苏中不知道如何给药(eg:肘正中静脉是抢救中最常用的静脉通道，静滴后90-180秒可达到最高血药浓度，临床中常从小壶给药，药物不能很快的流入心脏，但如果加压滴壶,20秒可到达心脏。)，医生不会气管插管，在抢救中手慌脚乱，不知所措。让患者家属产生不信任感。对策：平时医护不断加强各种抢救训练，尤其是心肺复苏术，形成抢救中的默契。应3-6月组织一次培训。医护要保持镇静，在家属面前，不懂也要装懂。我院在抢救中存在的问题及对策医患沟通不畅是全球性问题
20、l将近3/4的医疗失误都是由与人际交流相关的人的因素引起的1l团队沟通不良是发生无法预料的威胁生命的事件的首位因素2l医生和护士之间的交流和沟通的质量对死亡率有重要的影响31.Schaefer,et al.1994.Resuscitation.2.The Joint Commission.2007.Sentinel Event Statistics.3.Knaus.1986.Ann Intern Med 104:410.8.医护、医患之间缺少沟通我院在抢救中存在的问题及对策上午4时42分31秒急救中心58什么是沟通l大英百科全书：“沟通”定义为“用任何方法，彼此交换信息即指一个人与其他人之间用
21、视觉、符号、电话、电报、收音机、电视或其他工具为媒介，所从事的消息交换的方法。”l韦氏大辞典：“沟通”是“文字、文句或消息的交通，思想或意见的交换。”l 拉氏韦尔：“沟通”就是“什么人说什么，由什么路线传至什么人，达到什么结果 上午4时42分31秒急救中心59告知告知沟通沟通医院沟通技巧 有“礼”比有“理”重要 沟通场合比沟通方式重要 沟通对象比沟通场合重要 非正式沟通比正式沟通重要 数据比态度重要 积极比消极重要上午4时42分31秒急救中心611 抢救猝死病人时突然发现错将“去甲肾上腺素”当“肾上腺素”应用，怎么办？提 问 不要大惊小怪,心里知道就行,不要说出来,以免纠纷的发生.上午4时42
22、分31秒急救中心622 护士给病人做PPD试验时错把一支药品给患者行肌肉注射，该怎么办？提 问 积极比消极重要。及时向患者交代详情，并及时补做皮试，发动一切熟人关系向患者做好解释工作，取得患者的谅解。上午4时42分31秒急救中心633 气管插管时如发现喉镜内电池没电了，主任又在旁边指责你怎么搞的，连个气管插管也做不了，怎么办？提 问 有“礼”比有“理”重要。换一种方式继续抢救病人，马上改面罩式通气，等抢救结束后,再说明原因。上午4时42分31秒急救中心644 病人死亡时科室值班医生不在岗，发生纠纷苗头怎么办？提 问 非正式沟通比正式沟通重要。尽快想办法通过熟人采用非正式-迂回沟通的方式解决。上
23、午4时42分32秒急救中心65 5.如果科室发生医疗纠纷，患者家属招聚医闹或黑社会，该怎么办？提 问以黑治黑，以恶治恶，以其人之道还治其人之身。上午4时42分32秒急救中心66总 结1、医护配合不到位 目前，我院有的科室，在抢救病人过程中，医护配合达不成一种默契，造成抢救过程中慌乱，使患者家属看到后，产生一种不信任感，患者家属就会找医护人员的纰漏，造成医疗纠纷。上午4时42分32秒急救中心67总 结2、医护抢救技术不熟练 我院有的医护人员，对于抢救技术没有完全掌握，抢救不到位，例如：医生不会气管插管、电除颤、深静脉置管，CPR不规范。护士心里惊慌，建立不上液路（遭到医生指责，被家属听见后就会产
24、生麻烦。护士就两只手），抢救流程不熟悉，不知该先做什么，后做什么。上午4时42分32秒急救中心68总 结3、抢救器械不到位、不全面 有的科室的抢救器械不到位，在应急应用中，要不找不到，要不就是器械出现故障。还有的科室抢救器械准备不全面，在抢救患者时不能很好的发挥抢救作用，易被患者家属抓住小辫子。上午4时42分32秒急救中心69总 结4、一个好医生、好科室主任应该有：一个记者朋友；一个警察朋友；一个社会朋友。警察医生医生记者黑社会上午4时42分32秒急救中心70抢救成功病例上午4时42分32秒急救中心71、患者，任某，47岁，于2009-03-29晨7：50许，自服多塞平400片、奋乃静400片
25、二维醛内酯350片、盐酸苯海索200片，被“120”送我急救中心，来诊时心跳、呼吸停止，我科立即给以心肺脑复苏术。附病例附病例1上午4时42分32秒急救中心72复苏后，患者的心率79次/min，血压79/49mmHg。呼吸机辅助呼吸附图片附图片上午4时42分32秒急救中心73附图片附图片上午4时42分32秒急救中心74给患者行深静脉置管给患者行深静脉置管附图片附图片上午4时42分32秒急救中心75正在为患者行血液灌流附图片附图片上午4时42分32秒急救中心76附图片附图片上午4时42分32秒急救中心77二次为患者行血液灌流附图片附图片上午4时42分32秒急救中心78三次为患者行血液灌流附图片附
26、图片上午4时42分32秒急救中心79患者仍在昏迷中附图片附图片上午4时42分32秒急救中心8075h后患者自主呼吸恢复附图片附图片上午4时42分32秒急救中心81第六天患者脱离心电监护，行自主饮食。上午4时42分33秒急救中心82第七天患者完全康复，即日出院。附图片附图片上午4时42分33秒急救中心83患者，男性，50岁，于2007-03-24 22时许，酒后自服甲胺磷（1605）约30ml，在转我院途中心跳呼吸停止，进我科后立即给予心肺脑复苏，23分钟后心跳恢复，76h后呼吸恢复，7天痊愈出院。病例病例2上午4时42分33秒急救中心84意识不清，机器辅助呼吸，留置洗胃管，冰帽降温。上午4时4
27、2分33秒急救中心85上午4时42分33秒急救中心86女儿呼唤父亲2007-03-25上午4时42分33秒急救中心872007-03-26患者渐意识恢复上午4时42分33秒急救中心88患者于2007-05-25再次来院复查上午4时42分33秒急救中心89合影留念 表示感激上午4时42分33秒急救中心90 病例：刘某，男，36岁，主因有机氯中毒约10小时。患者于2009-04-23晚自服“双甲脒、三氯杀螨虫”各250ml，服后家人急送当地医院，给予洗胃及对症治疗患者家属为进一步治疗，呼我科急救车接回，我科给予洗胃、灌肠等对症治疗。查体：Bp107/62 mmHg，P 57次/次，呈深昏迷状态，双
28、侧瞳孔散大，约6mm，对光反射消失。于11：55出现自主呼吸弱，血氧饱和度78%，立即气管切开。经治疗，于2009-04-30痊愈出院。病例病例3上午4时42分33秒急救中心91附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心92附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心93附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心94附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心95附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心96附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心97附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心98附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心99附病例
29、图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心100附病例图片附病例图片上午4时42分33秒急救中心101病例4 患者李某，19岁，因背部刀伤2小时来诊，重度休克，约10分钟后心跳呼吸骤停，立即给予气管插管，心肺复苏术后，边抗休克（输血8000ml，输液3000 ml），边紧急开胸止血。康复出院。上午4时42分33秒急救中心102上午4时42分34秒急救中心103上午4时42分34秒急救中心104上午4时42分34秒急救中心105上午4时42分34秒急救中心106上午4时42分34秒急救中心107病例5上午4时42分34秒急救中心108上午4时42分34秒急救中心109上午4时42分34秒急救中心
30、110上午4时42分34秒急救中心111上午4时42分34秒急救中心112上午4时42分34秒急救中心113上午4时42分34秒急救中心114上午4时42分34秒急救中心115上午4时42分34秒急救中心116上午4时42分34秒急救中心117 病例：蔡某，男，48岁，2010-06-01 8时许主因在门诊三楼诊疗过程中，心跳呼吸突然停止约10分钟接入抢救室。我科立即给予心肺复苏术，持续心脏按压2小时后心跳恢复，约5小时后，自主呼吸逐渐恢复。15时病情稳定后收心内一科，于2010-06-27痊愈出院。病例病例6上午4时42分34秒急救中心118上午4时42分34秒急救中心119上午4时42分3
31、4秒急救中心120上午4时42分35秒急救中心121上午4时42分35秒急救中心122上午4时42分35秒急救中心123上午4时42分35秒急救中心124上午4时42分35秒急救中心125上午4时42分35秒急救中心126上午4时42分35秒急救中心127上午4时42分35秒急救中心128上午4时42分35秒急救中心129上午4时42分35秒急救中心130上午4时42分35秒急救中心131上午4时42分35秒急救中心132l2005-2009我中心共抢救27052705例，死亡635635例，来诊死亡349349例，院内死亡286286例，总抢救成功率为88%88%。l2010年1月至3月共抢救168168例，死亡3030例，来诊死亡1717例，院内死亡1313例，总抢救成功率为92%92%。l注：到目前为止，我科无一例因抢救所引出的医疗纠纷。我中心我中心5年抢救情况年抢救情况上午4时42分35秒急救中心133上午4时42分35秒急救中心134上午4时42分36秒急救中心135上午4时42分36秒急救中心136
