1、1凝血机制紊乱监测凝血机制紊乱监测 2第一节第一节 基本理论概述基本理论概述n生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。n正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。n正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。3正常止血和凝血机制正常止血和凝血机制一、止血机制 （1）血管因素 （2）血小板因素 （3）凝血因素 4 （一）血管因素（一）血管因素n 血管损伤n n血管收缩 胶原暴露 组织因子释放 出血n 因子激活n 5-HT 血小板粘附 内外源性凝血 血管外
2、n TXA2 聚集 系统激活 血肿压迫n 释放n血流缓慢n 血小板血栓 止血血栓 止血5（二）血小板因素（二）血小板因素血管损伤 血小板聚集 白色血栓 磷脂酶血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷 （TXA2）血小板聚集 血管收缩 止血内过氧化物6（三）凝血机制（三）凝血机制凝血系统n 1.凝血因子:凝血酶 n I(纤维蛋白原)纤维蛋白A、B肽n n Ca2+、XIIIan纤维蛋白聚合体 纤维蛋白单体 7nII（凝血酶原）依赖V-kn Xan 凝血酶原 凝血酶n AT-IIIn 肽段F 1+2 蛋白C n 蛋白SnIII（组织因子）nIV（钙离子）nV（不稳定因子）Xa的辅因子8nVII(稳定因子)
3、n a.决定PT(prothrombin time)值n b.V-k依赖，肝功能n c.输注新鲜血浆可纠正 VIInVIII (抗血友病因子)nIX (血小板复合因子II)，依赖V-knX (stuart-prower因子)，依赖V-k9nXI(血浆凝血致活酶前体)nXII (Hageman因子)nXIII(纤维蛋白稳定因子)nPK(激肽释放酶原)nHMWK(高分子量激肽原)n HMWK+XIIa XIIn PK 激肽释放酶n XIIa10n2.凝血途径n内源性:XII XIIa 外:组织损伤n XI XIa VIIn IX IXa n IXa.IV.VIII VIIa.III.IVn PF3
4、 PF3n X Xan APTT 肝素 第一阶段第一阶段凝血活酶凝血活酶形成期形成期11 Xa (凝血酶原)IIXa.V.Ca2+PT(prothrombin time)PF3 TT 凝血酶IIa(thrombin time)I 纤维蛋白单体 Ca2+.XIIIa XIII 不可溶性多聚体第二阶段第二阶段凝血酶形成期凝血酶形成期第三阶段第三阶段纤维蛋白形成期纤维蛋白形成期（聚合成可溶纤维蛋白）12（四）抗凝系统 n 正常的抗凝功能正常的抗凝功能 细胞清除细胞清除体液灭活体液灭活单核巨噬细胞单核巨噬细胞系统系统 抗凝血酶抗凝血酶III(AT-III)蛋白蛋白C系系统统 组织因子途径组织因子途径抑
5、制物（抑制物（TFPI）对凝血酶有直接的抑制作用外，对Xa、Xa等凝血因子亦有抑制作用 裂解VIIla和Va 凝血的启始环节受到抑制 13（四）纤溶系统n将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，以保证受损血管再通 14n（四）纤溶系统（四）纤溶系统nt-PA(组织纤溶酶原激活物）n 纤溶酶原 纤溶酶n 纤维蛋白多聚体 碎片 X Y En D-二聚体n 多肽 A、B、C D D早期FDP15出凝血监测出凝血监测 临床监测：为实验室监测提供线索 实验室监测：为疾病诊断提供依据16一、临床监测一、临床监测n主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。n详见下表：17出血
6、病人的临床监测出血病人的临床监测n 项目项目 具体内容具体内容 n 出血情况出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 n 出血部位出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关n 节n 出血状况出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手n 术后出血n 出血诱因出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系n 过敏史过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等n 职业史职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业n 用药史用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、n 止血药n 家族史家族史 家族中有无类似出血情况n 既
7、往史既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史n 体检体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿n 大，腹部、胸部体征等18（一）出血的原因（一）出血的原因n主要有两大类：n1、局部原因引起的出血n 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。n2、出凝血机制异常引起的出血n A 不能单纯用局部因素来解释的出血；B 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C 同时有多个部位出血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。19（二）出凝血机制异常的环节分析（二）出凝血机制异常的环节分析n根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节进行分析：n1、血管因素：皮肤瘀
8、斑、粘膜出血(鼻衄、牙龈出血)n2、血小板计数异常或功能缺陷：A 原发或继发性血小板减少症 B血小板功能缺陷皮肤瘀点、瘀班最常见，粘膜出血次之；女性病人可有月经过多；手术即时渗血不止 20（二）出凝血机制异常的环节分析（二）出凝血机制异常的环节分析n3、凝血因子缺乏：A先天性凝血因子缺乏创伤后迟发性出血、关节出血、软组织血肿B获得性凝血因子缺乏粘膜、消化道出血和皮肤瘀斑，很少发生肌肉、关节出血 n4、纤维蛋白溶解亢进A DIC继发性纤溶期 B体外循环手术、肝脏移植术、羊水栓塞等产科意外等情况引起的原发性纤溶皮下片状出血，有时可有深部组织出血，或手术时渗血不止，血液不凝固，或形成脆弱的小凝块后很
9、快又复溶解 21临床监测临床监测（三）观察出血进展情况（三）观察出血进展情况出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；（四）观察全身情况（四）观察全身情况生命体征的监测（五）注意并发症（五）注意并发症 22实验室监测实验室监测n 由于机体的止血凝血机制十分复杂，参与止血凝血反应的因子极多，所以反映止血凝血功能的监测项目也很多。23（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验n1、出血时间出血时间（bleeding time，BT）n 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。Duke法4minIVY法0.5-6min为正常。n血管壁的完整性、
10、收缩功能、血小板数量与功能、血浆中VWF含量等有关。nBT延长见于血小板计数100109、质量缺陷时。如血小板减少性紫癜、血小板病、慢性尿毒症、遗传性毛细血管扩张症 nBT缩短见于高凝早期24（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验n2、毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）n又称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。n正常值：男性05个，女性010个。n当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能
11、缺陷。25（二）检查血小板的实验（二）检查血小板的实验 n 1、血小板计数血小板计数（blood platelet count，BPC）n指单位容积的血液中血小板的含量n正常值（100300)109L。n若低于正常值表示血小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少症。26（二）检查血小板的实验（二）检查血小板的实验n2、血块收缩试验血块收缩试验(clot retraction time，CRT)n检查血小板功能的方法n取静脉血1ml置小试管内，静置于37水浴中，血液凝固后观察血块开始收缩及完全收缩的时间。n正常血凝后051小时血块开始收缩，1824小时完全收缩n血块收缩不良见于：血小板减少(50
12、ug/ml时，3P试验阳性。n正常人3P试验为阴性 n见于DIC早中期，但假阳性率较高，DIC晚期可呈阴性。3P试验是DIC重要的辅助诊断指标。（四）检查纤维蛋白溶解的试验（四）检查纤维蛋白溶解的试验34（四）检查纤维蛋白溶解的试验（四）检查纤维蛋白溶解的试验n3、纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）和）和D-二聚体检测（二聚体检测（D-dimer，D-D）FDP正常值16mgL。FDP20mgL有诊断意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性，阳性是诊断DIC的辅助条
13、件。n4、优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis test，ELT)测定测定 n5、血浆纤溶酶原测定血浆纤溶酶原测定35（五）（五）监测抗凝血系统的试验监测抗凝血系统的试验 n1 1、抗凝血酶、抗凝血酶活性及抗原含量（活性及抗原含量（antithrombinantithrombin ，AT-IIIAT-III：C C及及AT-IIIAT-III：AgAg）测定）测定nAT-：C 的正常值：100 nAT-：Ag的正常值：290mg60m/L nAT-III降低见于先天性AT-III缺乏症、DIC、严重肝病、血栓形成等。AT-III增高见于血友病、心辨膜病、糖尿病、尿
14、毒症、口服抗凝剂等 n2、蛋白、蛋白C活性肽活性肽(protein C peptide，PCP)测定测定 n3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)36一、弥散性血管内凝血（、弥散性血管内凝血（DIC）n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是一种在严重原发病基础上，以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并非一独立疾病，而是继发于严重疾病的病理过程。由于血管内皮细胞损伤，血小板活化
15、，凝血反应启动，从而导致弥散于血管内特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解，产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物，从而引起多脏器栓塞和功能衰竭、广泛严重的全身出血、顽固性休克及微血管病性溶血性贫血。n大多数DIC起病急骤，病情复杂，发展迅猛，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。37（一）（一）DIC概述概述-病因病因n感染感染n恶性肿瘤恶性肿瘤 n病理产科病理产科n外科手术和创伤外科手术和创伤n其他其他：各种原因所致休克、恶性高血压、严重缺氧、重症肝病及胰腺炎。急性肾小管坏死及肾病综合征、溶血反
16、应，急性出血坏死性肠炎、糖尿病酮症酸中毒及系统性红斑狼疮等38（一）（一）DIC概述概述-临床表现临床表现n出血出血 最常见，发生率80-90%。特点如下：早期表现为穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固；最常见的为皮肤黏膜自发性出血，表现为瘀点瘀斑；外科病人的伤口渗血不止；眼底、消化道及颅内出血等。n休克休克 广泛微血栓形成致微循环灌注不足，酸性代谢产物堆积，毛细血管扩张，回心血量下降；广泛出血血容量下降亦加重休克。n微血栓形成，器官功能障碍微血栓形成，器官功能障碍 脑、肾、肺、肝相关表现n微血管病性溶血微血管病性溶血 贫血、黄疸及血红蛋白尿等。39（一）（一）DIC概述概述-临床分期临床分期
17、n高凝期：高凝期：血液凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。n消耗性低凝期：消耗性低凝期：血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。n继发性纤溶亢进期：继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。40（二）（二）DIC诊断条件诊断条件nDIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立：1、有引起DIC的原发病和诱因 2、有与DIC相关的临床表现 3、以及有支持DIC的实验室指标41
18、DIC诊断标准修订方案诊断标准修订方案（第七届全国血栓与止血学术会议，1999年中国长沙）n 1、存在易引起、存在易引起DIC的基础疾病，如感染、的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。n 2、有下列两顼以上临床表现：、有下列两顼以上临床表现：n 严重或多发性出血倾向；严重或多发性出血倾向；n 不能用原发病解释的微循环障碍或休克；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；n 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肾、肺、脑等器脱落及溃疡形成，或不明原因的肾、肺、脑等器官功能障碍。
19、官功能障碍。n 抗凝治疗有效抗凝治疗有效42 3、实验检查符合下列条件：、实验检查符合下列条件：（一）同时有下列三项以上实验异常：（一）同时有下列三项以上实验异常：（1）血小板计数 100109L或进行性下降（肝病、白 血病患者血小板计数 50109L）；或有下述两项 以上血小板活化产物增高：-TG 血小板球蛋白；PF4；TXB2；颗粒膜蛋白 GMP-140。（2）血浆Fbg1.5gL（白血病1.8gL，肝病1.0g L）或 4.0gL并呈进行性下降。（3）3P试验阳性，或血浆FDP20mgL（肝病FDP 60mgL）或血浆D-D水平升高（阳性）。（4）PT缩短或延长3s以上（肝病PT延长5s
20、以上）。（5）AT-活性60%（不适用于肝病）或PC活性降低。43（6）血浆PLG 200mg/L。纤溶酶原含量及活性降低。（7）血浆因子：C活性 50（肝病为必备项目）。（8）血浆ET-1含量80ng/L或TM增高2倍以上。（二）疑难或特殊病例应有下列两项以上异常：（二）疑难或特殊病例应有下列两项以上异常：（1）F12、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）浓度或 FPA含量增高。（2）血浆TF含量增高（阳性）或TFPI水平下降。（3）血浆SFMC含量升高。（4）血浆PAP水平升高。44（三）（三）DIC监测监测 n1、监测引起、监测引起DIC的基础疾病的变化。的基础疾病的变化。n2、观察出血
21、进展情况及全身各处有无出血。、观察出血进展情况及全身各处有无出血。n3、结合临床表现及实验结果作出、结合临床表现及实验结果作出DIC的分期的分期 判断判断早期识别早期识别DIC前状态前状态(pre-DIC)或隐性或隐性DIC(occult DIC)n4、定期复查、定期复查DIC实验指标实验指标 n5、如用肝素治疗需作、如用肝素治疗需作CT监测监测使使APTT维持在维持在正常对照值的正常对照值的1.52.5倍为宜倍为宜 45DIC前状态n组织因子(TF)活性阳性；可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)阳性或增高；FPA增高；TAT增高；B1542纤维蛋白溶解片段增高；PAP增高；D-二聚体增高；A
22、TIII减低(60)；血小板和纤维蛋白原同时减少而FDP水平升高：肝素治疗后可部份或完全纠正以上异常。46（四）（四）DIC的防治的防治治疗原则治疗原则n 原发病治疗-根本措施n 改善微循耵纠正低血容量及低氧血症 n 抗凝肝素治疗低分子量肝素 n 抗血小板n 补充消耗掉的凝血因子n 抑制纤溶亢进47肝素抗凝的基础肝素抗凝的基础机理机理 加速加速AT-III对凝血酶的中和对凝血酶的中和 中和活化的因子中和活化的因子XIa、Xa、IXa 促进纤溶作用促进纤溶作用 降低血粘度等降低血粘度等48肝素抗凝的适应症肝素抗凝的适应症有有DIC的诊断依据而暂不能去除的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都病因者都
23、可考虑使用，尤适用于羊水栓塞、严重血型不可考虑使用，尤适用于羊水栓塞、严重血型不合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等。合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等。感染性感染性DIC、重症肝病、重症肝病DIC及新生儿及新生儿DIC肝素肝素使用有争议。使用有争议。49肝素抗凝的禁忌症肝素抗凝的禁忌症有手术史及损伤创面未经良好止血者有手术史及损伤创面未经良好止血者近期有活动性出血近期有活动性出血晚期晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大不大原发性纤溶也无应用指征原发性纤溶也无应用指征50肝素肝素DIC类型与病期类型与病期 急性型及重症急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大，慢性型
24、及早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚晚期，或预防性使用，剂量宜偏小期，或预防性使用，剂量宜偏小酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量血浆血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加，并补充减少时，肝素用量适当增加，并补充AT-III制剂制剂用肝素后要求用肝素后要求 CT延长至延长至1530，12提示用量不足提示用量不足30提示过量或纤提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂
25、，或用溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂，或用APTT监测，维监测，维持在持在1.5-2.0倍最大正常值范围内，约倍最大正常值范围内，约50-70s51低分子量肝素的应用低分子量肝素的应用分子量分子量 30007000，对凝血酶的作用较普通肝素弱，对凝血酶的作用较普通肝素弱，而抗而抗Xa作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。皮下注射皮下注射90%被吸收（普通肝素被吸收（普通肝素15%20%）抗凝作）抗凝作用可持续用可持续24h；只需；只需1天皮下注射天皮下注射1次（普通肝素只能次（普通肝素只能保持保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急
26、），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量性期。用量75150u/kg/d（不同剂型，用量不同）。（不同剂型，用量不同）。52其它抗凝药与抗血小板药其它抗凝药与抗血小板药适用于慢性适用于慢性DIC或可疑或可疑DIC病例病例复方丹参复方丹参:抗凝血，抗血小板聚集作用低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，补充血容量，疏通微循环潘生丁潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用阿斯比林阿斯比林:抑制前列腺素代谢抗血小板聚集噻氯匹定噻氯匹定:稳定血小板膜，抑制ADP诱导的血小板聚集AT-III:和肝素合用可减少肝素用量，增加肝素疗效 53抗凝治疗方案抗凝治疗方案n一般使用肝素一般使用肝素 1mg=12
27、5un用量用量：5-10 u/kg/h（300-500 u/h）n用法用法：持续静脉滴注持续静脉滴注n检测检测：每每4小时复查血凝，维持小时复查血凝，维持APTT在在1.5-2.0倍最大正常值，倍最大正常值，n 约约50-70s。n注意事项注意事项：a、肝功能衰竭时慎用或减量应用肝素；、肝功能衰竭时慎用或减量应用肝素；b、补充抗凝血酶、补充抗凝血酶III（AT-III），新鲜血浆中含量丰富；），新鲜血浆中含量丰富；c、肝素过量时可用鱼精蛋白拮抗，、肝素过量时可用鱼精蛋白拮抗，100-130u肝素对应肝素对应 1mg鱼精蛋白；鱼精蛋白；d、高危病人常伴有高凝状态，可在尚未出现、高危病人常伴有高凝
28、状态，可在尚未出现DIC时应用时应用 低分子肝素抗凝。低分子肝素抗凝。54补充凝血因子补充凝血因子n可有效止血，特别是在消耗性低凝期的出血。可有效止血，特别是在消耗性低凝期的出血。n可用新鲜血浆、冰冻血浆（注意低体温患者尽量避免可用新鲜血浆、冰冻血浆（注意低体温患者尽量避免应用）、复合凝血因子、纤维蛋白原制剂应用）、复合凝血因子、纤维蛋白原制剂1-2g/d，凝，凝血酶原复合物血酶原复合物1-2u/kg/d，Plt 1个治疗量（约个治疗量（约16个单个单位），位），FFP 600-800ml，血浆因子，血浆因子。n在在DIC发病因素未去除前单独补充凝血因子可加重发病因素未去除前单独补充凝血因子可
29、加重DIC，需合并肝素应用。，需合并肝素应用。n一般不用止血药，否则加重凝血。一般不用止血药，否则加重凝血。nDIC时渗血手术处理多不见效，除非明确的大血管活时渗血手术处理多不见效，除非明确的大血管活动性出血。动性出血。n消化道出血应加用消化道出血应加用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂。受体抑制剂或质子泵抑制剂。55抑制纤溶亢进抑制纤溶亢进n在纤溶亢进出血明显时，在应用肝素的基础上可应用纤溶抑制剂。常用制剂：常用制剂：6-氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）2.010.0g/d 分次静滴分次静滴 注意：静滴过快可使血压下降，血尿忌用注意：静滴过快可使血压下降，血尿忌用 常用常用 5%GS 500ml 6
30、-氨基乙酸氨基乙酸 12.0 iv泵点泵点 40ml/h，维持维持2-3d 6-氨基乙酸最大剂量氨基乙酸最大剂量 20g/d56 对羧基苄胺对羧基苄胺 0.21.0g/d分次分次 IV 止血环酸止血环酸 500700mg/d分次分次 IV57（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝血障碍血障碍 n(一)出血原因 n1、凝血因子合成减少n2、抗凝血活性和纤溶活性异常 n3、并发DIC n4、血小板减少及功能缺陷 58（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝血障碍血障碍n(二)肝病凝血障碍的监护治疗n1、密切观察病人意识、黄疸程度、尿量、出入液量及出
31、血倾向 n2、注意肝脏大小的变化，必要时用B型超声波探测肝脏大小 n3、测定凝血酶原时间 n4、测定DIC全套实验检查 n5、测定凝血酶时间加甲苯胺兰中和试验 59（三）肾功能衰竭的出、凝血异常（三）肾功能衰竭的出、凝血异常n(一)出、凝血异常机制n1、急性肾功能衰竭的凝血障碍大多与DIC有关 n2、慢性肾功能衰竭病人与血小板功能障碍有关60（三）肾功能衰竭的出、凝血异常（三）肾功能衰竭的出、凝血异常n(二)监护治疗n1、急性肾功能衰竭伴发严重出血时，应作DIC实验检测 n2、慢性肾功能衰竭伴发出血时可检测血小板计数、血小板功能试验 酌情输注血小板悬液 透析疗法 61（四）、外科手术中的异常出
32、血、外科手术中的异常出血n1、麻醉因素麻醉因素 n 几乎所有麻醉药都可扩张毛细血管增加渗血，长时间或大量应用乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纤溶亢进。n2、局部因素局部因素 n局部原因：手术中止血不全、血管结扎不牢、脱结、局部小血管压力增高、扩张 n3、原有出血性疾病 n4、外科手术及创伤诱发DIC 62（四）、外科手术中的异常出血、外科手术中的异常出血n5、原发性纤溶症：本病常见于胸部、子宫、前列腺、胰腺、恶性肿瘤、肝移植手术n6、循环中存在抗凝物质：如体外循环时输入大量肝素，肝病时类肝素物质增多等 n7、血型不合输血：可造成严重溶血和DIC，临床上表现为创面渗血不止及溶血性输血反应 n8、
33、大量输入库血：可造成稀释性血小板减少和凝血因子缺乏 63（四）、外科手术中的异常出血、外科手术中的异常出血n(二)监护治疗n1、对手术中并发出血的患者应测量血压、脉搏、血红蛋白定量、血细胞比积以及观察伤口的渗血量，并密切观察出血程度的进展，及时补充血容量 n 2、手术前应详细询问出血史及家族史，若疑有凝血因子缺乏，应进一步结合凝血试验确定凝血缺陷的性质，术前即予以补充凝血因子至安全水平 64（四）、外科手术中的异常出血、外科手术中的异常出血n3、若术中或术后发生DIC，应补充凝血因子并给予肝素 n4、体外循环术时及术后应定时监测激活全血凝固时间(ACT)或凝血酶时间(TT)，如发生肝素过量，及
34、时用鱼精蛋白中和 n5、严防输入血型不合的血液 n6、输大量库血时，应间以输新鲜血，并每输1000ml库血应给予钙剂1g 65五、体外循环的止、凝血异常五、体外循环的止、凝血异常n(一)出血原因n1、血小板减少肝素激活血小板心内负压吸引聚集，消耗 n2、血小板功能缺陷 n 3、凝血缺陷：(1)凝血因子减少(2)原发性纤溶性亢进(3)残留肝素和肝素反跳 66五、体外循环的止、凝血异常五、体外循环的止、凝血异常n(二)监护治疗n 1、体外循环时如病人发生异常出血，必须鉴别出血的原因是由于止、凝血障碍或是止血不彻底所致 n 2、体外循环心内直视手术时，应每小时测ACT，计算应追加的肝素量 n 3、若体外循环手术后发生异常出血而又能排除术中止血不全和肝素中和不全等因素，应考虑血小板因素所致的出血 n4、若术后胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及或动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功能异常，选用新鲜血浆、新鲜全血、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等制剂 67
