1、一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录目录六、巡查案例四、巡查重点0巡查的目的和意义巡查的目的和意义目的：加强医疗保险基金管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，维护正常的医疗秩序，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展。授权：经办大病保险的商业保险机构在医疗保险主管部门授权下对象：定点医疗机构的服务行为和参保人就医行为进行监督管理内容：医疗行为和就医行为的真实性、合规性、合理性1一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录目录六、巡查案例四、巡查重点2巡查形式巡查形式在参保人就诊量较大的定点医疗机构，选派巡查人员进驻定点医疗机构，
2、固定开展医疗巡查的一种监管模式驻点巡查对于无驻点医疗机构，合理安排巡查人员负责多家定点医疗机构，到定点医疗机构不定期开展监管服务。流动巡查对已联网实时上传医疗费用的定点医疗机构，通过系统进行在线监控，对预警提示的问题重点关注，结合现场巡查进行管理。网络监控3一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录目录六、巡查案例四、巡查重点4巡查依据巡查依据医疗保险政策“三大目录”结算支付办法 定点医疗服务管理协议 其他相关政策规定医疗机构管理相关规定 卫生行政相关管理制度举例：临床诊医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度、处方管理规定、临床路径管理 临床诊疗护理规范其他相关管理规定 当地人
3、社、卫生、物价部门制定的医疗服务价格和收费管理以及其他有关政策5一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录目录六、巡查案例四、巡查重点6医疗机构（收费巡查要点）医疗机构（收费巡查要点）虚假收费未发生实际的诊疗项目或诊疗行为，编造或虚增医疗费用纳入医保结算的违规行为。无标准收费未经物价、卫生、人社部门收费许可的项目，擅自制定收费标准并纳入医保结算的行为超标准收费未按物价、卫生、人社部门收费标准的项目，擅自提高收费标准并纳入医保结算的行为。分解收费定点医疗机构将应按一个收费项目收费的诊疗操作分解成若干项目进行收费，并纳入医保结算的行为其他违规收费使用未经卫生行政机构许可的大型医疗
4、设备开展的诊疗项目。经主管部门确认不符合国家及当地医疗质量管理规定的诊疗项目。将医保不予支付或部分自付的费用纳入医保结算。将属于医保责任范围外的的医疗费用纳入医保结算。7医疗机构（用药巡查要点）医疗机构（用药巡查要点）开具与诊断、治疗、检查结果无关的药品 将药品目录中有限定条件的药品超限定使用，如将有限定医疗机构等级、科别、适应症（或病种）、急救、抢救或住院使用的药品，不按限制规定使用，并将费用纳入医保结算。医疗机构违反抗生素使用管理办法，对患者使用抗生素起点高、时间长、剂量大、盲目联合用药的行为。滥用辅助用药、贵重药。将未纳入当地医保的科研药品、院内制剂纳入医保结算。违反医保出院带药的规定，
5、超量、超品种出院带药或带与出院诊断无关的药品。无指征用药超限定用药滥用抗生素其它违规8医疗机构（检查巡查要点）医疗机构（检查巡查要点）无指征检查不考虑诊断或鉴别诊断是否需要，无针对性的把一些特殊化验检查作为常规检查，或做与疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则及疗效观察无关的检查项目。套餐式检查医疗机构超出实际检查需要给病人做组合性、系列化的检验、检查。重复检查指反复做临床意义相同的同类检查或短期内无临床意义的同一种检查。保外检查将还处在临床试验阶段的检验、检查项目纳入医保结算9医疗机构（治疗巡查要点）医疗机构（治疗巡查要点）无指征治疗 实施与病情毫无关系的，或无实施治疗效果的，或无临床疗效观察和评价指
6、标的治疗项目，也包括无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗行为。过度治疗 未根据病情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合理联合治疗。10医疗机构（住院巡查要点）医疗机构（住院巡查要点）虚假住院 未发生实际住院行为，医院编造住院病历套取医保基金的违规行为。挂床住院 单纯以检查、开药、输液、理疗等为目的的住院行为，且办理住院手续后，长期处于请假或不在床状态。低指征入院 将未达到收入院指征的患者收入院延迟出院 将经住院治疗后病情稳定、好转、痊愈达到出院标准的继续留住院。分解住院 为了规避医保结算考核，将应当一次结算的住院人为的分成多次结算，以增加出院人次、降低次均
7、住院日、降低次均住院费用等指标，降低单次或单病种结算定额的行为。11违规提供医保结算 未经当地医保主管部门定点联网许可，擅自通过各种方式与医保网络系统连通，并据此与医保结算医疗费用，或为未定点医疗机构提供医保结算。超范围经营 擅自扩大诊疗项目 开设医疗机构执业许可证限定范围以外的诊疗项目，并申请医保结算。保内转保外 为了控制医保总额预算不超，推诿病人，或将医保报销范围内的药品、诊疗项目让参保人自费或外购的。医疗机构（其他情况）医疗机构（其他情况）12参保人员巡查重点参保人员巡查重点 虚挂住院 无病取药 超量或频繁开药 借证就医、冒名就诊虚假就医 进行不必要的特殊检查 选择超标准的医疗服务项目和
8、治疗方案、贵重药品 小病大养过度医疗13一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录目录六、巡查案例四、巡查重点14巡查流程巡查流程15分析、制定巡查计划按图索骥，找到目标工作证件管理表格巡查流程巡查流程16确定目标乡镇医院市区医院挂床违规住院制定计划走访频次走访日程规划上月走访结果医院规模当月巡查主题巡查计划的制定巡查计划的制定17巡查工具巡查工具18巡查操作巡查操作住院前期巡查 针对入院三天内的参保患者。住院中期巡查 针对入院三天后至出院前的参保患者。住院后期巡查 针对准许出院的参保患者。19巡查操作（住院前期）巡查操作（住院前期）身份核实 根据医保系统中记录的人员基本信息
9、 结合参保人的身份证、医保卡号、床头卡进行身份审核住院原因核实 了解参保人病史，查阅门诊病历及入院通知书、住院病历上描述的病因 确定住院原因是否属于公司赔付责任范围入院指征审核 根据主诉、病史、入院诊断，通过问诊、视诊、现场调阅病历等，对参保人实际病情进行观察与判断，审核是否符合入院指征 病情是否和入院记录记载一致；是否夸大病情；是否有入院诊断依据；入院诊断依据是否充足。20 医嘱书写是否及时，有无及时录入医院信息系统 用药、诊疗及检查是否与费用日清单相符 检查项目与药品使用是否合理，是否存在过度、滥用 收费项目是否符合基本医保政策，是否存在重复收费及分解收费等情况病历的跟踪机制 对于医保有规
10、定的特殊检查和特殊治疗必须在征得参保人或其家属同意后，先审批后执行 遇紧急情况，可先执行，但必须在医保规定时间内补齐审批手续特殊检查、治疗的审查机制 通过系统打印各定点医疗机构住院病人清单，利用不同时段到各医院按照名单逐一核实 发现有不在院或不在床且无请假记录的，记录并请当班医护人员签字确认 为确保巡查结果的真实性和准确性，对结果有疑问的可以进行多次巡查。空、挂床的检查机制巡查操作（住院中期）巡查操作（住院中期）21重点巡查出院当天的检查、治疗及出院带药核实有无带检查、治疗出院回顾参保人住院诊疗过程，审核相关病历资料。巡查操作（住院后期）巡查操作（住院后期）22巡查操作要点（巡查操作要点（1
11、1）卡对人 查看医保卡、身份证、床头卡信息，核实参保患者身份的真实性。人对症 查看住院通知单、住院前门诊病历描述的症状，核实与在床病人所表现出来的症状和体征是否相符。症对病 查看病程记录、护理记录、主要检查报告单，判断参保患者出现的症状与入院诊断相符。病对药 查看病程记录、会诊记录单、手术记录单、放化疗记录单、医嘱等，判断治疗项目、检查、用药是否属于病情需要，有无超范围、超适应症、超限制用药情况。药对量 查看长短期医嘱单、输液治疗单，询问患者输液情况，核对药品使用剂量和疗程，有无超疗程、超剂量用药等情况。量对费 查看每日费用清单并比对长短期医嘱，核实有无多收费、重复收费等情况。六对照23巡查操
12、作要点（巡查操作要点（2 2）四核实核实人三证合一，即患者身份证、医保证（参合证）、住院证（床头卡）三证均应为同一人要从医保系统和参保人员名单中核实患者是否享受基本医保和大病保险待遇。核实病一查症状，凡患大病者，核查时应重点了解病情、患者体表状态、面色神情等二查手术切口，对手术患者者，巡查人员应尽量亲自查验手术切口三查住院病历，包括护理记录、病程记录和医嘱等访问患者、主治医师以了解病情经过、治疗方案、预后情况，查证医师、病程、患者是否统一核实药重点审核药品名称、适应症、剂型及用量巡查住院日明细清单，结合每天用药情况，核实患者每天用药、治疗是否与日清单一致，防止人为倒换用药，核实药物使用真实性、
13、合规性核实费清单和病历医嘱的核对，以医嘱为依据，但不能只依赖于医嘱，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象必要时须查阅医师处方、药房出库单24外伤案件核查要点外伤案件核查要点 1、对当事人提供的病历记录出现：“工作时不慎受伤”等字样，重点调查工伤的可能性；或出现：“骑车不慎摔伤”，则重点排查是否存在第三方赔偿的可能。4、实地走访，观察当事人受伤部位是否与病案记录中疾病诊断一致。5、通过对事发地点的勘察，推断现场是否与外伤情况说明描述一致。3、结合当事人的工作性质，查看受伤时间是否为工作日内，联系单位确认是否工作期间或
14、上下班时间受伤。2、对当事人提供的外伤病人情况说明中受伤原因及经过描述较为简单、有异议的案件，通过询问110、120是否有报警出勤记录，重点排查。25医疗巡查与风险管控医疗巡查与风险管控26一、巡查的目的和意义二、巡查形式三、巡查依据五、巡查实务目录目录六、巡查案例四、巡查重点27“空挂床空挂床”巡查案例（巡查案例（1 1）XX卫生院“空床”现象发现问题核实上报医保查处病区走访时出现51名病人不在床，护士回复：“病人病情不重，家住在附近，应该回家了”；询问过程中发现护士言辞含糊，表达不清；病历资料不全、且大部分人无病历记录，少数有病历记录的皆为头晕，疾病诊断不明确；巡查工作人员发现各种异常，当
15、场记录并交由医保部门负责人签章确认。通过社保系统详细查看此51名病人的住院治疗情况，发现基本为住院配药、体检搭车住院等情形；随即将走访记录交由社保中心稽查部门，并汇报详细走访经过及异常现象。社保稽查部门接到联合办上报的案件后，高度重视，随后由联合办工作人员配合展开全面调查。经查实：此51名不在院病人属于小病大治，空挂住院，违规套取医保基金；最终社保中心对该院处罚金额35.7万元，追回医保基金17.9万元。28XX卫生院“挂床”现象发生经过病区走访时出现8名病患不在院现象，进入病房发现现场灰尘堆积较厚、时值夏季但病床上尚铺放冬季较为厚实的被褥，且无任何私人物品，基本判定为无住人迹象。经询问护士长
16、得知：”这些病人病情较轻、家离的较近，因医院条件差不愿住院就回家去了“。经查住院病历：多为高血压、糖尿病，且住院时间较长。按前期工作经验基本可断定为“挂床住院”，当场拍摄视频资料以供取证并详细记录现场情况交由该院医保部门负责人签章确认。通过社保系统详细查看此8名病人的住院治疗情况，发现基本为住院配药或可直接走门诊途径；随即将走访记录及相关视频资料交由社保中心稽查部门，汇报详细走访经过及异常现象。社保稽查部门接到联合办上报的案件后，高度重视，随后由联合办工作人员配合展开全面调查。经查实：此8名中5名人员证实为小病大治、空挂住院，违规套取医保基金；最终社保中心对该院处罚金额14万元，并通知5名违规
17、人员医疗费用自费结算，医保不予支付。“空挂床空挂床”巡查案例（巡查案例（2 2）发现问题核实上报医保查处29网络监控案例网络监控案例该病人住院24天，吸氧546小时，相当于每日23小时吸氧（包括入院当天和出院当天），明细不符合客观可能性。在院期间使用50ML一次性注射器164支，该使用量较大，需要查看病历。该病人住院24天，沐舒坦使用量为322。该药量超出临床规范使用量30外伤调查案例外伤调查案例人员信息：参保居民 杨X荣，男，67岁 桃源镇XX村村民，腓骨开放性骨折，花费医疗费用11万左右。调查经过：联系其所在村委，由村协理员陪同前往当事人家中了解受伤经过，因其外伤情况说明描述：“在家外场搬
18、动机器时压伤左腿”，故而巡查组工作人员要求查看是被何种机器所压，因其言辞含糊、表述不清；工作人员当场向其解释医保、工伤相关政策，在详细了解政策及事件的严重性后，当事人向我们自述：本人在当地一家制桶厂工作时左小腿不慎被机器严重夹伤，医药费约11万都已经由工厂老板赔偿，当事人认为既然买了医保就可以报销医药费。工作人员当场告知其涉及工伤，不属于医保报销范畴，该病患在详细了解政策后表示配合。31入院诊断与病史不符案例入院诊断与病史不符案例人员信息：陈XX，男性，41岁，医保系统信息显示：诊断为“脑疟疾”，入住XX医院脑外科。巡查经过：床前走访时发现该患者有脑外伤及手术诊疗情况。询问其原因，患者支支唔唔
19、，不能其详。经查阅病历显示，该患者于凌晨一时由120急诊送院，有脑部外伤，原因不详。诊断中未显示有脑疟疾的体征指标。按照可疑案件开展调查，经120和110取证，证实该患者为酗酒后车祸，不符合基本医保及大病保险的报销范围。巡查反馈：将此巡查结果及时反馈医保中心，医保部门对此参保病人予以暂停医保卡支付，并对该医院相关部门作出通报。32医疗审核医疗审核社会保险部 33一、审核的意义和原则二、审核方式三、审核依据五、审核实务目录目录六、审核案例四、审核内容34审核的意义和原则意义：医疗审核是赔付风险管控的重要手段对象：对住院、诊断、检查、治疗、收费等医疗环节进行内容：完整性、真实性、合规性、合理性目的
20、：规范定点医疗机构的医疗行为，维护参保人的切身利益，保障医疗保险基金的安全，降低公司经营风险。原则：遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实客观、清楚，依据权威、有效，审核恰当、准确，切实保障参保人的合法权益35一、审核的意义和原则二、审核方式三、审核依据五、审核实务目录目录六、审核案例四、审核内容36审核方式审核方式柜面审核通过对参保人提交的纸质病历资料、费用明细与结算清单三者进行一一对照审核。系统审核通过系统将医疗机构上传的诊疗情况，对费用情况进行明细审核或由系统自动审核。现场审核对有疑问案件到现场通过查询原始病历以及询问相关负责医护人员，进行实地核查。电话、邮件、信函
21、审核对异地住院或大型、昂贵的检查、治疗项目，通过电话、邮件、信函，验证参保人提供的资料是否真实、准确。专家审核定期组织临床医学专家对疑难病例集中审核，会商定性，做出最终审核意见。专项审核根据医保主管部门的要求，在一定时间内定期或不定期对重点问题或项目进行集中审核。37一、审核的意义和原则二、审核方式三、审核依据五、审核实务目录目录六、审核案例四、审核内容38审核依据审核依据医疗保险政策“三大目录”结算支付办法 定点医疗服务管理协议 其他相关政策规定医疗机构管理相关规定 卫生行政相关管理制度举例：临床诊医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度、处方管理规定、临床路径管理 临床诊疗护理规范其他相关管理
22、规定 当地人社、卫生、物价部门制定的医疗服务价格和收费管理以及其他有关政策39一、审核的意义和原则二、审核方式三、审核依据五、审核实务目录目录六、审核案例四、审核内容40审核要点审核要点人员审核 人员信息是否一致 参保状态是否正常 住院期间有无停保 待遇享受是否正常资料审核 是否属于保险责任范围内的医疗费用 材料的完整性、真实性、合规性、合理性。病历医嘱、清单、医保系统三核对原则费用审核 是否使用 量是否正常 与医嘱是否一致 价格、分类是否正常 是否违反医保规定 是否对症数据审核 补偿金额是否准确 各数据指标是否存在异常，如自费占比、政策范围内费用占比、基本医疗补偿比例、药占比等41个人信息审
23、核个人信息审核一 审核参保人参保信息，是否正常缴费。目的：缴费不符合医保报销要求，不予费用报销，防止逆选择。二 查询参保人既往就诊信息，与本次就诊疾病进行核对。目的：了解参保人既往身体状况，有助于判断本次住院的真实性。三 柜面报销询问递交材料人员与参保人关系，既往身体情况，疾病发生就诊情况、家庭关系情况、目前身体状况等。目的：核实材料递交人员受参保人委托的真实性。42完整性 根据医保规定审核参保人提供的资料是否完整，具体包括：发票、门诊病历、住院清单、出院记录、手术记录、检查报告单等。一致性 核实被保险人索提供医疗资料中姓名、性别、年龄是否与医保系统和身份资料一致，尤其发票注意姓名是否一致。有
24、效性 发票要素是否齐全，包括：监制章、收费章、姓名、日期、费用明细等。病历要素是否齐全，包括：医生签名，医院盖章真实性 查看所提供的资料有无篡改、虚假等情况，特别是发票真伪的核实以及有无篡改或涂改病历记录的情况。资料审核（资料审核（1 1）43资料审核（资料审核（2 2）与医疗机构联系核实发票真伪，最有效。采用看发票、清单、出院记录的排版、摸发票材质、通过经验识别，制假技术高超，成功率不高。通过医学知识判断医疗文件的记录内容是否符合常规，成功率不高。方法一方法二方法三44常见医保除外责任审核常见医保除外责任审核 是否属于工伤保险。一 是否属于生育保险。二 是否属于有第三方责任的意外伤害事故。三
25、 是否属于医保非定点机构就诊。四 是否属于其他社保规定的不予报销的范围。（如：自杀、医疗事故、违法乱纪、因公出国或港澳台发病治疗等）五45 是否存在医保限定用药、预防性用药、搭车开药、串换用药、超量用药、超疗程用药、超适应证用药。是否存在同一家医疗机构同一类型的药物在不同的患者中无差异性大量使用。一 核对费用清单中所有药品数量是否与医嘱一致，必须做到与医嘱一一对应。对无医嘱的药品不予以支付；医嘱与清单中药品不一致的也不予以支付。二 核对药物医保分类是否正确。根据医保目录审核使用药品的甲、乙分类是否正确，乙类药品自付比例是否正确。三 审核药品是否属于当地政府定价药品目录范围内。查看该药品价格是否
26、明显高于其他产地的同类药品。四药品审核（药品审核（1 1）46药品审核（药品审核（2 2）47审核手术及诊疗相关记录，确认是否放置了相应材料，并且判断所用材料是否有手术适应症，是否符合卫生部门相关使用规定。核对手术记录与费用清单医用材料的名称、数量、产品规格是否一致。审核医用材料的使用是否存在打包或分解收费，是否存在替换现象。审核其自付比例是否正确、是否超过当地医保政策规定的最高限额，如人工器官类、内固定材料、血液制品等，超出的将不予以支付。对高值医用材料按照当地物价或医保规定，审核其粘贴条形码及其材料登记表，并根据产品注册证在相关网站查询，核对名称、数量、产品规格、产地是否一致。材料审核材料
27、审核48审核诊疗方案的合理性。根据临床诊疗规范，判断施行的检查、化验以及手术、肿瘤放化疗等诊疗方案是否符合临床规范。一核对所有诊疗项目的数量与病历是否一致，必须做到与医嘱一一对应。核实诊疗记录、病程记录、放化疗记录、医嘱与费用清单的项目和数量是否一致。二审核所有诊疗项目的医保归类是否正确，部分自付诊疗项目的自付比例是否正确。三审核是否有超医保限定使用的诊疗项目，对于超限定项目将不予以支付。四审核诊疗收费的合理性，是否存在分解收费、乱收费、重复收费等。五诊疗审核（诊疗审核（1 1）49诊疗审核（诊疗审核（2 2）十门诊特殊病种审核。审核诊疗项目是否有虚假收费、高标准收费。50虚假收费未发生实际的
28、诊疗项目或诊疗行为，编造或虚增医疗费用纳入医保结算的违规行为。无标准收费未经物价、卫生、人社部门收费许可的项目，擅自制定收费标准并纳入医保结算的行为超标准收费未按物价、卫生、人社部门收费标准的项目，擅自提高收费标准并纳入医保结算的行为。分解收费定点医疗机构将应按一个收费项目收费的诊疗操作分解成若干项目进行收费，并纳入医保结算的行为其他违规收费使用未经卫生行政机构许可的大型医疗设备开展的诊疗项目。经主管部门确认不符合国家及当地医疗质量管理规定的诊疗项目。将医保不予支付或部分自付的费用纳入医保结算。将属于医保责任范围外的的医疗费用纳入医保结算。收费审核收费审核51一、审核的意义和原则二、审核方式三
29、、审核依据五、审核实务目录目录六、审核案例四、审核内容52审核流程（系统审核）审核流程（系统审核）53审核流程（柜面审核）审核流程（柜面审核）54审核操作要点审核操作要点 异地转诊材料的审核；以急诊方式报支，但病情不符合急诊的情况；出院小结、费用清单的盖章；发票真伪核实。材料审核 药品、诊疗、材料价格虚高，应根据按本地物价进行核减；内置材料是国产还是进口依据不足；与住院天数不相符的药品用量、诊疗次数、床位费等。费用审核 合理出入院：降低入院标准、延长出院时间；合理检查：过度检查、重复检查、检查确实；合理用药：抗生素使用、自费药超标使用、出院带药；合理治疗：服务过度、服务不足、服务不当。病案审核
30、55常见医疗审核违规举例（常见医疗审核违规举例（1 1）类型违规描述合理出入院1、降低入院标准，导致实际住院时空挂床率高。合理用药1、对结果正常的检查重复做；打包检查，特别是血生化，一项不正常的情况下全部予以复查。2、临床用药中辅助用量的比重超过直接治疗性用药。3、滥用活血化淤类或其它中成药，如大株红景天、生脉等。4、滥用医保限制类用药：如醒脑静、骨肽、前列地尔等。（目前已大幅缩小了医保限制用药范围，需根据各地情况稽核）。5、超权限使用限制类抗生素，如万古霉素、泰能等。6、超医院级别使用医保限制用药，如某些限三级医院使用的药物。7、饮食正常，或相关指标无异常的情况下使用甚至联用电解质（如转化糖
31、电解质）、维生素（如脂溶性、水溶性维生素）或其他肠外营养液。8、血糖正常的患者以木糖醇、果糖替代葡萄糖输液。9、预防性用药过多：如奥美拉唑等。10、与病情无关的出院带药；出院带针剂；出院带药超过30天（根据各地政策）。合理检查1、入院常规检查中，无特殊原因的情况下，以胸部CT替代胸片。2、无高危因素的情况，将癌症指标、糖类抗原或其它特异性专科检查等作为常规检查。56常见医疗审核违规举例（常见医疗审核违规举例（2 2）类型违规描述合理治疗1、滥用物理治疗，同种功效的物理治疗多次联用。2、滥用物理治疗，特别是某些效果相同或相近的物理治疗重复使用。合理收费1、病程录或医嘱无体现的用药、治疗等；超住院
32、天数或医嘱的各类收费。2、低收费的物价项目套用高物价收费，特别是某些检查化验项目。3、一些重复收费项目：比如心电监测收费的同时收取动态血压监测；麻醉中监测已收大项同时收小项目，椎管内麻醉收费同时收椎管内置管费等。4、常规血压测量，收取动态血压监测费；检查指脉氧以次收费（应为持续性的按小时计费）。5、手术费分解收费：如阑尾切除术，加收腹腔探查术。6：不按物价收费；如住院输液加收应自第四瓶起加收，某些医院自第二瓶起即加收；非传染病患者违规收一次性止血带费用等；非介入或腔内B超收取耦合剂费。7、医嘱不明确的收费，如医嘱为吸氧prn，并无明确的护理或吸氧记录，收费随意。8、中药方剂打包收费，无具体清单
33、。9、一些乱收费项目：如日常消毒计为“紫外线治疗”；会阴擦洗计为“妇科特殊治疗”。10、丙类项目按甲类计费，如卡式血型为丙类，某些医院在维护时对应甲类项目。11、彩超、CT等项目将部位分解计费。12、手术收费项目与手术记录不一致，出现未做项目或与过程不相符项目。57医疗审核与风险管控医疗审核与风险管控58一、审核的意义和原则二、审核方式三、审核依据五、审核实务目录目录六、审核案例四、审核内容59超标准收费超标准收费我司联合办公人员在进行系统审核时，发现某医院在针对病人红外治疗时，不管病情复杂程度及创口大小均多次使用“大型红外治疗”（收费为40元/次），遂至该院病区了解，该病区只有普通红外治疗仪
34、（收费为20元/次），护士答复也是利用该治疗仪为患者治疗，此为超标准收费。60不合理用药（不合理用药（1 1）白花蛇舌草8元/支*26509支=212072元参保病人陈某，在上海某民营医院异地就诊，入、出院诊断为左下颌腺样囊性癌双肺转移，住院天数88天，其中白花蛇舌草使用26509支，累计费用212072元。经查此药说明书显示：白花蛇舌草功能主治：清热解毒，利湿消肿。用于湿热蕴毒所致的呼吸道感染，扁桃体炎，肺炎，胆囊炎，阑尾炎，痈疖脓肿及手术后感染，亦可用于癌症辅助治疗。规格：每支装2ml。用法用量：肌内注射，一次24ml，一日2次。61参保人住院时白花蛇舌草使用方法为静脉滴注和口服，与说明书
35、用法不一致。静脉注射时剂量为30ml、40ml，一天三次，远大于说明书载明的用量。不合理用药（不合理用药（2 2）62丙类项目更改为甲类收费丙类项目更改为甲类收费参保病人吴某，4.5岁儿童，因急性肠系膜淋巴结炎在某中医院住院，共发生医疗费用3397.8元，其中中药费825.04元，全部为为医保范围用药，中草药中药品以补益类的太子参、党参、山药等为主且药品剂量较大。考虑当地居民在冬季有膏方进补的习惯，且中医院也会在冬季举办膏方节。经调查核实，住院病历资料医嘱中发现膏方记载，其他材料中均未提及。与被保险人核实，确认住院期间开膏方服用，故予以扣除。63资料造假资料造假假发票假发票根据转外人员提供的异地医院发票，审核人员发现发票编号代码有问题。64资料造假资料造假篡改病历篡改病历异地外伤案件，通过协调发现“现病史”有篡改痕迹。6566
