1、病因病理n 硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿最常见硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿最常见，约占50%-60%，根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性、亚急性和慢性急性和慢性三种。n 大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。n 血肿形成时多为新鲜
2、血液或软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面。临床表现n 硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。临床表现以颅内压增高为主临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。临床表现 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点：n 青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。n 老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。n 动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。影像学表现CT表现：表现：CT检查是硬膜下血肿
3、首选检查方法。检查是硬膜下血肿首选检查方法。n CT平扫，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内 血液凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要特点主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU80HU，体积大，也可以表现为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影，有的可出现液-液平面。在慢性期和亚急性后期，由于血红蛋白的在慢性期和亚急性后期，由于血红蛋白的溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐减低，伤后溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐减低，伤后1-2周变为等密度，周变为等密度，伤后伤后1个月
4、变为低密度影。个月变为低密度影。n 增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为清楚，4h6h后延迟扫描，约40患者血肿边缘出现点状或线状强化，为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致，从而显示血肿轮廓。无论急性期/亚急性还是慢性期的硬膜下血肿，均伴有脑挫裂伤或脑水肿，在CT片上均有占位效应。表现为病变侧灰白质界限内移，脑沟消失，脑室普遍受压变形，甚至消失，中线结构向健侧移位。影像学表现左额颞部急性硬膜下血肿双侧额顶枕部慢性硬膜下血肿治疗原则n 手术治疗：硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快。n 非手术治疗：抗感染、营养脑细胞
5、、醒脑、脱水治疗，保护胃黏膜、稀释痰液、检测血气、肝肾功能、鼻饲饮食。简要病史n 床号：N12n 姓名：张*n 年龄：54岁n 入院时间：2012-08-12n 入院诊断：双侧额颞顶部创伤性硬膜下血肿、脑室内积血、右侧胫腓 骨骨折n 简要病史：患者因“车祸至头部外伤2小时”，于2012-08-12 23:30平车入NICU，即刻在全麻下行“右侧大骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+左侧侧脑室外引流术”，术毕08-13 03:45回室，患者昏迷，无睁眼，无言语，刺痛肢体无反应，双侧瞳孔等大圆，直径2mm，光反应灵敏。头部敷料外观干燥，右侧头部伤口引流管一根接袋，妥善固定于床头平伤口穿刺点。左侧脑室
6、引流管一根接脑室引流装置，抬高距侧脑室平面7cm。口腔气管插管入室后接呼吸机应用，模式：BILEVEL，简要病史n F：12次/分，PEEPH：15cmH2O，PEEPL：3cmH2O，FiO2：40%。右股深静脉、留置导尿管畅。全身多处擦伤，有渗液，右下肢肿胀畸形，支具托固定，足背动脉搏动能触及，趾端皮肤温暖。术后晨患者SPO2能维持98%-100%，遵医嘱予试脱机，并于08-14协助医生予拔除口腔气管插管及右侧脑室引流管，改双鼻腔吸氧4升/分。于08-15协助医生留置胃管，停禁食改鼻饲流质饮食。08-21协助医生予右足跟骨牵引应用，伤口牵引处无菌敷料包扎，牵引重量8kg，足背动脉搏动能触及
7、，趾端皮肤温暖，每日两次予75%酒精纱布针眼处覆盖。08-23患者接稀便3次，遵医嘱予蒙脱石散3g胃管内注入。患者术后时有发热，最高达38.7，白细胞最高16.5*109/L，遵医嘱予药物及物理降温措施，并定时予胃管内注入温开水。简要病史n 08-19白细胞：14.2*109/L。08-23白蛋白：31.9g/L。目前患者嗜睡，双瞳孔等大圆，直径2.5mm，光反应灵敏。双鼻腔吸氧4升/分。头部伤口敷料外观干燥，脑室引流管一根接脑室引流装置，抬高距床头11cm，有淡血性液体引出。患者全身多处擦伤，伤口干燥，已结痂，右髋部擦伤处康惠尔渗液吸收贴保护性应用中。右下肢肿胀畸形，右跟骨持续牵引抬高中，足
8、背动脉搏动能触及，趾端皮肤温暖。今晨06:00T：36.0，,24小时脑室引流量：120ml淡血性液体，尿量：3900ml黄色澄清尿液。护理诊断n 脑组织关注不足n 清理呼吸道低效n 感染n 营养失调：低于机体需要量n 皮肤完整性受损n 自理能力丧失n 引流管低效的可能n 牵引低效的可能 护理措施n 密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化。n 密切观察头部引流液的色、质、量及液面波动情况，保持引流通畅，如有异常，及时汇报处理。n 保持呼吸道通畅：协助患者翻身拍背，指导其有效呼吸，鼓励患者自行咳嗽咳痰，必要时予机械吸痰。n 加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮，保持皮肤擦伤处清洁干燥。四肢关节保持功能位，协助患者作四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩。n 避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高的因素，遵医嘱应用脱水剂控制脑水肿和降低颅内压。n 遵医嘱予抗生素应用，控制补液速度和量，遵医嘱补充电解质，维持水、电解质和酸碱平衡。n 分次胃管内注入温开水，监测体温Q4h，如有异常，及时汇报处理。口腔护理，会阴护理每日2次。控制探视人数及时间，减少感染。n 保持床单元清洁整洁，协助患者更换污染的衣物及床单，做好生活护理。n 心理护理：加强与患者的沟通，满足患者的要求，鼓励患者。护理措施
