1、糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)(DPN)诊疗规范诊疗规范首都医科大学附属北京世纪坛医院内分泌科首都医科大学附属北京世纪坛医院内分泌科 姜涛姜涛内容提要 定义、流行病学与分型定义、流行病学与分型 病因、发病机制及病理学病因、发病机制及病理学 诊断诊断 处理处理 预后预后 定义v 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(D Diabetic iabetic P Peripheral eripheral N Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指在排除其他原因的情况下 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多
2、发性神经病变也即“狭义DPN”Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005DPNDPN应该为应该为排除性的诊排除性的诊断断 糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学 神经功能检查发现 60%-90%的病人，有不同程度的 神经病变，其中 30%-4
3、0%的患者无症状。中华医学会糖尿病学分会对1991年1月2000年12月全国24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期糖尿病周围神经病变分型1 12 23 34 45 5远端对称性多远端对称性多发性神经病变发性神经病变非对称性的多发非对称性的多发局灶性神经病变局灶性神经病变局灶性单神经局灶性单神经病变病变多发神经根多发神经根病变病变自主神经自主神经病变病变u 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神
4、经病变最常见类型u 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经u 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变u 主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症u 可累及心血管、消化、泌尿、生殖等系统。可累及心血管、消化、泌尿、生殖等系统。病因和发病机制主要因素主要因素氧化应激氧化应激遗传因素遗
5、传因素神经生长因神经生长因子子(NGF)(NGF)缺乏缺乏维生素缺乏维生素缺乏环境因素环境因素代谢紊乱代谢紊乱血管性缺血血管性缺血缺氧缺氧病因与发病机制病因与发病机制 ：目前尚未完全阐明：目前尚未完全阐明自身免自身免疫因素疫因素病理学改变病理学无髓神经纤维无髓神经纤维 轴突变性 甚至消失 病理学改变病理学改变有髓神经纤维有髓神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘；朗飞氏结结间长度改变 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性轴突变性诊 断v 病史、病史、症状与体格检查症状与体格检查v 神经系统检查的筛查方法神经系统检查的筛查方法v 神经电生理检查神经电生理检查v 形态学检查形态学检查v 其他评估方法其
6、他评估方法 定量感觉检查 震动觉阈值测定 神经功能评分诊断 病史，症状及体征 病病 史史n详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。n询问症状：临床表现特点，症状性质、分布 诱因、加重缓解因素。起病急缓、进展情况。n 体格检查:注意皮肤色泽，皮肤温度，汗毛及 出汗，有无皲裂、畸形、溃疡、感染。检查痛温觉、震动觉、腱反射，及运动功能。症状及体征症状及体征临床表现特点v 远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变 受累神经：四肢末梢感觉神经为主。病情多隐匿，进展缓慢，病程较长。症 状：四肢末端麻木，刺痛，烧灼痛、电击痛、感觉异常，呈手套或袜套样分布，多
7、从下肢开始，对称发生，夜间加剧，50%的患者无症状，检查时发现。体 检：下肢痛温觉、振动觉减退或缺失，腱反射正常或仅轻 度减弱，运动功能基本完好。外周自主神经受损时足 部皮肤干燥，汗毛稀少，皮温较低。临床表现特点v局灶性单神经病变或多灶性神经病变局灶性单神经病变或多灶性神经病变 受累神经：正中神经、尺神经、桡神经、腓神经 以及 颅神经常见 颅神经受损主要由于微血管梗死所致。突然起病，多数数月后自愈。症 状：以运动障碍为主，出现肌无力、肌萎缩，腱反射减弱。临床表现特点v 多发神经根病变 受累神经：腰段神经根 免疫介导的神经外膜微血管炎 发病多较急，呈进行性进展 症 状：主要为下肢近端肌群受累，患
8、者通常出 现单一肢体近端肌肉疼痛、无力，肌肉 萎缩，疼痛夜间加重。临床表现v 自主神经病变 心血管系统：心率变异度下降、直立性低血压，无痛 性心肌梗死，或猝死。消化系统：便秘、腹泻、胃部不适、上腹饱胀等 泌尿系统：排尿困难、尿储留、尿失禁、尿路感染 生殖系统：阳痿、性欲减退、逆向射精 体温调节和泌汗异常：表现为出汗异常、出汗减少 或消失，导致手足干燥开裂，继发感染。毛细血管舒张收缩异常：动静脉分流开放，微循环障 碍，周围皮肤水肿 踝反射踝反射痛觉痛觉温度觉温度觉压力觉压力觉振动觉振动觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查 筛查方法踝反射振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉操作目的深反射深反射
9、检查，针检查，针对胫神经的传导对胫神经的传导功能功能深感觉深感觉评估。初评估。初步评估粗感觉纤步评估粗感觉纤维的功能维的功能深感觉深感觉评估。初步评估。初步评估粗感觉纤维的评估粗感觉纤维的功能功能浅感觉浅感觉评估，评估，初步评估细感初步评估细感觉纤维的功能觉纤维的功能浅感觉浅感觉评估，评估，初步评估细感初步评估细感觉纤维的功能觉纤维的功能判断标准当双侧踝反射同时当双侧踝反射同时出现减弱或消失时出现减弱或消失时判断为判断为阳性；只只有单侧出现踝反射有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进减弱、消失、亢进和正常时均判断为和正常时均判断为阴性。记录患者回答错误的记录患者回答错误的次数。在每侧次数。在每侧3
10、3次询次询问中，患者回答错误问中，患者回答错误2 2次或次或3 3次全错，即次全错，即判断为该侧振动觉缺判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误失，患者回答错误0 0次或次或1 1次，即判断为次，即判断为该侧振动觉存在。该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，任意一侧振动觉缺失，即判断即判断阳性；双侧；双侧振动觉存在，则判断振动觉存在，则判断为为阴性。记录患者未感受到压记录患者未感受到压力觉部位。在每侧力觉部位。在每侧3 3个部位的检查中，只个部位的检查中，只要有要有1 1个部位患者未个部位患者未感觉到压力觉，即判感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；断该侧压力觉缺失；3 3个部位均能感受到个部位均能感受
11、到压力觉，则判断该侧压力觉，则判断该侧压力觉存在。压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，任意一侧压力觉缺失，即判断为即判断为阳性；双侧；双侧压力觉均存在，则判压力觉均存在，则判断为断为阴性。任意一侧针刺痛任意一侧针刺痛觉缺失，即判断觉缺失，即判断为为阳性；双侧针；双侧针刺痛觉均存在，刺痛觉均存在，则判断为则判断为阴性。记录患者温度记录患者温度觉正常或异常。觉正常或异常。任意一侧温度任意一侧温度觉异常，即判觉异常，即判断为断为阳性；双；双侧温度觉正常，侧温度觉正常，则判断为则判断为阴性。神经系统检查 筛查方法10g单丝压力觉 Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(5
12、.07/10 g(5.07/10 g单丝单丝)以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续将单丝置于检察部位压弯，持续1-21-2秒，秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试于每个部位各测试3 3次，次，3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉缺失，次以上回答错误则判为压力觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在。次以上回答正确则判为压力觉存在。压力觉压力觉神经系统检查 筛查方法128Hz音
13、叉振动觉振动觉振动觉常用常用128Hz128Hz音叉进行检查。将振动的音叉进行检查。将振动的128Hz128Hz音叉末音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3 3次，在病次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺失，次以上回答错误判为振动觉缺失，3 3次中次中2 2次次以上回答正确则判为振动觉存在。以上回答正确则判为振动觉存在。神经系统检查 电生理检查及形态学检查神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)皮肤活检皮肤活检神经活
14、检神经活检取直径3 mm的皮肤观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估细神经纤维病变创伤性检查，常用于临床研究外踝后方的腓肠神经是常用的活检部位，此检查只反映某一时刻、某一根神经的某一个位点上的信息，而不能反映完整的神经反应环的功能创伤性检查，常用于临床研究可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等适用于上述检查高度怀疑DPN的病人形态学检查形态学检查神经系统检查 形态学检查神经系统检查 其他评估方法1 1定量感觉检查定量感觉检查(QST(QST）：）：可评估有髓的粗神经纤维功能
15、和薄鞘或无髓的小细神经纤维功能。主观性强，为辅助诊断2 2振动觉阈值测定振动觉阈值测定（VPT)VPT)：简便、无创、重复性好、顺应性好临床上常以VPT 25伏特为评判足溃疡风险的重要指标。3 3神经功能评分神经功能评分-MNSIMNSI评分评分包括一份由患者完成的l5个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。密歇根症状积分表密歇根症状积分表v1.1.您的腿或脚感觉麻木吗？您的腿或脚感觉麻木吗？是是 否否v2.2.您的腿或脚有过烧灼样疼痛吗？您的腿或脚有过烧灼样疼痛吗？是是 否否v3.3.您的脚是否对触摸过分敏感？您的脚是否对触摸过分敏感？是是 否否
16、v4.4.您的腿或脚有过肌肉痉挛性疼痛吗？您的腿或脚有过肌肉痉挛性疼痛吗？是是 否否v5.5.您的腿或脚有过针刺样疼痛吗？您的腿或脚有过针刺样疼痛吗？是是 否否v6.6.被褥接触您的皮肤时，您有过疼痛感吗？被褥接触您的皮肤时，您有过疼痛感吗？是是 否否v7.7.当您进入浴缸或淋浴时，您能区分冷热水吗？当您进入浴缸或淋浴时，您能区分冷热水吗？是是 否否v8.8.您的脚有过开放性溃疡吗？您的脚有过开放性溃疡吗？是是 否否v9.9.您的医生告诉过您患有糖尿病神经病变吗？您的医生告诉过您患有糖尿病神经病变吗？是是 否否v10.10.您是否在大部分时间里都感觉乏力？您是否在大部分时间里都感觉乏力？是是
17、否否v11.11.您的症状是否在夜里加重？您的症状是否在夜里加重？是是 否否v12.12.您散步时腿感觉疼吗？您散步时腿感觉疼吗？是是 否否v13.13.您散步时能感觉到您的脚趾吗？您散步时能感觉到您的脚趾吗？是是 否否v14.14.您脚上的皮肤是否有干燥得开裂现象？您脚上的皮肤是否有干燥得开裂现象？是是 否否v15.15.您截过肢吗？您截过肢吗？是是 否否密歇根密歇根神经病变体征神经病变体征表表 v足足外观外观 右右 左左 正常正常 是是 0 0 否否1 1 是是0 0 否否1 1 如果否，如果否，详查详查以下以下几项几项 畸形畸形 畸形畸形 皮皮肤干肤干燥，燥，胼胝胼胝形成形成 皮皮肤干肤
18、干燥，燥，胼胝胼胝形成形成 感染感染 感染感染 皲皲裂裂 皲皲裂裂 其他其他 其他其他v溃疡溃疡 无无0 0 有有1 1 无无0 0 有有1 1 v踝反射踝反射 正常存在正常存在 减弱减弱 消失消失 正常存在正常存在 减弱减弱 消失消失 0 0.5 1 0 0.5 10 0.5 1 0 0.5 1v拇趾振动觉拇趾振动觉 正常存在正常存在 减弱减弱 消失消失 正常存在正常存在 减弱减弱 消失消失 0 0.5 1 0 0.5 1 0 0.5 1 0 0.5 1v单纤维丝触觉单纤维丝触觉 正常存在正常存在 减弱减弱 消失消失 正常存在正常存在 减弱减弱 消失消失 0 0.5 1 0 0.5 1 0
19、0.5 1 0 0.5 1诊断标准糖尿病周围神经病变(DPN)v 明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；v 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；v 临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符；的表现相符；v 以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPNDPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征、甲减、尿毒症、维生素B12缺乏等 综合诊断综合诊断排除性诊断排
20、除性诊断诊断标准 糖尿病自主神经病变诊断标准v 目前尚无统一诊断标准v 主要根据相应的临床症状和特点v 相应功能检查 心血管自主神经功能检查 胃排空时间测定、钡餐试验及内窥镜检查 膀胱功能评价、尿流动力学检查 v 为排除性诊断诊断标准 心血管自主神经功能检查最标准和常用DCANDCAN诊断诊断指标指标体位性血体位性血压变化压变化握拳试验握拳试验心率变异心率变异性性ValsalvaValsalva试验试验24h24h动态动态血压检测血压检测频谱分析频谱分析心血管自主神经功能检查（一）心血管自主神经功能检查（一）v 静息时心率测定：静息时心率测定：100次/分，并排除心律紊乱、心功不全v 深呼吸时
21、心率变化：深呼吸时心率变化：深呼吸6次/分，最大心率与最小心率差，正常 15次/分，自主神经病变时10次/分v 瓦氏试验：瓦氏试验：深吸气后尽量屏气，然后以极快速度吹气，最 大心率与最小心率比应1.21，病变时1.1心血管自主神经功能检查（二）心血管自主神经功能检查（二）v 握拳试验：握拳试验：持续用力握拳3分钟后立即测量血压，正常人 收缩压升高16mmHg，病变时10mmHg。v 体位性低血压：体位性低血压：测量安静时卧位血压，站立后1分钟内快速测量 血压，正常人收缩压下降10mmHg，若 20mmHg可确诊v 24 24小时动态血压测定：小时动态血压测定：有助于发现夜间高血压处理 预防预防
22、预防 代谢控制代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压加强足部护理加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物 正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可撒些滑石粉定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查早期发现，早期干预，延缓进展处理 治疗病因治疗病因治疗早期积极有效神经修复血糖控制血糖控制抗氧化应激抗氧化应激-硫辛酸硫辛酸改善微循环改善微循环改善代谢紊乱改善代谢紊乱其他其他神经修复神经修复甲钴胺甲钴胺v 积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段v 早期积极有效
23、的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是DPN必不可少的基本的干预措施。处理 治疗对症治疗对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺甲钴胺,-,-硫辛酸硫辛酸第一阶梯用药第一阶梯用药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药加巴喷丁等加巴喷丁等TCAsTCAs：阿米替林阿米替林,SSRIs,SSRIs等等阿片类止痛药阿片类止痛药羟考酮，曲马多等羟考酮，曲马多等局部止痛治疗局部止痛治疗传统抗惊厥药传统抗惊厥药卡马西平等卡马西平等通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状 v 单纯严格血糖控制不能阻断DPN的病变进展v 单纯控制血糖不能逆转已发生的神经病变。v DPN的病理改变并非神经元细胞的死亡，而是远端轴突的变
24、性和神经的脱髓鞘等病变。对于这种周围神经的早期病变，可以通过积极有效地治疗加以改善和恢复。神经修复治疗的必要性 尽早的神经修复尽早的神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，与积极严格地控制血糖同样重要，是是DPN必不可少的干预措施！必不可少的干预措施！神经纤维再生，神经功能修复神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘（常见）（常见）轴突变性轴突变性（常见）（常见）神经损伤 髓鞘再生 由近及远 由薄变厚第8天18个月朗飞结结间长度变短神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢多因素共同作用DPN发病高血糖代谢紊乱氧化应激血管因素神经营养因子遗传免疫等神经修复本神经修复本身身是个
25、漫长的过程是个漫长的过程 弥可保高浓度转运进入神经细胞细胞器 转甲基作用节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性（常见）轴突变性（常见）弥可保弥可保(甲钴胺甲钴胺)-双靶点出击，有效修复损伤神经双靶点出击，有效修复损伤神经 针对节段性脱髓鞘促进髓鞘形成针对轴突变性促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平促进突触传递的早期恢复蛋白质合成 磷脂合成 核酸合成甲钴胺改善DPN症状优于其他Vit B甲钴胺甲钴胺 vs vs 其他其他Vit BVit B对照组更好 治疗组更好贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618共纳入30个随机研究的1949例DPN患者进行Meta分析甲钴胺改善运
26、动神经传导速度优于其他VitB贾海燕,田浩明.中国循证医学杂志 2005;5(8):609-618对对胫运动神经传导速度胫运动神经传导速度的作用的作用对照组更好 治疗组更好 对对腓总运动神经传导速度腓总运动神经传导速度的作用的作用共纳入30个随机研究的1949例DPN患者进行Meta分析1.上海多中心临床研究协作组.中华内分泌代谢杂志 1997;13(4):197-200弥可保序贯治疗有效提高神经传导速度弥可保序贯治疗有效改善DPN患者疼痛症状 1.上海多中心临床研究协作组.中华内分泌代谢杂志 1997;13(4):197-200糖尿病周围神经病变的治疗2009中国糖尿病周围神经病变诊疗规范抗
27、氧化应激抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(奥力宝)强效抗氧化剂奥力宝国外医学内分泌学分册，2005，25（4）：262-264-硫辛酸是代谢性抗氧化剂，可从食物（马铃薯、菠菜和肉类中含少硫辛酸是代谢性抗氧化剂，可从食物（马铃薯、菠菜和肉类中含少量）中获得量）中获得 在线粒体内合成，能被组织摄取并转变为二氢硫辛酸（在线粒体内合成，能被组织摄取并转变为二氢硫辛酸（DHLADHLA），二），二者均是强抗氧化剂。者均是强抗氧化剂。既有水溶性又有脂溶性，可以深入到细胞中的各个部位而起到抗氧化既有水溶性又有脂溶
28、性，可以深入到细胞中的各个部位而起到抗氧化作用作用 对长时间的氧化损伤有较强的抵抗作用对长时间的氧化损伤有较强的抵抗作用Michael Brownlee教授即使在普通治疗组和强化治疗组的糖化血红蛋白水平差异已经消失的情况下，接受强化治疗的患者微血管病变和大血管病变发生率仍持续下降。这一现象被称作高血糖的“代谢记忆”或强化治疗的“后续效应”。持续氧化应激是“不良代谢记忆”的中心环节A.Ceriello et al.J Clin Endocrinol Metab,2009;94:410-5 ROS增加增加血管内皮血管内皮功能障碍功能障碍糖尿病血管并发症：糖尿病血管并发症：视网膜病变视网膜病变肾病肾
29、病神经病变神经病变Hypothesis:the“metabolic memory”,the new challenge of diabetes 代谢记忆现象提示我们，需要在疾病早期进行强化血糖控制使代谢恢复正常，同时要给予抗氧化应激药物和同时要给予抗氧化应激药物和减少糖基化的药物，以便最大程度地减少糖基化的药物，以便最大程度地减少糖尿病远期血管并发症的发生。减少糖尿病远期血管并发症的发生。Antonio Ceriello教授Antonio CerielloDiabetes Res Clin Pract.2009;86 Suppl 1:S2-6.奥力宝：充分系统的循证学依据1995ALADIN1
30、999ALADIN II1999ALADIN III2003ORPILSYDNEYSYDNEY IINATHAN I2004NATHAN II自1995年开始、近12000例患者的多项临床研究证明：奥力宝奥力宝有效改善有效改善DPNDPN患者的症状和神经功能，并且安全可靠。患者的症状和神经功能，并且安全可靠。ADA连续推荐a-硫辛酸为DPN对因治疗药物2010年年2005年年2003年年1.Aaron I.Vinik,et al.Diabetes Care 26:15531579,20032.Andrew J.M.Boulton,et al.Diabetes Care.2005;28:956-
31、962.3.Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33:2285-2293.132抗氧化应激治疗得到2011年AACE的推荐ACCE Diabetes Care Plan Guidelines,Endocr Pract.2011;17(Suppl 2)132010CDS推荐a-硫辛酸为DPN的对因对症治疗药物唯一同时获得ADA和CDS认可的对因对症治疗药物2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）糖尿病神经病变的诊疗流程 四肢麻木、疼痛、感觉异常等糖尿病患者糖尿病患者痛觉、温度觉、压力觉、振动觉、踝反射症状症状筛查筛查其他检查其他检查(可选可选)NC
32、V、QST、心率变异性分析、皮肤活检、神经活检评估风险评估风险有神经病变症状无神经病变症状高风险低风险病史、血糖控制、血压、血脂等随访随访糖尿病自主糖尿病自主神经病变神经病变糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变排除其他周围神经病变排除其他自主神经病变治疗治疗1.1.对因治疗对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢2.2.对症治疗对症治疗甲钴胺&-硫辛酸抗惊厥药TCAs止痛药治疗治疗预后丧失痛温觉烫伤、冻伤以及疼痛伤害而不自知，加上自身存在微循环改变糖尿病足截肢积极有效的早期干预可显著降低微血管并发症的发生，可有效改善症状并延缓DPN的进一步发展致残致残猝死猝死改善预后改善预后不能正常感知心肌缺血缺失保护性反应心梗猝死。
