1、第二章 常见功能障碍的康复护理1康复护理学基础康复护理学基础2第一节第一节 肌力障碍的康复护理肌力障碍的康复护理第二节第二节 肌张力障碍康复护理肌张力障碍康复护理第三节第三节 关节活动度障碍的康复护理关节活动度障碍的康复护理第四节第四节 平衡功能障碍康复护理平衡功能障碍康复护理第五节第五节 吞咽功能障碍的康复护理吞咽功能障碍的康复护理第六节第六节 ADL障碍康复护理障碍康复护理第七节第七节 膀胱功能障碍的康复护理膀胱功能障碍的康复护理第八节第八节 排便功能障碍的康复护理排便功能障碍的康复护理第一节 肌力障碍的康复护理3康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评估康复护理评估康复护理措施康复
2、护理措施 1、概念：是测定人在主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力量，以评估肌肉的功能状态。2、种类：1）手法检查（MMT）：k.W.Lovett 2）器械检查：握力计、捏力计、背力计、滑轮、砂袋、等速测力计4康复护理学基础康复护理学基础概述握力测定 捏力计图 拉力测定 上上肢肢肌肌群群肌肌力力测测定定示示意意 下肢肌群肌力测定示意 等等速速测测力力器器用用Cybex Cybex 等速测力等速测力器作膝屈器作膝屈伸肌力测伸肌力测试试徒手肌力检查法（徒手肌力检查法（MMT）分级标准分级标准：减重减重抗重力抗重力 能否引起关节能否引起关节全全范围活动范围活动抗阻力抗阻力 MMT肌力分级标准肌力分级标准
3、级别级别名称名称标标 准准相当正常肌力相当正常肌力的的%0零零无可测知的肌肉收缩无可测知的肌肉收缩01微缩微缩有轻微收缩，但不能引起关节运有轻微收缩，但不能引起关节运动动102差差在减重状态下能作关节全范围运在减重状态下能作关节全范围运动动253可可能抗重力作关节全范围运动，但能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力不能抗阻力504良好良好能抗重力、抗一定的阻力运动能抗重力、抗一定的阻力运动755正常正常能抗重力、抗充分阻力运动能抗重力、抗充分阻力运动100徒手检查的优点u不受场所、器械限制（器械：肌力3级）u以自身各肢段重量作为肌力评价基准，更科学，更具实用价值。u只要正确掌握检查方法也能获得
4、准确、可靠、有效的结果。肌力检查的注意事项u1）应采用正确的测试姿势和体位，并固定近侧关节，防止其它关节或肌肉代偿u2）应注意左右双侧比较u3）对肌力3级以下不能抗重力者，应将被测肢体置于减重体位 u4）不适用于肌痉挛时的运动功能评估：对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法u5）避免不良反应的发生肌力障碍的护理 训练训练原原则则u1.超负荷训练原则 所给的负荷应略高于现有的肌力水平或至少相当于使肌肉产生最大强度收缩所需负荷的 60%u2.阻力的原则：u3.疲劳度原则 即训练时应使肌肉感到疲劳但不应过度疲劳的原则。肌力训练的原理（超量恢复示意图）肌力训练的原理（超量恢复示意图
5、）超量恢复规律超量恢复规律n肌肉练习引起肌疲劳肌肉练习引起肌疲劳n适宜的练习频度适宜的练习频度练习疲劳恢复超量恢复原有功能形态水平形态功能变化 肌力训练方法的选择肌力训练方法的选择肌力肌力训练方法训练方法0-1被动活动、肌电刺激被动活动、肌电刺激1-2肌电反馈、助力活动肌电反馈、助力活动2-3主动活动主动活动4-5抗阻练习：等张抗阻、等长抗阻、等抗阻练习：等张抗阻、等长抗阻、等速抗阻速抗阻被动运动被动运动n主要适用于肌力为主要适用于肌力为0-1级的患者级的患者n集中精神，先健侧后患侧集中精神，先健侧后患侧（目的是强化患者对运动的感觉，所以动作要慢，要求目的是强化患者对运动的感觉，所以动作要慢，
6、要求患者的意识集中于运动）患者的意识集中于运动）助力助力运动运动u利用绳索、挂钩、滑轮等简单装置,将运动的肢体悬吊起来,以减轻肢体的自身重量,然后在水平面上进行训练。(图 3-4b),图图2-1-62-1-6 悬吊辅助运动悬吊辅助运动图2-1-7 滑面上的助力运动滑面上滑面上助力助力运动运动u3.主动运动主动运动：u4.抗阻运动：渐抗阻运动：渐u5.等长运动等长运动：tens法则法则第二节 肌张力障碍康复护理21康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评估康复护理评估康复护理措施康复护理措施概述1、概念：是指在放松状态下被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。是维持各种正常姿势以及正常活动
7、的基础。2、分类：1)正常肌张力 2)高张力：痉挛 3)低张力：弛缓 4)张力障碍：紊乱肌张力的分级评价分级神经科分级Ashworth分级Penn分级Clonus分级0肌张力降低无肌张力增高无肌张力增高无踝阵孪1肌张力正常轻度增高，被动活动时有一过性停顿肢体受刺激时出现轻度肌张力增高踝阵挛持续1-4s2稍高，肢体活动末受限增高较明显，活动未受限偶有肌痉挛，1次/h持续10-14s4肌肉僵硬，被动活动困难或不能肢体僵硬，被动活动不能频繁痉挛，10次/h持续15s改良的Ashworth 痉挛评定量表等 级标 准0肌张力无增加肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之末有轻度阻力肌张力轻度增加，被动活
8、动患侧肢体ROM之后50%有轻度阻力肌张力中度增加肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力明显地增加，但仍然较容易活动肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位 肌痉挛的护理u痉挛护理应是综合性的，包括：痉挛护理应是综合性的，包括：n预防伤害性刺激预防伤害性刺激n早期的预防体位早期的预防体位n运动疗法：持续被动牵伸、放松疗法、抑制异常反运动疗法：持续被动牵伸、放松疗法、抑制异常反射性模式射性模式 n其他物理疗法其他物理疗法n药物药物n神经阻滞神经阻滞n手术等。手术等。第三节 关节活动度障碍的康复护理26康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评估
9、康复护理评估康复护理措施康复护理措施概述概述uROM定义：是关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度。u分类：主动关节活动度（AROM）被动关节活动度（PROM）关节活动受限的病理性因素 u1.关节周围软组织挛缩关节周围软组织挛缩u2.神经性肌肉挛缩神经性肌肉挛缩 u3.粘连组织的形成粘连组织的形成 u4.关节内异物关节内异物 u5.关节疾患关节疾患 u6.疼痛疼痛/保护性肌痉挛保护性肌痉挛 关节活动度评定 通用量角器通用量角器指关节量角器指关节量角器主要关节活动度的测定方法主要关节活动度的测定方法u选择体位u定好轴心u对准固定臂和移动臂u先测主动ROM，后测被动ROM 检查ROM的器械方盘量
10、角器肩关节肘关节 髋关节膝关节踝关节关节活动度障碍的分析 u主动活动不能而被动活动正常主动活动不能而被动活动正常神经麻痹或神经麻痹或肌肉、肌腱断裂；肌肉、肌腱断裂；u主动活动和被动活动均部分受限主动活动和被动活动均部分受限主要为关主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤疤痕挛缩及节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤疤痕挛缩及关节长时间固定等所致；关节长时间固定等所致；u关节主动活动与被动活动均不能关节主动活动与被动活动均不能构成关节构成关节的骨骼间已有骨性或牢固的纤维连接。的骨骼间已有骨性或牢固的纤维连接。关节活动度护理（一）被动性（一）被动性ROM练习练习n徒手性训练徒手性训练n关节功能牵引关节功能
11、牵引n持续性被动运动训练（持续性被动运动训练（CPM）：关节术后或炎症早期首选：关节术后或炎症早期首选。（二）主动性（二）主动性ROM练习练习n助力运动助力运动 ：悬吊摆动助力、器械传导助力、水中运动助力：悬吊摆动助力、器械传导助力、水中运动助力n主动运动主动运动（三）热塑板矫形器（三）热塑板矫形器（四）理疗（四）理疗 徒手被动活动的原则1.各关节、各轴位各关节、各轴位均需活动，被动活动每日均需活动，被动活动每日2次次，每次每活动轴位，每次每活动轴位35遍遍2.速度缓慢、动作轻柔，速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受疼痛可耐受3.除特殊情况外，除特殊情况外，范围应尽可能接近正常范围应尽可能接近正常(
12、全范围全范围)4.病情允许下病情允许下尽早尽早进行关节被动活动进行关节被动活动5.被动被动(passive)助力助力(assistant)主动主动(active)u肩关节：肩关节：最易造成医源性损伤，应严格按照运最易造成医源性损伤，应严格按照运动学原理和治疗程序施以手法。动学原理和治疗程序施以手法。u肘关节：肘关节：含肱尺关节和肱桡关节含肱尺关节和肱桡关节u腕关节：腕关节：防掌屈、尺偏挛缩。防掌屈、尺偏挛缩。u手指关节：手指关节：可单可群练可单可群练u髋关节、膝关节：髋关节、膝关节：共同完成共同完成u踝关节：踝关节：勿伤足横弓勿伤足横弓徒手被动活动徒手被动活动关节功能牵引持续性被动运动训练（持
13、续性被动运动训练（CPMCPM）关节术后或炎症早期首选关节术后或炎症早期首选徒手助力器械助力悬吊助力悬吊助力滑滑轮轮助助力力第四节 平衡功能障碍康复护理53康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评康复护理评定定康复护理措施康复护理措施概述u定义：定义：n指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力n是人体保持姿势，完成日常生活，尤其是步行及其是人体保持姿势，完成日常生活，尤其是步行及其他复杂运动的基础。他复杂运动的基础。u肌力、肌张力、关节灵活性、视觉、躯体感觉肌力、肌张力、关节灵活性、视觉、躯体感觉（特别是本体感觉）、前庭功能以及中枢神经（特别是本体感觉
14、）、前庭功能以及中枢神经系统的整合功能。系统的整合功能。平衡功能的三种状态n静态平衡l一种姿势或稳定状态l肌肉的等长收缩n动态平衡l运动或受到外力作用时，自动调整并维持姿势的一种能力l肌肉的等张收缩l自动态平衡l他动态平衡平衡功能的影响因素：u1.支持面的大小、质地支持面的大小、质地u2.身体重心：重心越高越不稳定身体重心：重心越高越不稳定 u3.身体状态：身体状态：n动静态姿势动静态姿势n睁眼闭睁眼闭n有无干扰有无干扰u4.其他：药物其他：药物、心理状态、心理状态平衡评定目的u确定被评定对象n是否存在平衡功能障碍n引起平衡功能障碍的可能原因n是否需要进行治疗(药物或康复)n重复评定以了解治疗
15、手段是否有效n预测患者可能发生跌倒的危险性 平衡评定方法u临床观察（observation）：坐位、立位平衡u采用量表评定(scale)：Berg 量表u实验室评定n平衡测试系统(Balance evaluation system,BES)临床观察u静止状态下能否保持平衡n姿势调整反应nRombergs征，又称为“闭目直立检查法”u活动状态下能否保持平衡n如坐或站立时移动身体u在不同条件下行走n脚跟碰脚趾行走n走直线n走圆圈n绕过障碍物行走量表评定平衡uBerg量表(Berg Balance Scale)uTinnetti量表(Performance-Oriented Assessment o
16、f Mobility)u“站起-走”计时测试(The Timed“Up&Go”test)uFugl-meyer平衡测定Fugl-Meyer平衡评定0 1 2u无支撑坐位 不能保持不能保持 不少于不少于5分分钟 5分分钟u健侧展翅反应 肩无外展肩无外展 反应弱反应弱 反应正常反应正常 肘无伸肘无伸u患侧展翅反应 评分同上u支撑站立 不能站 他人扶持站 稍扶持站1分钟u无支撑站立 不能站 站立1分钟u健侧站立 10分钟u患侧站立 同上平衡测试系统(Balance evaluation system,BES)SMS:Balance Performance Monitor(BPM)ERBE:Balan
17、ce国产国产Basic Balance Master脑卒中正常脑卒中平衡功能的康复护理u平衡功能护理的目的主要是预防跌倒风险，不平衡功能护理的目的主要是预防跌倒风险，不仅要提高患者的平衡功能，还要考虑到环境对仅要提高患者的平衡功能，还要考虑到环境对平衡功能的影响，以及各种日常活动对平衡功平衡功能的影响，以及各种日常活动对平衡功能的要求。能的要求。u护理时应先让患者处于稳定的环境中，再处于护理时应先让患者处于稳定的环境中，再处于相对不稳定的环境中。相对不稳定的环境中。平衡护理的程序u坐位平衡坐位平衡爬行位平衡爬行位平衡双膝跪位平衡双膝跪位平衡立位立位平衡；平衡；u从最稳定位置从最稳定位置最不稳定
18、体位；最不稳定体位；u人体支撑面积由大人体支撑面积由大小；小；u身体重心由低身体重心由低高；高；u静态平衡训练静态平衡训练动态平衡训练；动态平衡训练；u睁眼下训练睁眼下训练闭眼下训练；闭眼下训练；u无头颈活动无头颈活动有头颈的活动。有头颈的活动。坐位平衡训练 uI级平衡训练：患者坐位，手置于身体两侧或大腿上。级平衡训练：患者坐位，手置于身体两侧或大腿上。患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐。有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐。u级平衡训练：患者保持坐位平衡，独立完成身体重级平衡训练：患者保持坐位平
19、衡，独立完成身体重心转移、躯干屈伸、左右侧屈及旋转运动，可以采用心转移、躯干屈伸、左右侧屈及旋转运动，可以采用拾取身体周围物体进行训练。拾取身体周围物体进行训练。u级平衡训练：患者在胸前双手抱肘，由护士施加外级平衡训练：患者在胸前双手抱肘，由护士施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向身体正中力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向身体正中线的调整反应。线的调整反应。立位平衡训练 uI级平衡训练：患者用下肢支撑体重保持站立位，必要级平衡训练：患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时护士用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝时护士用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，
20、以提高稳定性；在能够关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。难度。u级平衡训练：患者在站立姿势下，独立完成身体重级平衡训练：患者在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈伸、左右侧屈及旋转运动，并保持平心转移、躯干屈伸、左右侧屈及旋转运动，并保持平衡。训练起始时护士双手由固定患者髋部，协助完成衡。训练起始时护士双手由固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成。重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成。u级平衡训练：患者站立姿势下，护士给于恰当外力级平衡训练：患者站
21、立姿势下，护士给于恰当外力推拉，让患者保持身体平衡。也可以借助平衡板、大推拉，让患者保持身体平衡。也可以借助平衡板、大球或滚桶等设备进行动态平衡训练。球或滚桶等设备进行动态平衡训练。第五节 吞咽功能障碍的康复护理69康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评康复护理评定定康复护理措施康复护理措施概述 u定义：是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程定义：是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程u主要表现为：主要表现为：n一口食物要分几次才能咽下一口食物要分几次才能咽下n吞咽时引起咳嗽吞咽时引起咳嗽n咽喉部有异物感咽喉部有异物感n进食困难、呛咳进食困难、呛咳n发音不清晰发音不清晰u急性期摄食
22、-吞咽障碍患者，若摄食不当，很容易发生误咽，导致吸入性肺炎，因此应严密观察，给予相应的处理。u随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽障碍会逐渐缓解。吞咽的三个期（相）吞咽功能障碍的评定u一般评定一般评定u床边吞咽能力评定床边吞咽能力评定 n1.“空吞咽试验空吞咽试验”n2.颈部听诊法颈部听诊法 n3.“洼田饮水试验洼田饮水试验”u辅助性检查辅助性检查u吞咽障碍的程度评分吞咽障碍的程度评分一般评定 u1.全身状态全身状态 注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面问题，确认患者是否适合、体力、疾病稳定性等方面问题，确认患者是否适合摄食。摄食。u2
23、.意识水平意识水平 用用Glasgow Coma Scale等来评价意识等来评价意识状态，确认患者意识水平是否可进行清醒进食。状态，确认患者意识水平是否可进行清醒进食。u3.高级脑功能高级脑功能 观察语言功能、认知、行为、注意力、观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。记忆力、情感及智力水平有无问题。u4.口腔功能口腔功能 观察口部开合，口唇闭锁，舌部运动。有观察口部开合，口唇闭锁，舌部运动。有无流涎，软腭上抬，吞咽反射，呕吐反射，牙齿及口无流涎，软腭上抬，吞咽反射，呕吐反射，牙齿及口腔内卫生状况，构音，发声等。腔内卫生状况，构音，发声等。空吞咽试验 也称反复唾液吞咽
24、试验u吞咽反射的引发，可由喉部上抬运动来判断ua.患者坐位或半卧位，放松。ub.检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，确认喉结和舌骨随吞咽运动，越过手指，向前上方移动，其下降时刻即为吞咽完成的时刻。uc.观察30秒，触诊确认的吞咽次数作为观察值。洼田饮水试验 u作为一种筛查，判断患者是否可以经口腔进食，或需进行摄食-吞咽功能康复护理训练。u观察患者饮水状况，记录饮水时间、有无呛咳等。n.可一口喝完，无噎呛；n.分两次以上喝完，无噎呛；n.能一次喝完，但有噎呛；n.分两次以上喝完，且有噎呛；n.常常呛住，难以全部喝完。u情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况也为可疑；情况、
25、V则确定有吞咽障碍。辅助性检查u录像吞咽造影（录像吞咽造影（Video fluorography，VF）u内窥镜内窥镜u超声波超声波u吞咽压检查等吞咽压检查等 误咽的三种情况吞咽功能障碍的护理 u（一）吞咽功能训练（一）吞咽功能训练n1.基础训练基础训练 n2摄食训练摄食训练 n3.吞咽体操吞咽体操 u（二）口腔护理（二）口腔护理u（三）服药护理（三）服药护理l吞咽障碍者的食物改进吞咽障碍者的食物改进基础(间接)训练u口腔周围肌肉的运动训练n口唇闭锁n下颌开合n舌部运动u颈部放松u构音训练、声带闭锁训练、咳嗽训练u咽部冷刺激 u门德尔松（Mendelsohn）手法 摄食(直接)训练u适应证：n
26、意识清醒、n全身状态稳定、n能产生吞咽反射、n少量误咽能通过随意咳嗽咳出。摄食(直接)训练u食物形态n柔软、密度及性状均一n有适当粘度、不易松散n通过口腔和咽部时容易变形n易粘在粘膜上 摄食姿势 颈前屈-预防误咽 摄食训练的体位一口量u一口进食过多或过少都会引起问题。n 过多：食块难以通过咽喉，残留在咽部会加大误咽的危险。n 过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。u 要从少量（约3-4ml）开始，逐步增加。咽部残留食块去除法 u多次吞咽：指吞入食物后做多次吞咽动作。u空吞咽：指口中无食物时吞咽唾液。u交互吞咽：是固体食物与流食交互吞咽，或以极少量水（12ml）的刺激下，引发吞咽。u点头式吞咽：
27、颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，做点头动作，边吞咽，可去除残留物A食物在梨状隐窝残留 B.向右侧吞咽，左侧梨状隐窝内食物易去除 图2-5-4 侧方吞咽示意图 A.低头，会厌谷的间隙变宽 B.头部后仰，会厌谷的间隙变窄图2-5-5 点头样吞咽 深呼吸运动坚持吞咽体操可以巩固治疗效果 头颈部旋转侧屈 耸肩运动 上肢伸展体侧屈运动 鼓-缩腮运动 伸舌运动 构音训练深呼吸运动-结束u摄食-吞咽障碍患者的康复护理训练需要在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合、通力合作，才会取得满意的效果。第六节 ADL障碍康复护理100康复护理学基础康复护理学基础概述概述康
28、复护理评估康复护理评估康复护理措施康复护理措施概述u狭义的狭义的ADLADL定义：是人们为了维持生存及适应环境而定义：是人们为了维持生存及适应环境而进行的一系列最基本的、必须反复地进行的、最具有进行的一系列最基本的、必须反复地进行的、最具有共性的活动。共性的活动。u公认的公认的ADLADL内容：内容：进食、穿衣、洗澡、大小便控制、进食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走等基本的动作和技巧，即衣、食、住、行、个人行走等基本的动作和技巧，即衣、食、住、行、个人卫生。卫生。u分类：分类：n基础性日常生活活动（基础性日常生活活动（Basic ADL,BADL）n工具性日常生活活动（工具性日常生活活动（Ins
29、trumental ADL,IADL）ADL评定 uADL评定的目的：从实用的角度全面了解病人评定的目的：从实用的角度全面了解病人的生活工作状况。的生活工作状况。uADL评估的实施方法：以量表形式定性评估的实施方法：以量表形式定性n 1）直接观察：）直接观察：在家庭中或在家庭中或ADL能力评估室中实施能力评估室中实施n 2）间接评定）间接评定：询问病人或家人：询问病人或家人BarthelBarthel指数分级法指数分级法u1、适用症广，尤宜、适用症广，尤宜偏瘫偏瘫u2、特点：方法简单，可信度高，灵敏度高、特点：方法简单，可信度高，灵敏度高，可以估计预后。，可以估计预后。项目分类和评分1、大便控
30、制0分：失禁或昏迷5分：偶尔控制（每周1次）10分：能控制2、小便控制0分：失禁或昏迷，或需由他人导尿5分：偶尔控制(每24小时1次)10分：能控制3、修饰0分：需要帮助5分：能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、用厕0分：依赖别人5分：需要部分帮助10分：自理(能去厕所，无他人辅助能解衣或完成便后自理)Barthel指数评分表指数评分表Barthel指数评分表(续)项目分类和评分5、进食0分：依赖5分：需要部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)10分：完全自理(能进各种食物，但不包括取饭、做饭)6、转移(床椅转移)0分：完全依赖他人，不能坐5分：需要大量帮助(2 人)，能坐10分：需要少量帮助(1
31、人)或指导 15分：自理7、活动(步行)0分：不能动5分：在轮椅上独立行动45m以上，能拐弯10分：需要1人帮助步行(体力或语言指导)15分：独自步行(可用辅助器，在家及其附近走45m)8、穿衣、穿衣0分：依赖分：依赖5分：需要一半帮助分：需要一半帮助10分：自理分：自理(自己系、开纽扣，关、开拉锁和穿鞋自己系、开纽扣，关、开拉锁和穿鞋)9、上楼梯、上楼梯0分：不能分：不能10分：自理（用手杖等辅助具能独立分：自理（用手杖等辅助具能独立)10、洗澡、洗澡0分：依赖分：依赖5分：自理（无指导能进出浴池并自行洗澡）分：自理（无指导能进出浴池并自行洗澡）Barthel指数评分表(续)*总分总分100
32、100分，独立性越强，依赖性越小。分，独立性越强，依赖性越小。20 6060分，生活基本自理分，生活基本自理 Barthel Barthel指数指数40-6040-60者康复治疗效果最好。者康复治疗效果最好。功能独立性测量（功能独立性测量（FIMFIM）u1、适应症广，尤宜、适应症广，尤宜截瘫截瘫u2、特点：全面、客观、敏感、精确，可以用、特点：全面、客观、敏感、精确，可以用于各类残疾的横向比较。于各类残疾的横向比较。u3、评定内容：表、评定内容：表2-9 （自我料理、括约肌控制、活动转移、运动自我料理、括约肌控制、活动转移、运动、交流、社交、交流、社交）6方面方面18项，每项项，每项7分，共
33、计分，共计126分。分。功能独立性评定（FIM)自我料理 出院 入院 ：进食：梳洗：洗澡：穿衣：穿裤：上厕所括约肌控制：膀胱处理：肠道处理活动转移：床椅轮椅：上厕所：盆浴或淋浴行走：步行轮椅：上下楼梯 功能独立性评定（FIM)交流 出院 入院：理解 视 听 ：表达 口语 非口语 社交：社会关系 ：问题解决 ：记忆 总分 功能独立性评定(（FIM)分：完全独立。不需帮助 分：通过辅助具独立。水 部分依赖 需要帮助 5分：监护。分：最小帮助（患者用力以上）。平分：中等帮助（患者用力以上）。完全依赖 分：最大帮助（患者用力以上）。分：完全帮助（患者用力）FIM评分标准能能 力力得分得分评评 分分 标
34、标 准准独立 完全独立7不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全有条件的独立6活动能独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比正常长的时间；或需要考虑安全保证问题有条件的依赖监护或准备5活动时需要帮助者，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的帮助为监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作或传递必要的用品，帮助穿戴矫形器等最小量接触性身体的帮助4给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力75%中等量帮助3患者所需要的帮助要多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50%74%之间完全依赖最大量帮助2患者主动用力完成活动的25%49%完全帮助1患者主动用力25%，或完
35、全由别人帮助功能独立性评定（FIM)FIM评分最少为分，最高为分.分级为：分：完全独立。分：基本独立。分：极轻依赖。分：轻度依赖。分：中度依赖。分：重度依赖 分：极重度依赖。分：完全依赖。ADL障碍的康复护理u自理方面：包括进食、穿衣、洗漱、修饰、用厕等，自理方面：包括进食、穿衣、洗漱、修饰、用厕等，这是当前在医院中实施这是当前在医院中实施ADL护理的主要方面。护理的主要方面。u运动方面：包括早期床上体位变换、移乘转移、步行运动方面：包括早期床上体位变换、移乘转移、步行、交通工具的使用等、交通工具的使用等u交流方面：包括打电话、阅读、书写、使用计算机、交流方面：包括打电话、阅读、书写、使用计算
36、机、录音机、识别标记（厕所、街道指示牌、交通信号灯录音机、识别标记（厕所、街道指示牌、交通信号灯等）。等）。u家务劳动方面：包括购物、备餐、洗衣、照顾孩子、家务劳动方面：包括购物、备餐、洗衣、照顾孩子、安全使用家用电器及开关水龙头、门窗、钥匙等。安全使用家用电器及开关水龙头、门窗、钥匙等。ADL护理方法u对于无明显认知障碍的患者，给予示范，语言对于无明显认知障碍的患者，给予示范，语言简单描述即可；简单描述即可；u对于有感觉损害或失用症的患者，除给予示范对于有感觉损害或失用症的患者，除给予示范，语言提醒、暗示外，更多的注重教授过程，语言提醒、暗示外，更多的注重教授过程，即重复教授，逐项学习。即重
37、复教授，逐项学习。u对于有较严重的脑损伤、学习有难度的患者，对于有较严重的脑损伤、学习有难度的患者，除给予躯体示范，语言图片提示外，刚开始时除给予躯体示范，语言图片提示外，刚开始时可给予多一些的帮助，然后逐渐减少，直至最可给予多一些的帮助，然后逐渐减少，直至最后独立完成。后独立完成。ADL护理方法u护理的方法和手段应灵活多变，要保证安全；护理的方法和手段应灵活多变，要保证安全；u护理内容要与患者的实际需要相结合；护理内容要与患者的实际需要相结合；u实施护理计划时，必须早期开始，由易到难，实施护理计划时，必须早期开始，由易到难，可将一个活动分解成若干个部分进行，等到能可将一个活动分解成若干个部分
38、进行，等到能熟练完成后，再组合起来整体练习；熟练完成后，再组合起来整体练习；u应尽可能的要发挥患肢的功能，尽量让患者的应尽可能的要发挥患肢的功能，尽量让患者的家庭护理过程，充分发挥患者及家属的积极性家庭护理过程，充分发挥患者及家属的积极性。偏瘫患者日常生活活动能力训练u1.翻身训练、起坐训练翻身训练、起坐训练 u2.进食训练进食训练u3.洗漱训练洗漱训练u4.穿脱衣服训练穿脱衣服训练u5.转移训练转移训练u6.步行训练步行训练u7.家务活动家务活动 穿脱衣服训练 图图2-6-1 穿套头衫穿套头衫 穿脱衣服训练 图2-6-2 脱套头衫穿脱衣服训练 图2-6-2 脱套头衫穿衬衫 脱衬衫 穿脱长裤
39、A B C D E F图2-6-5 穿脱长裤穿袜 方法一 方法二穿鞋 从床上转移至轮椅 A B 从轮椅转移至床 A B C图2-6-9 轮椅-床转移家务活动 第七节 膀胱功能障碍的康复护理128康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评估康复护理评估康复护理措施康复护理措施概述u神经源性膀胱是康复常见合并症之一，尤其多神经源性膀胱是康复常见合并症之一，尤其多见于脊髓损伤时。见于脊髓损伤时。u指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，表现为尿失禁或尿潴留。的排尿功能障碍，表现为尿失禁或尿潴留。u维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是神经维持
40、膀胱正常压力、预防和处理好返流是神经源性膀胱护理的关键点。源性膀胱护理的关键点。膀胱功能的评定u（一）一般评定（一）一般评定n1.尿量、颜色、尿味。尿量、颜色、尿味。n2.尿急、尿频、尿次日尿急、尿频、尿次日/夜、间断、滴尿、潴留。夜、间断、滴尿、潴留。n3.有无泌尿系感染、神经性疾病、外伤等。有无泌尿系感染、神经性疾病、外伤等。n4.心理心理-社会状况。社会状况。u（二）尿流动力学评定（二）尿流动力学评定膀胱功能康复护理 u尿潴留护理方法尿潴留护理方法u尿失禁护理方法尿失禁护理方法留置导尿u尿失禁和尿潴留。早期尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式般
41、采用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注。在留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。造成尿道内压疮。间歇清洁导尿技术u指由非医务人员（患者、亲属或陪护者指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。者的生活独立性。u国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。他神经瘫痪的患者。适应证u不能自主排尿或自主排尿
42、不充分（残余不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。瘫痪。u神志清楚并主动配合。神志清楚并主动配合。禁忌证u尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。u患者神志不清或不配合。患者神志不清或不配合。u接受大量输液。接受大量输液。u全身感染或免疫力极度低下。全身感染或免疫力极度低下。u有显著出血倾向。有显著出血倾向。u前列腺显著肥大或肿瘤。前列腺显著肥大或肿瘤。操作程序u0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。毒液（新洁尔灭等）清洗导尿
43、管备用。u局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。作者（可以为患者或陪护者）双手。操作程序u手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。如石蜡油）以减小插入阻力。u导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿完成后立即将导尿管拔除。u导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激导尿管拔
44、除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。可以采用煮沸消毒的方法。使用频率u如果患者完全不能自主排尿，使用频率可如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为以为34次次/日；日；u如能部分排尿，使用频率如能部分排尿，使用频率12次次/日。日。u每次导尿出的尿液一般以每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生左右（生理性膀胱容量）为宜。理性膀胱容量）为宜。u残余尿残余尿80100 ml时停止清洁导尿。时停止清洁导尿。注意事项u患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，
45、以便合理选择导尿时机。理选择导尿时机。u患者每日进水量一般不需要超过患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量，保持尿量8001000 ml/d左右。左右。u尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。清洗和合理保存。u插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。膀胱控制训练uCrede手法排尿训练手法排尿训练 u激发排尿技术激发排尿技术 uValsalva屏气法屏气法 u排尿意识与体位的训练排尿意识与体位的训练 药物护理u膀胱内压促进排尿：氨基甲酰甲基胆碱膀胱内压促进排尿
46、：氨基甲酰甲基胆碱n溃疡病、哮喘、甲亢、肠梗阻禁用。溃疡病、哮喘、甲亢、肠梗阻禁用。u降低膀胱出口压力：降低膀胱出口压力：受体阻滞剂受体阻滞剂n酚苄酮酚苄酮n高特灵高特灵尿失禁护理方法u 1.定时排尿：每隔定时排尿：每隔天排尿间隔时间增天排尿间隔时间增加加105分钟，直至合理的间隔时间为止。分钟，直至合理的间隔时间为止。u 2.生物反馈、有规律排尿刺激等。生物反馈、有规律排尿刺激等。u 3.外部集尿器外部集尿器 u 4.药物护理：药物护理：n减少膀胱收缩能力：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力：抗胆碱能制剂n增加膀胱出口阻力：增加膀胱出口阻力：肾上腺素能药物和肾上腺素能药物和受体阻受体阻滞剂能滞剂能
47、第八节 排便功能障碍的康复护理143康复护理学基础康复护理学基础概述概述康复护理评估康复护理评估康复护理措施康复护理措施概述 u大便失禁：大便失禁：n1.肛门内、外括约肌松弛肛门内、外括约肌松弛 n2.肠道吸收障碍肠道吸收障碍 u排便困难：排便困难：n1.肛门内括约肌和外括约肌的痉挛。肛门内括约肌和外括约肌的痉挛。n2.肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性或副交感神经兴奋性降低降低n3.粪团过于干燥，粪团过于干燥，u常见于上运动神经元综合症常见于上运动神经元综合症 排便功能障碍的评定 u1.反射性大肠反射性大肠 S2-4以上脊髓损伤，骶反射弧以上
48、脊髓损伤，骶反射弧完好，应充分运用胃结肠反射促进排便完好，应充分运用胃结肠反射促进排便u2.无反射性直肠无反射性直肠 S2-4以下脊髓损伤以及马尾以下脊髓损伤以及马尾损伤，骶反射弧破坏。损伤，骶反射弧破坏。u3.一般类型一般类型便秘的护理 u肛门牵张技术：缓解肛门内外括约肌的痉挛肛门牵张技术：缓解肛门内外括约肌的痉挛 u定时排便定时排便制度：制度：“胃结肠反射胃结肠反射”、“排便反排便反射射”、“排便最优先排便最优先”u坐位排便：坐位排便：u调整饮食调整饮食：增加含纤维的食物增加含纤维的食物u腹部按摩：腹部按摩：u运动疗法：运动疗法：u必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等大便失禁的护理u1.肛门括约肌和盆底肌肌力训练肛门括约肌和盆底肌肌力训练 增加括约肌增加括约肌的神经的神经-肌肉控制能力。肌肉控制能力。u2.改变饮食结构，保持合理的水平衡改变饮食结构，保持合理的水平衡u3.运动疗法运动疗法u4.药物药物u5.不主张长期使用尿布，以免影响会阴部感不主张长期使用尿布，以免影响会阴部感觉和排便感觉的恢复。觉和排便感觉的恢复。
