1、 急诊科PBL教学查房指导老师：苏琼 龙国 魏莲 何艳艳成 员：黄恩 武小 胡冰 苏佳 夏兴 张荷病史汇报1医疗诊断23护理诊断4护理措施 5动态评估CONTENTS目录护理评价6护理表现动态评估护理评价 病史汇报3737床，犹连，男，床，犹连，男，4343岁，住院号：岁，住院号：17842011784201。因。因“蛇咬伤至左足蛇咬伤至左足拇趾肿痛拇趾肿痛1+1+小时小时”与与2018-08-15 21:082018-08-15 21:08入院。入院。1+1+小时前在室外不慎小时前在室外不慎被蛇咬伤左足拇趾远端，当即感被蛇咬伤左足拇趾远端，当即感伤口处疼痛、流血，患肢无麻木，伤口处疼痛、流血
2、，患肢无麻木，后逐渐出现左足肿胀后逐渐出现左足肿胀，病程中无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无昏，病程中无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无昏迷、肢体活动障碍、四肢抽搐，无畏寒、发热、黄疸，无胸闷、胸迷、肢体活动障碍、四肢抽搐，无畏寒、发热、黄疸，无胸闷、胸痛，无心悸、呼吸困难等不适，就诊当地医院予结扎左足踝关节处，痛，无心悸、呼吸困难等不适，就诊当地医院予结扎左足踝关节处，立即转诊于我科急诊门诊，门诊以立即转诊于我科急诊门诊，门诊以“毒蛇咬伤毒蛇咬伤”收入我科住院治疗。收入我科住院治疗。病来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便如常，近期体重无明显增病来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便如常，近期体重无明显增减
3、。减。体格检查 T:3 6.8 T:3 6.8 ，P P：7 87 8 次次/分，分，R R ：2 02 0 次次/分分，BP:117/76mmHgBP:117/76mmHg，神志清楚，全身皮肤无黄染、皮疹及出，神志清楚，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未扪及，颈软，咽无充血，双侧扁桃血点，各浅表淋巴结未扪及，颈软，咽无充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心率体不大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心率7878次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未软
4、，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未及，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。及，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。左足第左足第一拇趾处肿胀、压痛明显，见一对咬痕，周围皮肤青紫，一拇趾处肿胀、压痛明显，见一对咬痕，周围皮肤青紫，见少许渗血，已结痂，见少许渗血，已结痂，皮肤无水泡，四肢肌力、肌张力皮肤无水泡，四肢肌力、肌张力V V级。生理反射存在，病理征未引出。级。生理反射存在，病理征未引出。各项护理评分生生活自理活自理能能力力评评分分：7575跌跌倒倒坠床评分：坠床评分：0 02018-08-15压疮评分：压疮评分：23疼痛评分：疼痛评分：3辅助检查12血常规：血常规：RB
5、C 5.36RBC 5.3610101212（参考值：（参考值：3.53.55.05.010101212）肾功能：尿酸肾功能：尿酸549.2mol/L549.2mol/L（参考值：（参考值：202202416mol/L416mol/L）医疗诊断毒蛇咬伤毒蛇咬伤什么是毒蛇咬伤？毒蛇头部有毒牙、排毒导管和毒腺，毒腺位于头侧眼后下方的皮肤下面。当毒蛇咬人时，毒腺中的毒液通过排毒导管输送到毒牙而注入咬伤的伤口内。毒蛇咬伤后引起发病的原原因因是由于毒腺中所分泌的蛇毒，主要为蛋白质，系多肽和多种酶组成。什么是毒蛇咬伤？蛇毒依成分不同分为神经毒、血液循环毒和混合毒三种神经毒对中枢、周围神经、神经肌肉传导功能
6、等产生损害作用，可引起惊厥、瘫痪和呼吸系统麻痹；血液毒对心血管和血液系统造成损害,引起心律失常、循环衰竭、溶血和出血。主要见于我国农村、山区，夏秋季节发病较多。临床表现血液循环毒素中毒血液循环毒素中毒见于蝰蛇、五步蛇和竹叶青蛇咬伤。咬伤局部剧痛、红肿、出血、水疱、皮下瘀斑或组织坏死，引起淋巴管炎和淋巴结炎，伤口不易愈合，并迅速向肢体近端蔓延。全身反应多在咬伤23小时出现，有发热、胸闷、心慌、气短、恶心、呕吐等。重者出现皮肤黏膜出血、呕血、便血、尿血、鼻出血等，可有溶血性黄疸，还可出现心律失常、心肌损害、心力衰竭甚至休克，有的出现急性肝、肾衰竭。临床表现神经毒素中毒神经毒素中毒主要由金环蛇、银环
7、蛇、部分蝮蛇和海蛇咬伤引起。咬伤局部症状相对较轻，伤口可仅有轻度红肿、麻木、流血不多，所以往往易被忽视。易与无毒蛇混淆临床表现神经毒素中毒神经毒素中毒大约在咬伤后13小时，开始出现全身症状并迅猛发展，有视物模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语和吞咽困难，恶心、呕吐、牙关紧闭、共济失调、瞳孔散大、光反射消失、大小便失禁。严重者肢体瘫痪、惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹以至呼吸停止。虽然神经毒素的症状很重，但病程较短，只要度过前两天的危险期，一般均可恢复。临床表现混合毒素中毒混合毒素中毒见于眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇咬伤。兼有以上两者的特点，但又有所侧重。如：眼镜蛇咬伤以神经毒素为主 蝮蛇咬伤以血液循环毒素为主怎
8、样鉴别是不是毒蛇咬伤？怎样鉴别是不是毒蛇咬伤？护理诊断疼痛疼痛 与蛇咬伤及炎症反应有关与蛇咬伤及炎症反应有关1 2出血出血 与蛇咬伤有关与蛇咬伤有关 3皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与蛇咬伤、组织结构破坏有关与蛇咬伤、组织结构破坏有关护理诊断4舒适度改变舒适度改变 与机体受伤、毒素吸收有关与机体受伤、毒素吸收有关5恐惧恐惧 与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关6有感染的危险有感染的危险 与组织破坏有关与组织破坏有关知识缺乏知识缺乏 缺乏预防及应对蛇咬伤的专科知识缺乏预防及应对蛇咬伤的专科知识治疗1.抗蝮蛇蛇毒血清6000U 拮抗毒素；季德胜蛇药 口服及局部涂抹患处每6小时一
9、次，清热解毒；破伤风抗毒素 1500IU 肌注 预防破伤风感染。利度卡因+糜蛋白酶环形封闭。2.抗炎及稳定细胞膜：甲强龙 80mg ivgtt 每12小时一次，抗炎及稳定细胞膜治疗。3.保护重要脏器：磷酸肌酸钠 1g 每天一次 ivgtt 营养心肌；门冬氨酸鸟氨酸 5g Qd 保护肝脏；泮托拉唑40mg Qd ivgtt 抑制胃酸分泌，保护胃黏膜、防止应激性溃疡发生。4.清除全身炎症反应：血必清 50ml 每天一次 ivgtt。护理措施123 疼痛护理疼痛护理：排除伤口毒液，局部降温可减轻疼痛，减少毒素吸：排除伤口毒液，局部降温可减轻疼痛，减少毒素吸收，降低毒素中酶的活力和局部代谢，先将伤肢浸
10、于冷水中收，降低毒素中酶的活力和局部代谢，先将伤肢浸于冷水中34小时，然后改用冰袋。必要时遵医嘱给予镇静药物。小时，然后改用冰袋。必要时遵医嘱给予镇静药物。伤口护理：伤口护理：用肥皂水或清水清洗伤口及周围皮肤，用肥皂水或清水清洗伤口及周围皮肤，再用等渗盐水或过氧化氢溶液反复冲洗伤口，减再用等渗盐水或过氧化氢溶液反复冲洗伤口，减少再吸收。少再吸收。病情观察病情观察：监测生命体征、神志的变化，并观察患者尿量；：监测生命体征、神志的变化，并观察患者尿量；观察伤口渗血、渗液情况，每日清洗换药，覆盖无菌敷料，观察伤口渗血、渗液情况，每日清洗换药，覆盖无菌敷料，保持局部的清洁，防止感染。保持局部的清洁，防
11、止感染。护理措施456 安全护安全护理理：告知患者如何预防蛇咬伤及紧急处理的知识：告知患者如何预防蛇咬伤及紧急处理的知识：（1 1）进入蛇区应着厚靴及厚帆布绑腿；）进入蛇区应着厚靴及厚帆布绑腿；（2 2）野外行走应持竹竿在前方左右拨草将蛇赶走。）野外行走应持竹竿在前方左右拨草将蛇赶走。饮食护饮食护理理：患者饮食宜少吃辛辣，热毒食物，禁烟忌酒；应患者饮食宜少吃辛辣，热毒食物，禁烟忌酒；应多吃四种解毒食物：绿豆、蜂蜜、苦瓜及大蒜。多吃四种解毒食物：绿豆、蜂蜜、苦瓜及大蒜。基础、生活护基础、生活护理理：保持病房环境整洁、加强生活护理、保持病房环境整洁、加强生活护理、协助患者保持良好的个人卫生，维持适
12、当的姿势和舒适协助患者保持良好的个人卫生，维持适当的姿势和舒适的卧位。的卧位。护理措施7心理护理心理护理：建立良好的护患关系，鼓励患者回忆或自述恐惧的感受，讨论和应用正确的方式应对；多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识；在患者恐惧害怕时陪伴患者，及时给予安慰、解释及支持。健康教育8毒蛇咬伤后的紧急处理方法1.保持冷静保持冷静千万不可以紧张乱千万不可以紧张乱跑奔走求救跑奔走求救,这样会加这样会加速毒液散布。尽可能速毒液散布。尽可能辨识咬人的蛇有何特辨识咬人的蛇有何特征征,不可让伤者使用酒、不可让伤者使用酒、浓茶、咖啡等兴奋性浓茶、咖啡等兴奋性饮料。饮料。毒蛇咬伤后的紧
13、急处理方法2.立即缚扎立即缚扎用止血带缚於伤口近心端上五至十用止血带缚於伤口近心端上五至十公分处公分处,如无止血带可用毛巾如无止血带可用毛巾,手帕或撕手帕或撕下的布条代替。扎敷时不可太紧下的布条代替。扎敷时不可太紧,应可通应可通过一指过一指,其程度应以能阻止静脉和淋巴回其程度应以能阻止静脉和淋巴回流不妨碍动脉流通为原则流不妨碍动脉流通为原则(和止血带止血和止血带止血法阻止动脉回流不同法阻止动脉回流不同),每两小时放松一每两小时放松一次即可次即可(每次放松一分钟每次放松一分钟)。而以前的观。而以前的观念认为念认为15至至30分钟钟要放松分钟钟要放松30秒至秒至1分分钟钟,临床视实际状况而定临床视
14、实际状况而定,如果伤处肿胀如果伤处肿胀益形扩大益形扩大,要检查是否绑得太紧要检查是否绑得太紧,绑的时绑的时间应缩短间应缩短,放松时间应增多放松时间应增多,以免组织坏以免组织坏死。死。毒蛇咬伤后的紧急处理方法3.冲洗切开伤口冲洗切开伤口,适当吸吮适当吸吮在将伤口切开之前必须先以生在将伤口切开之前必须先以生理食盐水理食盐水,蒸馏水蒸馏水,必要时亦可用清必要时亦可用清水清洗伤口。在将伤口以消毒刀片水清洗伤口。在将伤口以消毒刀片切开成十字型切开成十字型,以吸吮器将毒血吸以吸吮器将毒血吸出出,施救者宜避免直接以口吸出毒施救者宜避免直接以口吸出毒液液,若口腔内有伤口可能引起中毒。若口腔内有伤口可能引起中毒
15、。毒蛇咬伤后的紧急处理方法4.立即送医立即送医除非肯定是无毒蛇咬伤除非肯定是无毒蛇咬伤,否则还是应视作毒蛇咬伤否则还是应视作毒蛇咬伤,并并送至有血清的医疗单位送至有血清的医疗单位(山区卫生所或县医院以上的救援单山区卫生所或县医院以上的救援单位位)接受进一步治疗。接受进一步治疗。2018-08-20动态评估今晨查看患者，未诉恶心、呕吐，无胸闷、气促今晨查看患者，未诉恶心、呕吐，无胸闷、气促及呼吸困难，无惊跳及四肢抽搐，患者入院期间及呼吸困难，无惊跳及四肢抽搐，患者入院期间拒查大便常规。目前患者经我科积极治疗后，症拒查大便常规。目前患者经我科积极治疗后，症状明显好转，一般情况可，达临床出院标准。状明显好转，一般情况可，达临床出院标准。2018-08-20动态评估患者共住院患者共住院5 5天，病情好转后患者签字出院天，病情好转后患者签字出院疼痛 出血 12护理评价 护理诊断 现存 进步 解决3皮肤完整性受损 有感染的危险 舒适度改变 恐惧 45护理评价 护理诊断 现存 进步 解决6 知识缺乏 7护理评价 护理诊断 现存 进步 解决友情提示：我不动蛇，蛇不动我！
