1、l上消化道出血止血法上消化道出血止血法l食管胃底静脉曲张的内镜治疗食管胃底静脉曲张的内镜治疗l上消化道异物取出术上消化道异物取出术l消化道早癌的消化道早癌的内镜下治疗内镜下治疗l概念：屈氏韧带以上部位的消化道出血称为概念：屈氏韧带以上部位的消化道出血称为上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠等。上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠等。l目前多种内镜下治疗技术用于上消化道出血目前多种内镜下治疗技术用于上消化道出血止血。多数大量出血可行内镜下止血。更常止血。多数大量出血可行内镜下止血。更常用于内镜治疗术时的辅助止血。用于内镜治疗术时的辅助止血。l具体方法具体方法表面药物喷洒法表面药物喷洒法局部注射法
2、局部注射法温度止血法温度止血法机械止血法机械止血法l适用于出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主适用于出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变。方法：将药物直接喷洒于出血处。的病变。方法：将药物直接喷洒于出血处。缺点：止血持续时间较短，易于复发。缺点：止血持续时间较短，易于复发。医用黏合剂医用黏合剂凝血酶凝血酶收敛剂收敛剂血管收缩剂：去甲肾上腺素。对弥漫性或血管收缩剂：去甲肾上腺素。对弥漫性或局部渗血有效。最常用。局部渗血有效。最常用。l用内镜注射针，刺入局部黏膜或黏膜下层，用内镜注射针，刺入局部黏膜或黏膜下层，注入药物达到止血目的。注入药物达到止血目的。l常用药物常用药物硬化剂：硬化剂：5 5鱼肝油
3、酸钠，在出血周围多鱼肝油酸钠，在出血周围多处穿刺，每点处穿刺，每点2ml2ml，总量可达，总量可达30ml30ml。肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：1 1：1 1万浓度，在病灶周围，万浓度，在病灶周围，注射注射3-43-4针，每针约针，每针约2ml2ml。最常用。最常用。黏膜下注射生理盐水也可达到止血效果。黏膜下注射生理盐水也可达到止血效果。l电凝法：用高频电流使组织产生热效应，电凝法：用高频电流使组织产生热效应，导致蛋白凝固而止血。目前多用热活检钳导致蛋白凝固而止血。目前多用热活检钳法电凝。法电凝。除了静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶除了静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶性出血都适用。应用较广泛。性出
4、血都适用。应用较广泛。先清除血凝块，选择适当的电流强度。先清除血凝块，选择适当的电流强度。一般调至电极和黏膜面能产生火花有白一般调至电极和黏膜面能产生火花有白烟雾为佳。烟雾为佳。撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电极与黏膜粘连，撤去时撕脱焦痂。极与黏膜粘连，撤去时撕脱焦痂。l氩离子血浆凝固术（氩离子血浆凝固术（APCAPC）：一种新型的）：一种新型的非接触性凝固法。是一项简单易行、快捷、非接触性凝固法。是一项简单易行、快捷、安全、疗效确切的内镜下治疗方法。安全、疗效确切的内镜下治疗方法。l优点：优点：不接触组织，避免由于探头与组织粘连不接触组织，避免由于探头与组
5、织粘连而产生撕拉现象而产生撕拉现象组织破坏深度浅组织破坏深度浅 不会引起消化道穿孔不会引起消化道穿孔烟雾少视野清晰，治疗速度快烟雾少视野清晰，治疗速度快不产生组织碳化，有利于组织修复不产生组织碳化，有利于组织修复l微波凝固止血微波凝固止血微波产生热能，使组织发生凝固坏死而微波产生热能，使组织发生凝固坏死而止血。优点：凝固的范围能精确控制，止血。优点：凝固的范围能精确控制，不易发生穿孔。不易发生穿孔。l冷冻止血法冷冻止血法冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减少冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减少而达止血，但作用往往短暂。常用于其而达止血，但作用往往短暂。常用于其它止血方法的术前准备。它止血方法的术前准
6、备。液氮：用液氮冷却金属探头到液氮：用液氮冷却金属探头到8080度，度，探头与黏膜面接触而止血。探头与黏膜面接触而止血。l金属夹止血法金属夹止血法用金属夹（钛夹）直接夹住出血部位。用金属夹（钛夹）直接夹住出血部位。适用于动脉出血，是血管出血止血的适用于动脉出血，是血管出血止血的首选方法。目前在内镜治疗中应用较首选方法。目前在内镜治疗中应用较广泛。对弥漫性渗血无效。广泛。对弥漫性渗血无效。l钳夹止血法钳夹止血法l食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤EMREMR后钛夹止血后钛夹止血l直肠巨大息肉直肠巨大息肉EMREMR后血管性出血后血管性出血l直肠巨大息肉直肠巨大息肉EMREMR后多处血管性出血后多处血管性出
7、血l食管胃底静脉曲张的食管胃底静脉曲张的硬化疗法硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapyendoscopic variceal sclerotherapy，EVSEVS）l食管静脉曲张的食管静脉曲张的结扎术（结扎术（endoscopic endoscopic varicealvariceal ligation ligation，EVLEVL）l胃底静脉曲张组织胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法黏合剂注射疗法l适应证适应证近期出过血，有可能手术治疗的。近期出过血，有可能手术治疗的。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。已行过脾切断流术
8、，再次出血者。已行过脾切断流术，再次出血者。l禁忌证禁忌证正在大呕血或处于休克状态。正在大呕血或处于休克状态。有肝昏迷症状不能配合者。有肝昏迷症状不能配合者。由于出血多内镜视野不清晰。由于出血多内镜视野不清晰。l硬化疗法的主要作用硬化疗法的主要作用增厚静脉管壁增厚静脉管壁静脉内血栓形成静脉内血栓形成静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化l器械、药物的选择器械、药物的选择注射针：针头长度注射针：针头长度5mm5mm，直径，直径0.5mm0.5mm硬化药物：硬化药物：1 1乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、5 5鱼肝鱼肝油酸钠、油酸钠、9595酒精。酒精。l注射部位：食管贲门连接部上方
9、注射部位：食管贲门连接部上方2cm2cml注射方法：血管旁、血管内、血管内和注射方法：血管旁、血管内、血管内和血管旁联合注射血管旁联合注射l注射量：注射量：1 1乙氧硬化醇：每条静脉乙氧硬化醇：每条静脉4 45ml5ml5 5鱼肝油酸钠：每条静脉鱼肝油酸钠：每条静脉6 68ml8ml9595酒精：每条静脉酒精：每条静脉1 13ml3mll静脉内注射静脉内注射注射初期形成血栓注射初期形成血栓2 2周后出现肉芽组织取代血栓周后出现肉芽组织取代血栓3 3个月后逐渐机化个月后逐渐机化原静脉未见复发原静脉未见复发l静脉旁注射静脉旁注射静脉内无血栓形成，周围出现纤维化静脉内无血栓形成，周围出现纤维化l出血
10、出血穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血。疡出血。l溃疡溃疡有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在在3-43-4周内自愈。周内自愈。原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。下泄漏程度。l穿孔穿孔发生率为发生率为1-21-2，注射过深，量过多，药物，注射过深，量过多，药物反应性组织坏死。反应性组织坏死。小孔可自愈，大孔死亡率高。小孔可自愈，大孔死亡率高。l狭窄狭窄与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血与硬化药剂型、浓度和注
11、射方法有关，血管旁注射发生率高。管旁注射发生率高。l其他并发症其他并发症胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。l概况和作用机制概况和作用机制19861986年首次报道。年首次报道。结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，坏死，1-41-4天内有急性炎症反应、血栓形成、天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。7-147-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2 2周周食管壁浅
12、层有纤维化形成，食管壁浅层有纤维化形成，4 4周侧支循环开周侧支循环开始建立，始建立，1212周程度最重。周程度最重。l结扎器分二类：单环单发，多环连发。结扎器分二类：单环单发，多环连发。l连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。l操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。一片红时，旋转手柄释放套圈。l注意事项注意事项结扎区域在齿状线结扎区域在齿状线1-5cm1-5cm结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，
13、甚至大出血至大出血每条静脉结扎每条静脉结扎1-21-2点即可点即可如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血否则术后出血重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉结扎点不要选择同一水平上结扎点不要选择同一水平上l一过性吞咽困难一过性吞咽困难一般一般24h24h内缓解。内缓解。l食管溃疡食管溃疡95%95%形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少见。形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少见。l曲张静脉破裂大出血曲张静脉破裂大出血橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少见，但后果严重，需急诊手术或气囊压迫见，
14、但后果严重，需急诊手术或气囊压迫止血。止血。l重度曲张静脉采用重度曲张静脉采用EVLEVL、EVSEVS联合应用可起互联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并发症。发症。lEVLEVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。lEVSEVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。曲张静脉形成效果好。
15、缺点是并发症多。l推荐方案：首次大出血采用推荐方案：首次大出血采用EVLEVL、EVSEVS联合治联合治疗。先行疗。先行EVLEVL，2 2周后周后EVSEVS治疗。治疗。l组织黏合剂组织黏合剂HistoacrylHistoacryl，为水溶性液体，遇血立，为水溶性液体，遇血立即固化，不会造成其他部位静脉栓即固化，不会造成其他部位静脉栓塞。塞。适应证：食道和胃底静脉曲张急性适应证：食道和胃底静脉曲张急性出血，尤其是喷血。多用于胃底。出血，尤其是喷血。多用于胃底。l寻找出血点寻找出血点l将注射针于静脉出血点旁准确刺入将注射针于静脉出血点旁准确刺入l推注组织黏合剂混合液，紧接着推入相推注组织黏合剂
16、混合液，紧接着推入相当于注射针内腔容量的蒸馏水当于注射针内腔容量的蒸馏水l这时可见组织黏合剂从出血处溢出，退这时可见组织黏合剂从出血处溢出，退针并用蒸馏水冲洗针并用蒸馏水冲洗l避免静脉旁注射避免静脉旁注射l组织黏合剂每次不超过组织黏合剂每次不超过0.5ml0.5ml。l上消化道异物指各种原因潴留于上消化道上消化道异物指各种原因潴留于上消化道中的外界物质。中的外界物质。l较大异物可造成梗阻，有胸骨后痛、吞咽较大异物可造成梗阻，有胸骨后痛、吞咽哽噎感。较大和锐利的异物会对消化道黏哽噎感。较大和锐利的异物会对消化道黏膜造成一定损伤，严重者可致大出血或穿膜造成一定损伤，严重者可致大出血或穿孔，甚至危及
17、生命。孔，甚至危及生命。l内镜下异物取出术具有方法简单、并发症内镜下异物取出术具有方法简单、并发症少、成功率高、痛苦小、费用低等优点。少、成功率高、痛苦小、费用低等优点。l小而光滑异物可能自行排出，观察小而光滑异物可能自行排出，观察1-21-2天，天，如不能排出，可内镜取出。如不能排出，可内镜取出。l尖锐异物应紧急内镜取出。尖锐异物应紧急内镜取出。l直径直径2cm2cm或长度或长度5cm5cm的异物应尽早取出。的异物应尽早取出。l胃柿石、手术缝线可择期取出。胃柿石、手术缝线可择期取出。l超大型尖锐异物内镜不能取出者，或风险超大型尖锐异物内镜不能取出者，或风险过大者，或有穿孔并发症者，应尽早选择
18、过大者，或有穿孔并发症者，应尽早选择手术取出。手术取出。l空腹空腹6 6小时以上。小时以上。lX X线摄片确定异物位置、大小、形态。线摄片确定异物位置、大小、形态。l禁忌吞钡检查，以免影响内镜观察。禁忌吞钡检查，以免影响内镜观察。l必要时可应用镇静剂。必要时可应用镇静剂。l术前备好各种取异物的器械。术前备好各种取异物的器械。l扁平异物：活检钳、鼠齿钳。扁平异物：活检钳、鼠齿钳。l圆形、光滑异物：取异物网篮。圆形、光滑异物：取异物网篮。l长条形异物：圈套器、钳物器。长条形异物：圈套器、钳物器。l不规则形异物不规则形异物l尖锐异物：在内镜前端安装橡皮保护套管。尖锐异物：在内镜前端安装橡皮保护套管。
19、l软物的取出：钳物器分次取出。软物的取出：钳物器分次取出。l胃柿石：捣碎、激光引爆。胃柿石：捣碎、激光引爆。l手术缝线：内镜手术剪刀、拆线器。手术缝线：内镜手术剪刀、拆线器。l活检钳；圈套器；篮式取物器；扁平钳；鳄嘴活检钳；圈套器；篮式取物器；扁平钳；鳄嘴钳；三爪钳；鼠齿钳；拆线器。钳；三爪钳；鼠齿钳；拆线器。l收紧器械，紧贴内镜，有利于异物取出。收紧器械，紧贴内镜，有利于异物取出。l异物取出时应避免在贲门、咽喉部等狭窄异物取出时应避免在贲门、咽喉部等狭窄部位嵌顿。部位嵌顿。l嵌顿性异物先松动解除嵌顿后再谨慎取出，嵌顿性异物先松动解除嵌顿后再谨慎取出，切忌强行粗暴牵拉。切忌强行粗暴牵拉。l异物
20、取出后注意消化道损伤情况，及时处异物取出后注意消化道损伤情况，及时处理。理。l牢记原则：量力而为，学会知难而退。牢记原则：量力而为，学会知难而退。l消化道黏膜损伤消化道黏膜损伤黏膜撕裂、出血，甚至穿孔。操作过程中黏膜撕裂、出血，甚至穿孔。操作过程中应小心、轻柔，切忌粗暴。出血可予药物应小心、轻柔，切忌粗暴。出血可予药物或内镜止血，穿孔者应尽早外科手术。或内镜止血，穿孔者应尽早外科手术。l继发感染继发感染黏膜损伤部位可继发细菌感染，有剧烈疼黏膜损伤部位可继发细菌感染，有剧烈疼痛、发热等表现，可予对症处理。形成脓痛、发热等表现，可予对症处理。形成脓肿者可手术。肿者可手术。l一患者吃鱼的时候，不小心
21、卡了！行急诊胃一患者吃鱼的时候，不小心卡了！行急诊胃镜检查，进镜到食管中上段，可见鱼刺陷入镜检查，进镜到食管中上段，可见鱼刺陷入食管壁内。器械辅助下拔鱼刺，鱼刺拔出后，食管壁内。器械辅助下拔鱼刺，鱼刺拔出后，即刻大出血，经积极抢救无效死亡！即刻大出血，经积极抢救无效死亡！尸检尸检后发现，鱼刺刚好扎在主动脉弓上，所以鱼后发现，鱼刺刚好扎在主动脉弓上，所以鱼刺拔除后，引起大出血！刺拔除后，引起大出血！l从中得到的教训：拔鱼刺有风险，要注意观从中得到的教训：拔鱼刺有风险，要注意观察鱼刺的位置及嵌入食管的情况，然后再判察鱼刺的位置及嵌入食管的情况，然后再判断是否内镜下拔除。断是否内镜下拔除。l内镜黏膜
22、切除术（内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal endoscopic mucosal resectionresection，EMREMR），内镜黏膜分片切除术），内镜黏膜分片切除术 (endoscopic piecemeal mucosal resection(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)EPMR)l内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（endoscopic endoscopic submucosalsubmucosal dissection dissection，ESDESD）l烧灼疗法：激光照射、热探头、烧灼疗法：激光
23、照射、热探头、APCAPC等等l19841984年，日本首先应用高频电和圈套器年，日本首先应用高频电和圈套器施行第一例施行第一例EMREMR治疗。治疗。l19921992年，日本人又将透明帽吸引式年，日本人又将透明帽吸引式 EMR EMR（EMREMRC C法）应用于临床。法）应用于临床。l19971997年，结扎式年，结扎式EMREMR（EMREMRL L法）开始法）开始应用。应用。l9090年代末，年代末，ESDESD在日本首先开发并用于在日本首先开发并用于临床。临床。l适应证适应证早期胃癌、食管癌、大肠癌早期胃癌、食管癌、大肠癌黏膜下肿瘤黏膜下肿瘤BarrettBarrett食管食管直肠
24、类癌直肠类癌大肠巨大平坦型息肉。直径大肠巨大平坦型息肉。直径2cm2cm2cm的的ESDESD。l禁忌证禁忌证已侵犯深部的消化道癌已侵犯深部的消化道癌多发早期癌多发早期癌有淋巴结转移可能的早期癌和远处有淋巴结转移可能的早期癌和远处转移的消化道癌转移的消化道癌l方法方法大块活检法：双腔镜。大块活检法：双腔镜。透明帽吸引式透明帽吸引式EMREMR（EMREMRC C法）法）结扎式结扎式EMREMR（EMREMRL L法）法）l标记、注射、圈套、收紧、通电、切断、回收、标记、注射、圈套、收紧、通电、切断、回收、缩小创面缩小创面l食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤EMREMR（病理证实）（病理证实）l食管平滑肌
25、瘤食管平滑肌瘤EMREMRl结肠巨大息肉的结肠巨大息肉的EPMREPMRl胃窦高级别上皮内瘤变胃窦高级别上皮内瘤变EMREMR（透明帽法）（透明帽法）l染色染色l标记（标记（markingmarking）l黏膜下注射黏膜下注射l沿标记切开沿标记切开l切圆切圆l剥离剥离l切除病变切除病变l创面处理创面处理l取出标本、固定送检取出标本、固定送检l出血出血EMREMR术中发生出血，可合理选择局部喷术中发生出血，可合理选择局部喷洒、注射、电凝及钛夹等止血方法。洒、注射、电凝及钛夹等止血方法。ESDESD治疗过程中几乎不可避免会有出血现治疗过程中几乎不可避免会有出血现象，需用象，需用ITIT刀等及时直接
26、电凝止血，较粗刀等及时直接电凝止血，较粗血管用热活检钳电凝止血，无效时用金属血管用热活检钳电凝止血，无效时用金属夹，但不主张常规使用，影响后续操作。夹，但不主张常规使用，影响后续操作。l穿孔穿孔ESDESD较较EMREMR易于发生穿孔。大多数穿孔能易于发生穿孔。大多数穿孔能用钛夹封闭裂口。无效者需考虑手术治疗。用钛夹封闭裂口。无效者需考虑手术治疗。l掌握各种内镜下治疗术的适应证、掌握各种内镜下治疗术的适应证、禁忌证。禁忌证。l了解各种内镜下治疗术的原理。了解各种内镜下治疗术的原理。l熟悉各种内镜下治疗术的操作方法熟悉各种内镜下治疗术的操作方法和注意事项。和注意事项。l掌握内镜治疗术的并发症及处理原掌握内镜治疗术的并发症及处理原则。则。
