1、推行全科医生制度推行全科医生制度拓展基层医疗保健领域拓展基层医疗保健领域顾顾 湲湲首都医科大学首都医科大学中华医学会全科医学分会中华医学会全科医学分会v政府为全科医生提供有效激励。借鉴国际经验，立足政府为全科医生提供有效激励。借鉴国际经验，立足我国国情，创新机制，建立充满生机和活力的全科医我国国情，创新机制，建立充满生机和活力的全科医生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务 v全科医生多种方式执业全科医生多种方式执业 /签约服务签约服务 /保险支付人头保险支付人头
2、服务费服务费 /政府提供基层服务平台政府提供基层服务平台为什么将吸引众多医生参与？为什么将吸引众多医生参与？v报酬可观报酬可观v临床为主临床为主v自主决策自主决策v社会地位高社会地位高 回归医生本性回归医生本性放开手脚放开手脚 释放能量释放能量未来未来 v更全面覆盖生命周期更全面覆盖生命周期v更无缝隙与医院衔接更无缝隙与医院衔接v更多样专业服务机构更多样专业服务机构v更广泛动员社会资源更广泛动员社会资源v更自主性的职业角色更自主性的职业角色v拓展全科医生服务团队：拓展全科医生服务团队：-护理公司护理公司 -护理院（护养院）护理院（护养院）-康复机构康复机构 -医疗社工医疗社工v 搭建全科医生服
3、务平台搭建全科医生服务平台：-检验中心检验中心 -社区药店社区药店 -基层医疗管理公司基层医疗管理公司拓展全科医生服务团队拓展全科医生服务团队v 护理公司护理公司v 护理院（护养院）护理院（护养院）v 康复机构康复机构v 医疗社工医疗社工慢性病慢性病 21世纪的严重威胁世纪的严重威胁v 高患病高患病/发病率发病率v 高死亡率高死亡率/致残率致残率（致全球（致全球60%死亡，死亡，1/460岁岁）v 高投入：持久高投入：持久 /低效益低效益v 任何国家难以承担任何国家难以承担“今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个个公
4、共卫生问题。慢性病是一个发展发展问题，一个问题，一个政治政治问题。问题。”陈冯富珍，陈冯富珍，2011，2传统专科治疗方式传统专科治疗方式的局限和终结的局限和终结如何守住健康如何守住健康/防控慢性病？防控慢性病？v管好生活习惯管好生活习惯v强化适应能力强化适应能力v保持平衡心态保持平衡心态v周期健康体检周期健康体检v合理就医用药合理就医用药家庭医生团队家庭医生团队 一对一服务：一对一服务：评价、指导、诊疗评价、指导、诊疗随访、转诊、咨询随访、转诊、咨询重点抓住：重点抓住：慢性病人慢性病人/高危人群长期健康管理高危人群长期健康管理 生命周期各阶段的重要问题解决生命周期各阶段的重要问题解决慢性病管
5、理特点慢性病管理特点v管人管人v沟通沟通v全方位全方位v个体性个体性v持续性（进展）持续性（进展）v事无巨细事无巨细v在在“守门人守门人”健康管理框架中健康管理框架中护理护理 发现发现 评价评价 计划计划 实施实施教育教育 组织组织 辅导辅导 咨询咨询更无缝隙与医疗衔接更无缝隙与医疗衔接 如：出院指导服务如：出院指导服务v“出院指导单出院指导单”，包括：包括：饮食、用药、卫生、活动与休息、饮食、用药、卫生、活动与休息、定期复查、功能锻炼、再次就医等内容定期复查、功能锻炼、再次就医等内容 v还可以有什么？还可以有什么？特别指导？（个体针对性，如特别指导？（个体针对性，如）又如：大医院就医又如：大
6、医院就医 /入院前准备入院前准备出院出院准备服务准备服务v是一是一种持续种持续性照性照护过护过程程v经经由由专业人员专业人员的的团队团队共同努力共同努力v运运用出院用出院计划计划、照、照护护管理管理、社、社区资区资源源v提供提供个个案案适当适当的健康照的健康照顾顾v达达到到个个案照案照护护需求之需求之满满足足黄黄淑敏淑敏 护理师（台湾）护理师（台湾）出院准备服务的目的出院准备服务的目的-病患病患与家属与家属方面方面v积极积极改善病患健康改善病患健康状况与状况与安置安置问题问题v使病患或使病患或家属学会家属学会居家居家照护照护技巧技巧v主动协助减少主动协助减少病患出院的病患出院的焦虑焦虑害怕害怕
7、v确保确保出院出院后后仍可得到仍可得到持续持续性的照性的照护护v减少减少再次住院及再次住院及再再入急入急诊诊比率比率v减轻减轻病患及其病患及其家属经济负担与家属经济负担与精神精神负担负担v提高病患及提高病患及家属对医疗照护家属对医疗照护的的满意满意度度出院出院准备服务准备服务之之内内外外资源资源v醫師醫師v護理師護理師v營養師營養師v復健師復健師v社工社工v藥師藥師v居家護理居家護理v安寧護理安寧護理v輔具租借輔具租借v牧靈人員牧靈人員v護理之家護理之家v安養中心安養中心v長照中心長照中心v社會福利社會福利v呼吸照護呼吸照護v儀器公司儀器公司出院出院准备服务准备服务出院准备工作出院准备工作 v
8、1 1、照照顾顾技巧及知技巧及知识学习识学习(如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、换药换药)v2 2、出院安置安排出院安置安排（去去处处安排安排-回家、安回家、安养养中心、中心、护护理之理之家、慢性呼吸照家、慢性呼吸照护护病房病房?）v3 3、出院用物出院用物准备准备（药品、营养品药品、营养品/流食、特殊辅具、流食、特殊辅具、一一般用物般用物建议建议、特殊、特殊医疗医疗器材器材选购的联系协助选购的联系协助）v4 4、社社会会可近性可近性医疗资源准备医疗资源准备（居家居家护理师护理师/社工社工师师（社（社会会福利福利说明与适当转介说明与适当转介、残障手册残障手册福利福利说说明明）
9、/出院出院准准备个备个管管师师（在宅（在宅服务转介服务转介、喘息服、喘息服务转务转介）介）v5 5、出院出院健健教教 v6 6、电话随访与咨询、电话随访与咨询出院出院准备服务准备服务的目的的目的-医院医院方面方面可提升整可提升整体体的的医疗服务品质医疗服务品质可可缩短缩短住院天住院天数数可提高床位利用率可提高床位利用率可可达达到成本控制及增加到成本控制及增加营运绩效营运绩效的目的的目的增加增加医疗团队各专业人员医疗团队各专业人员彼此彼此间间的合作的合作有效整合有效整合医疗专业医疗专业人力人力资源资源更多样专业服务机构更多样专业服务机构 如：护理（养）院等如：护理（养）院等v护护理之家理之家（一
10、般）（一般）v安安养养中心中心（临终）（临终）v长长照中心照中心（依赖）（依赖）v居家照护居家照护v呼吸照呼吸照护护v设备设备公司公司Long-term care台湾台湾v居家护理居家护理v居家喘息居家喘息v机构喘息机构喘息v居家复健居家复健照顧服務員24人(每5床1人)護理師(士)10人每15床1人，24小時護理人員值班社工(指定1人負責)合約醫師(收住評估及兩週迴診1次)營養師(每週20小時)物理治療師(每週12小時)藥劑師(3個月工作24小時)職能治療師(每週9小時)管理師(協助業務規劃及接待)1清潔工(納入醫院外包業務)兼任書記(醫院醫事組)1廚工(專任)2警衛(納入醫院外包業務)志工
11、院長護理之家營運小組護理科醫療科藥劑科檢驗科放射科行政室护理护理行政行政医疗医疗護理之家機構負責人護理之家組織架構護理之家組織架構呼吸照护中心呼吸照护中心居家照护居家照护营养配餐营养配餐智障老人手工作业智障老人手工作业长照中心：服务对象不能自理长照中心：服务对象不能自理v即即将将出院或社出院或社区内区内有慢性疾病或有慢性疾病或长长期生活期生活照照顾顾需求，不需需求，不需积极处积极处置的病人置的病人家人不便照家人不便照顾顾：v鼻胃管、鼻胃管、导导尿管、尿管、气管气管切管留置切管留置v有有伤伤口、造口、造瘘瘘口口v无无暇接送到院洗暇接送到院洗肾肾者者v多重疾病需反多重疾病需反复门诊就医者复门诊就医
12、者v生活生活无无法自理、法自理、无无人陪伴之人陪伴之老人老人家庭照家庭照顾顾者需喘息者需喘息时时之短期受之短期受托托专业护专业护理、理、营养营养及生活照及生活照顾顾v每日身每日身体评体评估、血估、血压监压监控、控、给药给药、伤口换伤口换药药等等专业护理照护专业护理照护v提供提供个个案案个别个别、多、多样样化化饮食饮食，并协助喂食并协助喂食评评估估营养状况营养状况，满满足足个别饮食个别饮食需求需求提供每提供每周周快快乐乐餐餐每每周两周两次果汁次果汁v协助协助移位、翻身移位、翻身与身体清洁与身体清洁v每日下床活每日下床活动动、每、每周公园周公园散步散步v每每周周沐浴沐浴2 23 3次次社社会会心理
13、支持心理支持v每日教育性、每日教育性、娱乐娱乐性性兼具之兼具之团体活动团体活动v每月每月庆庆生生会会v每半年每半年满满意度意度调查调查v每半年家每半年家属座谈会属座谈会v每季全家院外郊每季全家院外郊游游v中秋、中秋、圣诞圣诞及春及春节节特特别活动别活动v安排社安排社区区志工、社志工、社会会团体关怀团体关怀陪伴陪伴日本：介护服务日本：介护服务以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重和自我援助生活的实现、尊严及基本人权的尊重和自我援助介
14、护所介护所学切菜学切菜更广泛动员社会资源更广泛动员社会资源 如：各类医疗如：各类医疗/健康保险健康保险v基本医疗保险：增加长期护理险种基本医疗保险：增加长期护理险种v补充性保险（公司）：设置各类护理保险补充性保险（公司）：设置各类护理保险v社会社会/区居家护理制度：护理时间储蓄区居家护理制度：护理时间储蓄更广泛动员社会资源更广泛动员社会资源 又如：各种专业公司又如：各种专业公司v仪器仪器/设备设备/装修公司装修公司v营养配餐公司营养配餐公司更自主性的职业角色更自主性的职业角色 如：批判性思维如：批判性思维v独立评价服务对象：人独立评价服务对象：人/病病/家家/社会社会v与医生及有关各方讨论确定
15、管理方案与医生及有关各方讨论确定管理方案v对干预结果的自我审计对干预结果的自我审计/服务改善服务改善v老年介护学老年介护学v各种专业培训各种专业培训又如：护理专业发展又如：护理专业发展学习协助翻身学习协助翻身老年老年人人周全性評估周全性評估v一般一般医学评估医学评估v日常生活活日常生活活动动功能功能评估评估v步步态与态与平衡性平衡性评估评估v上肢功能上肢功能评估评估v感官功能感官功能评估评估v认知认知功能功能评估评估v抑郁抑郁症症评估评估v营养评估营养评估v尿失禁尿失禁评估评估v社社会会功能功能评估评估v环环境境评估评估v心心灵层灵层面面评估评估一般一般医学评估医学评估v病史病史询问询问(包括
16、包括详细详细的的过过去病史及疫苗注射史去病史及疫苗注射史)v理理学检查学检查v系系统评估统评估常常发发生生于于老人且易影老人且易影响响其功能的病症，包其功能的病症，包括括视力、听视力、听力、四肢功能、力、四肢功能、行动障碍行动障碍v老年症候群，如跌倒、老年症候群，如跌倒、营养营养不良及尿失禁等不良及尿失禁等v用用药药史，最好史，最好将将其正在服用的其正在服用的药药物全部加以物全部加以检视检视，且每次且每次随访时随访时均需重新均需重新评估评估所有用所有用药药的必要性的必要性全科医疗与社区护理全科医疗与社区护理在传统模式之外，探索在传统模式之外，探索vGP团队开业团队开业v护理机构开业护理机构开业v兼职服务兼职服务v新型护理保险筹办新型护理保险筹办社工与义工（志愿者）社工与义工（志愿者）搭建全科医生服务平台搭建全科医生服务平台v检验中心检验中心v社区药店社区药店v基层医疗管理公司基层医疗管理公司未来管理模式未来管理模式v保险管理保险管理v行业管理行业管理v团队管理团队管理v自我管理自我管理
