1、 肝破裂急诊手术的护理查房肝破裂急诊手术的护理查房大大 纲纲1肝破裂肝破裂相关知识相关知识2 病史汇报病史汇报3手术配合手术配合要点要点2Company Logo肝破裂相关知识肝破裂相关知识定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则43Company Logo肝肝 脏脏 解解 剖剖Company Logo4Company Logo定定 义义 肝破裂肝破裂（liver ruptureliver rupture）：占各）：占各种腹部损伤的种腹部损伤的15%-20%15%-20%，右肝破裂较，右肝破裂较左肝多见。多左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔
2、引起肝实质撕裂或挫或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。伤。5Company Logo 肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的肝损伤后常有严重的出血性休克出血性休克，并因胆，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。汁
3、漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝脏的解剖特点肝脏的解剖特点6Company Logo肝破裂病理生理肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：年美国创伤外科协会提出如下分级法：级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%10%表面面积表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cm1cm 级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%-50%10%-50%表面面积，血肿直径表面面积，血肿直径10cm10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm1-3c
4、m，长度，长度10cm50%,50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内性出血；实质内10cm10cm或仍在扩张；裂伤深度或仍在扩张；裂伤深度3cm3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，裂伤：实质破裂，50%50%50%肝叶受累肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。级：血管：肝撕脱。7Company Logo级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆
5、管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法国内常用通常采用的损伤分级法：8Company Logo肝外伤的病理分类肝外伤的病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿中央型肝破裂则
6、更易发展为继发性肝脓肿9Company Logo临床表现临床表现1 1、失血性休克失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌
7、，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便呕血或黑便。10Company Logo知识链接知识链接休克指数休克指数休克指数：休克指数：脉率脉率/收缩压收缩压=0.5=0.5 休克指数休克指数11血容量损失血容量损失20%20%休克指数休克指数11失血失血20%20%30%30%，轻度休克，轻度休克 休克指数休克指数1
8、1休克休克 1.5 1.5 严重休克，失血量严重休克，失血量30%30%50%50%2 2 重度休克，失血量重度休克，失血量 50%50%11Company Logo辅助检查辅助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降，白细胞显下降，白细胞计数可有不同程计数可有不同程度升高度升高诊断肝破裂的诊断肝破裂的首选方法首选方法CTCT检查检查确定是否存确定是否存在骨折在骨折确定肝脏确定肝脏包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形态结小形态结构是否正构是否正常、有无常
9、、有无出血及渗出血及渗出出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。的血液，即为阳性。12Company Logo治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗（为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗13Company Logo手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。引流。对粉碎性肝破裂或严
10、重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：出现以下情况时应及时手术：1 1、失血量超过全身血容量的、失血量超过全身血容量的40%40%；2 2、循环复苏后又继续出血；、循环复苏后又继续出血；3 3、伴有其他脏器损伤；、伴有其他脏器损伤；4 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术
11、治疗。14Company Logo非手术治疗的指征非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率以上，脉率低于低于100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度)，生，生命体征平稳。命体征平稳。未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。15Company Logo病史汇报病史汇报患者陆迪好，男，患者陆迪好，男，6464岁，岁，2015-11-182015-11-1
12、8因因“撞伤致右胸腹疼痛一撞伤致右胸腹疼痛一小时小时”，来我院急诊，来我院急诊，CTCT示：示：1 1、右侧第、右侧第4 4前肋骨皮质扭曲，第前肋骨皮质扭曲，第5-65-6前肋骨骨折；前肋骨骨折；2 2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝周脾周渗出改变。周脾周渗出改变。诊断：诊断：肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤入院查体：入院查体：T 35.7 PT 35.7 P：120120次次/分分 R R：2020次次/分分 BP BP88/5088/50mmHgmmHg患者神志清，面色苍
13、白，完善术前准备后，送手术室。患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。16Company Logo病史汇报病史汇报 患者于患者于21:1021:10在全麻下行肝破裂修补在全麻下行肝破裂修补+膈肌破裂修补术，术前及膈肌破裂修补术，术前及术中出血约术中出血约4300ml4300ml，术中输入，术中输入A A型红细胞型红细胞11.5U11.5U，血浆，血浆800ml800ml，术毕于术毕于00:3000:30转入转入ICUICU。T:35.5 P:100 T:35.5 P:100次次/分分 R:15 R:15次次/分分 BP:158/125mmHg BP:158/125mmHg SPO SP
14、O2 2:99%Lac3.7mmol/L:99%Lac3.7mmol/L17Company Logo护理要点护理要点1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、术中清点术中清点制度的执行制度的执行2 2、肝门阻断肝门阻断时的配合时的配合3 3、术中大量术中大量输血的护理输血的护理初步护理初步护理术前护理术前护理术中配合术中配合18Company Logo初步处理初步处理11 初步复苏护理初步复苏护理:如发生休克，应立即采取休克体位如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高下肢抬高20302030
15、,头胸抬高头胸抬高10201020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立立即给予吸氧即给予吸氧,氧流量氧流量24 L/min24 L/min。22 抗休克治疗抗休克治疗:迅速建立迅速建立2323条有效静脉通道条有效静脉通道,以快速输入大量液体以快速输入大量液体,补充有效循环血量补充有效循环血量,其中其中1 1条静脉通道接输血器条静脉通道接输血器,为输血作准备。首为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入因下肢静脉有可能使
16、液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔腹腔、盆腔,起不到升压效果起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉术可能阻断下腔静脉,影响回心血量影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。腔静脉属支。33 注意合并伤的存在注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：观察期间需特别注意：1 1）不随意搬动伤者，）不随意搬动伤者，以免加重病情。以免加重病情。2 2）不注射止痛药（诊断明确者除外），
17、以免掩盖）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。伤情。3 3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。造成腹腔感染或加重病情。19Company Logo术前护理术前护理1 1、术前心理护理、术前心理护理:由于意外事故的发生由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等怕手术影响以后工作及生活等,增增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感及安全感;进行护理操作
18、时进行护理操作时,动作轻柔动作轻柔,技术熟练技术熟练,取得患者取得患者的信任的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。使其顺利配合麻醉及手术。2 2、术前准备、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物室的药物,作好各项实验室检查、心电
19、图、监测生命体征作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等等,尽量缩短就诊至手术的时间。尽量缩短就诊至手术的时间。20Company Logo中心静脉压中心静脉压正常值为正常值为5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O(mmHg(mmHg*1.36=cmH1.36=cmH2 2O)O)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）是指血液流经右心房及上、）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。下腔静脉胸腔段压力。知识链接知识链接中心静脉压中心静脉压21Company Logo持续持续CVP监测监测22Company Logo持续持续CVP监测监测23Company Logo
20、持续持续CVP监测监测v将导线连接于压力模块将导线连接于压力模块v设置监护仪设置监护仪CVPCVP通道、报警限及通道、报警限及标度标度v将肝素生理盐水放置加压袋内，将肝素生理盐水放置加压袋内，v加压至加压至300mmHg300mmHg，并悬挂于输液架上，并悬挂于输液架上300mmHg24Company Logo持续持续CVP监测监测v将一次性压力传感器插入加压袋内将一次性压力传感器插入加压袋内 肝素盐水瓶中，排气肝素盐水瓶中，排气v将一次性压力传感器与导线连接将一次性压力传感器与导线连接25Company Logo持续持续CVP监测监测v 体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管体位：病人取平卧位
21、，暴露中心静脉导管v 将一次性压力传感器将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，与中心静脉导管连接，并冲管将传感器置于患并冲管将传感器置于患者右心房水平者右心房水平（即右侧第四肋间腋（即右侧第四肋间腋中线交界处）中线交界处）v 校正调零校正调零 26Company Logo27Company Logo封闭式封闭式CVPCVP的测量的测量v观察屏幕观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数典型波形，稳定后记录参数28Company Logo知识链接知识链接-中心静脉压与股静脉压的关系中心静脉压与股静脉压的关系CVP=0.132+0.557*股静脉压股静脉压CVP正常值正常值5-12cmH2O换算成股静
22、脉压为换算成股静脉压为9-21cmH2O29Company Logo知识链接知识链接-中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系中心静脉压中心静脉压血压血压 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管强心，纠酸，扩血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验补液试验：取补液试验：取0.9%NS 250ml0.9%NS 250ml，于，于5-1
23、0min5-10min经静脉注入。如血压升高而中经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉升高心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉升高3-5cmH2O3-5cmH2O，提示心功能不全。提示心功能不全。30Company Logo手术配合要点手术配合要点急诊手术的术前准备急诊手术的术前准备1肝门阻断时的配合肝门阻断时的配合2术中清点制度的执行术中清点制度的执行3术中大量输血的护理术中大量输血的护理431Company Logo手术配合要点手术配合要点急诊手术的术前准备急诊手术的术前准备1、迅速安排好手术间，调节手术间内温度、湿度和无影灯光、迅速安排
24、好手术间，调节手术间内温度、湿度和无影灯光2、巡回护士立即准备好手术所需物品、巡回护士立即准备好手术所需物品3、病人入手术间后立即建立两条静脉通路、病人入手术间后立即建立两条静脉通路4、积极抗休克的同时迅速配合麻醉，准备手术、积极抗休克的同时迅速配合麻醉，准备手术5、和血库联系，掌握备血情况、和血库联系，掌握备血情况6、给予病人必要的心理护理、给予病人必要的心理护理32Company Logo肝门阻断时的配合：肝门阻断时的配合：肝脏热缺血耐受时间在肝脏热缺血耐受时间在15-20min，每阻断，每阻断15-20min后松开后松开5min，反复进行。，反复进行。手术过程中在确认阻断第一肝门时开始计
25、时手术过程中在确认阻断第一肝门时开始计时15min后开始提醒医生阻断时间。后开始提醒医生阻断时间。手术配合要点手术配合要点33Company Logo知识链接知识链接肝门阻断时间过长的影响肝门阻断时间过长的影响1、肝门阻断可导致肠道淤血增加术后感染、肝门阻断可导致肠道淤血增加术后感染2、肝门阻断可引起肠道的过氧化损伤，黏膜组织结构的破坏，、肝门阻断可引起肠道的过氧化损伤，黏膜组织结构的破坏，导致内毒素移位导致内毒素移位3、肝脏对缺血的耐受力较低，肝缺血再灌注后可导致肝细胞不、肝脏对缺血的耐受力较低，肝缺血再灌注后可导致肝细胞不 同程度的损害和肝脏代谢紊乱，影响术后疗效同程度的损害和肝脏代谢紊乱
26、，影响术后疗效4、肝门阻断可以对肺脏产生损害，加重肺组织的炎症反应、肝门阻断可以对肺脏产生损害，加重肺组织的炎症反应5、肝门阻断会影响或损伤肠神经，这可能是术后肠道运动功能、肝门阻断会影响或损伤肠神经，这可能是术后肠道运动功能 障碍发生的神经机制障碍发生的神经机制34Company Logo手术配合要点手术配合要点急诊手术中清点制度的执行急诊手术中清点制度的执行多年的临床实践证明，该例手术清点采取的是先给台上切皮，多年的临床实践证明，该例手术清点采取的是先给台上切皮，后行手术清点。抢救手术，分秒必争，以免延误抢救生命的最后行手术清点。抢救手术，分秒必争，以免延误抢救生命的最佳时机。临时需要的手
27、术器械及纱布等物品添加较多，所有上佳时机。临时需要的手术器械及纱布等物品添加较多，所有上台物品均有洗手和巡回护士共同清点后方可使用，及时记录。台物品均有洗手和巡回护士共同清点后方可使用，及时记录。洗手护士做到头脑清醒，对于台上物品使用的地方要做到心中洗手护士做到头脑清醒，对于台上物品使用的地方要做到心中有数。巡回护士要做好手术间人员的管理，减少人员出入，禁有数。巡回护士要做好手术间人员的管理，减少人员出入，禁止任何人携带与手术相关的物品器械离开手术间。止任何人携带与手术相关的物品器械离开手术间。35Company Logo手术配合要点手术配合要点术中大量输血的护理术中大量输血的护理1、输血前必
28、须两人或以上仔细核对患者和供血者姓名、血型和交叉配合单、输血前必须两人或以上仔细核对患者和供血者姓名、血型和交叉配合单 并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。2、一般输血不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉、一般输血不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉 挛，输血量超过挛，输血量超过5袋，输血速度大于袋，输血速度大于50ml/min，则可遵医嘱给血液加温。，则可遵医嘱给血液加温。加温血液要有专人操作并严密观察。加温血液要有专人操作并严密观察。36Company Logo v 将血袋置于将血袋置于35-38水浴中，轻轻摇动血
29、袋，并不断测试水温，水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15min左右取出备用。左右取出备用。v 加温的血液控制在加温的血液控制在32，不得超过，不得超过35，以免造成红细胞损伤或破坏，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应。而引起急性溶血反应。v 加温过的血液要尽快输注，因故未能输注不得再入冰箱保存。加温过的血液要尽快输注，因故未能输注不得再入冰箱保存。v 有条件可用血液加温器给血液加温。有条件可用血液加温器给血液加温。知识链接知识链接加温血液操作方法及注意事项加温血液操作方法及注意事项37Company Logo知识链接知识链接大量输血后反应大量输血后反应大量输血大量输血指在指在24
30、h内输注红细胞大于或等于内输注红细胞大于或等于18u（成人（成人）；或）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：大量输血后反应：1 肺水肿肺水肿2 低体温低体温3 出血倾向出血倾向4 枸橼酸钠中毒反应枸橼酸钠中毒反应5 酸中毒酸中毒6 高钾血症高钾血症38Company Logo思考题思考题v急诊手术的安排原则？急诊手术的安排原则？v出血性休克手术患者开放静脉通路的原则有哪些？出血性休克手术患者开放静脉通路的原则有哪些？v肝脏手术时静脉通路怎么选择？肝脏手术时静脉通路怎么选择？v加压输血需要注意哪些事项？加压输血需要注意哪些事项？v大出血病人如何统计出血量？大出血病人如何统计出血量？39Company Logo40
