1、 低温治疗低温治疗：并发症及防治并发症及防治北京军区总医院附属八一脑科医院ICU朱世宏低温和镇静低温和镇静 低温和镇静的临床应用日益广泛 在神经重症有着独特的地位，是神经重症治疗的特点之一低温镇静的根本目的是：脑保护低温镇静的根本目的是：脑保护 Wow!（outcome）如果细说低温镇静如果细说低温镇静 Must-know What(to do)When Who Why What 低温治疗的体温一定是用-中心体温中心体温 血温是金标准（经肺动脉导管）其他比较可靠的部位：鼻咽温、食管下端温、耳温、膀胱温。直肠温应用较多，但其温变滞后 我们更关心脑温，不易测得，鼻咽温接近脑温，简易易得 脑温和膀胱
2、温可差3！低温治疗的中心体温低温治疗的中心体温 Yearbook of critical care medicine 2012:311低温治疗的双重奏低温治疗的双重奏低温治疗Therapeutic hypothermia人为诱导或控制人为诱导或控制使患者的使患者的中心体温中心体温36.0常温治疗Therapeutic Normothermia把发热患者的把发热患者的中心体温中心体温控制在控制在36.0-37.0降温InductionPhase 控温Maintenance Phase 复温 Rewarming Phase低温治疗启动越早,效果越好,从救护车开始！低温治疗的三部曲低温治疗的三部曲降
3、温阶段降温阶段(诱导阶段诱导阶段)开始低温治疗之前首先要做充分的 镇静镇痛！镇静不一定低温镇静不一定低温 低温一定要镇静！低温一定要镇静！寒战 与低温治疗的目的最相左的并发症 警惕“看不见”的寒战 对策:快速降温，迅速达到目标温度 “快速”是多快？越快越好！越快越好！降温期降温期(诱导期诱导期)并发症并发症（1 1）Critical care medicine 2009 vol.37,1172 The reason for rapidity is to maximize the efficacy of the treatment(improved neurologic outcome),to
4、compress and minimize the time course of physiologic instabllity,and to limit and focus the need for corrective interventions.降温期（诱导期）并发症降温期（诱导期）并发症（2 2）药 物：镇静药物（咪达唑仑、异丙酚、右美托咪定.）镇痛药物（吗啡，芬太尼）冬眠合剂（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）静注镁剂（可提前使用）肌松药物（最有效，但尽量避免使用，我们基本不用）辅助降温：环境温度（风冷、室温调控、低温冬眠室)4冰盐水快速静脉输注 其他药物（曲马多，可乐定.）冷利尿 导致低血容
5、量，不可轻视！电解质 向细胞内转移，水平普降 严重的低钾、低镁、低磷等 神经重症患者不可轻视！心血管 BP CVP SCVO2，HR CO，多不需干预 心电图 多走向“缓慢”，多不需干预降温期（诱导期）并发症降温期（诱导期）并发症（3 3）低温下的血流动力学(1)颅脑动脉并没有此血管收缩效应或是很弱，大脑血流和代谢间的平衡不变，甚至会提高。HR CO(20-40%)M.R.BP CVP SVR SVO2 32-34 低温时，随着心率的下降，心肌收缩力增强，同时舒张功能有所下降。此时，变时药物或起搏器会使心肌收缩力明显下降。有临床数据表明：低温会提升循环指标，心跳停止后血流动力学不稳定的患者也可
6、以成功的实施低温。低温可导致“冷利尿”。低温时保证血流动力学稳定的前提，是预防低血容量的发生。低温诱导期发生的血流动力学不稳，最可能的原因就是低容量。应做补液试验。低温下的血流动力学(2)低温与心律失常 中心体温在30以上时，由低温导致的严重心律失常很少见 浅低温时，细胞膜的稳定性增加，会降低心律失常发生机率 低至中低温时，除颤的成功率提高和复苏效果更好 但是但是，深低温(28)会提高心律失常发生率，最早出现多是AF，如果体温进一步降低，可加重至VF、VT低温时的心电图变化 (1)心脏节律的改变 诱导期心动加速 低于35.5时，心动变缓 32 时，HR降至40-45，但有个体差异 EKG PR
7、 延长 QRS增宽 QT增宽 Osborne波 降温期（诱导期）并发症降温期（诱导期）并发症（4 4）心电图低温与儿茶酚胺水平 临床研究表明，低温可使清醒患者儿茶酚胺水平升高，但同样低温水平的全麻患者未见升高 关于儿茶酚胺水平在深低温患者(26-18)有矛盾的报道，可能是实际上儿茶酚胺水平与寒颤/应激反应和复温关系更密切。复温过程中，儿茶酚胺水平明显升高 低温时，镇静剂等的其他因素也会影响儿茶酚胺水平低温下的心脏灌注（1）围术期低温会增加心脏事件的发生，所以普遍认为，低温会使冠脉收缩,导致心肌缺血。但临床试验表明，浅低温(35)会增加健康人的冠脉灌注，而在有严重冠脉粥样硬化的患者表现为使冠脉收
8、缩。只要实施够早，低温治疗会减轻心跳停止引起的心肌损伤。这一点在多项动物试验和临床观察中都得到一致结论。低温下的心脏灌注（2）在低温条件下，心脏手术患者心脏做功的减少，多于冠脉血流的减少。所以，尽管低温是否会减少心肌的损伤尚需继续研究，但现有结果至少不支持：低温治疗会引起血管收缩而加重心肌的损伤。保温期（低温维持期）保温期（低温维持期）（1 1）并发症 高 血 糖 积极处理 胃肠肾功 发现耐受界点，勿使体温过低 感 染 炎症反应受抑，感染风险增大，长期低温可预防使用抗生素 呼吸指标 VO2，PCO2，调整呼吸机保温期根本原则：保持体温稳定，尽力避免体温波动保温期（低温维持期）保温期（低温维持期
9、）（2 2）药物清除 调整剂量，调整输注方式 检 验 肝酶、淀粉酶、乳酸、酮酸、甘油水平，受低温影响，会有 波动，多不需干预 压 疮 风险因素增加Practical aspects and side effects.Intensive care medicine 2004;30:757-769保温期（低温维持期）保温期（低温维持期）（2 2）3037PO210073PCO24029PH7.407.501.低温时，血气PO2和PCO2会被高估，PH会被低估。受体温影响的两个指标：受体温影响的两个指标：血气、凝血血气、凝血2.2.凝血指标：测定值是37时的，与真实体温下 的实际值有出入-STAT
10、VS PH-STAT 与血气管理与血气管理并发症防治：复温阶段并发症防治：复温阶段 电解质 与降温相反的机制，普遍升高 高钾多见，不可忽视 寒 战 复温中也可能出现寒战 低血压 血管扩张，容量再分布 防 治：缓慢复温 推荐复温速度：0.2 0.5/hr 常温治疗常温治疗发热控制的并发症发热控制的并发症 前述并发症少见 这个范围内机体有足够的耐受性，酶的活力受影响不大 寒战有可能是最突出的并发症，处理原则相同低温治疗中最重要的一项低温治疗中最重要的一项“无监测，勿镇静无监测，勿镇静”无监测，勿低温无监测，勿低温监监 测测Monitoring低温下的监测低温下的监测 必须做必须做！全面、动态、频繁
11、 重点是：电解质、血糖、血气 检查频度：降温期 每 30 min 维持期 每 4-6 h 每日送痰、血培养除了并发症的观察，经常问自己的问题 1.温度是否合适？2.患者有否获益？3.低温是否可停？简单的问题简单的问题 往往能指明方向！往往能指明方向！特殊人群特殊人群 特别提示特别提示对于以下患者 1.危重、病情不稳、多种大量血管活性药物患者 2.既往冠脉疾病、肾功不全、糖尿病等病史建议：1.全面评估患者病情，综合考虑低温的利弊 2.目标温度勿过低，可考虑分阶梯降温 3.务必全程监测、动态评估 Think Different没有并发症的低温治疗有没有？没有并发症的低温治疗有没有？我们现行的低温都是强制性的、非自然的我们现行的低温都是强制性的、非自然的师法自然师法自然冬眠动物的启示冬眠动物的启示冬眠我最牛！Take home message 基础评估不可少 强化监测是必要 速降温，缓回升，积极防治并发症“冷静”治疗尚需冷静思考冷静处事，我们有利冷静处置，患者获益感 谢 聆 听!
