1、1新形势下如何防范医疗纠纷新形势下如何防范医疗纠纷相关法律法规和部门规章相关法律法规和部门规章 侵权责任法侵权责任法 （2010年年7月月1日）日）医疗事故处理条例医疗事故处理条例及配套文件及配套文件 （2002年年9月月1日）日）关于维护医疗秩序的通知关于维护医疗秩序的通知 （2012年年4月月30日）日）医疗质量管理办法医疗质量管理办法 （2016年年11月月1日日）医疗机构管理条例医疗机构管理条例 （1994年年9月月1日）日）医师执业注册管理办法医师执业注册管理办法 （2017年年4月月1日日）病历书写基本规范病历书写基本规范 （2010年年3月月1日日）医疗机构病历管理规定医疗机构病
2、历管理规定 （2014年年1月月1日）日）四川省住院病案首页四川省住院病案首页 （2014年年6月月1日）日）医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 （2012年年8月月1日日）放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定 （2006年年3月月1日日）艾滋病防治条例艾滋病防治条例 （2006年年3月月1日日）成都市医疗纠纷预防与处置办法成都市医疗纠纷预防与处置办法（2014年年10月月15日日）.23 侵权责任法侵权责任法 第七章医疗损害责任第七章医疗损害责任 侵权责任法侵权责任法 侵权责任法侵权责任法第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任中，中，对医疗侵权的相关问题包括：对医疗侵权的相关问题包括
3、：过错责任原则、过错推定问题过错责任原则、过错推定问题 医患沟通，患方知情同意医患沟通，患方知情同意 医务人员的注意义务、病历书写与修改问题医务人员的注意义务、病历书写与修改问题 医药产品缺陷致害及输血感染问题、医药产品缺陷致害及输血感染问题、法定免责事由法定免责事由 禁止过度诊疗等。禁止过度诊疗等。5侵权责任法侵权责任法第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由医疗机构承担赔偿责任。侵权责任法侵权责任法第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗
4、义务，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（例：头外伤患者，病历记录（例：头外伤患者，病历记录“因停电没做因停电没做CTCT检查检查”。以后患者因颅内出血死亡。以后患者因颅内出血死亡。医院承担赔偿责任。医院承担赔偿责任。医院应急保障要求：医院应急保障要求：停电应急预案或备有发电机停电应急预案或备有发电机）过错推定责任原则是什么意思？过错推定责任原则是什么意思？侵权责任法侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：因下列情形之一的，
5、推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范诊疗规范的规定；的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。侵权责任法侵权责任法对病历管理要求对病历管理要求第五十八条第五十八条 有关病历的条件过错推断有关病历的条件过错推断第六十一条第六十一条 有关病历制作、病历复印有关病历制作、病历复印第六十二条第六十二条 有关病历保密、病历隐私权有关病历保密、病历隐私权过错推定责任原则是什么意思？过错推定责任原则是什么意思？病
6、历未完成时是否可以封存病历未完成时是否可以封存：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定明确规定：病历尚未完成，明确规定：病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。因此，不照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。因此，不能再像此前一样以病历尚未完成为由不同意封存病历。能再像此前一样以病历尚未完成为由不同意封存病历。需要提请注意的是，在日常的诊疗活动中，要按照规需要提请注意的是，在日常的诊疗活动中，要按照规定的时限完成病历的书写、修改、签名、收集检查检验报定的时限完成病历的书写、修
7、改、签名、收集检查检验报告和其他病历资料。告和其他病历资料。否则，如果否则，如果由于未按规定完成病历导致未能封存到有由于未按规定完成病历导致未能封存到有关资料，患方可能对其真实性、合法性等提出质疑关资料，患方可能对其真实性、合法性等提出质疑。病历病历法律书证法律书证 病历病历是医疗行为的法定载体，是医疗活动的真实记录，是是医疗行为的法定载体，是医疗活动的真实记录，是疾病疾病诊断与治疗的主要依据诊断与治疗的主要依据，是医疗纠纷与事故的，是医疗纠纷与事故的法定证据法定证据。合法性：符合法律法规规定合法性：符合法律法规规定形式合法、内容合法、书写人合法。形式合法、内容合法、书写人合法。客观性：客观记
8、录诊疗事实。客观性：客观记录诊疗事实。相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。主观性：有医务人员的主观分析判断。主观性：有医务人员的主观分析判断。唯一性：原始病历只有一份。唯一性：原始病历只有一份。病历重要性病历重要性法定书证法定书证树立证据意识：树立证据意识：打官司就是在打证据！打官司就是在打证据！写病历就是在写法律证据！写病历就是在写法律证据！医学鉴定、民事诉讼都需要病历举证！医学鉴定、民事诉讼都需要病历举证！医保报销需要病历支撑。医保报销需要病历支撑。科研教学离不开病历统计和示范。科研教学离不开病历统计和示范。临床工作中
9、病历必不可少。临床工作中病历必不可少。执业医师法执业医师法对病历管理的要求对病历管理的要求 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执 业活动。业活动。医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学 证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及 时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者是销毁医时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者是销毁医 学文书及有关资料。学文书及有关资料。12不属超范围执业的规定不属超范围执业的规定 关于医师执业注册中执业范围的暂行规定关于医师执业注册中执业范围的暂
10、行规定 卫医发（卫医发（20012001）169169号文号文 1.县及县以下医疗机构临床执业医师可申请同一类别至县及县以下医疗机构临床执业医师可申请同一类别至 多多3 3个专业个专业 2.2.乡镇卫生院和社区卫生服务机构的医师，可跨类别（公乡镇卫生院和社区卫生服务机构的医师，可跨类别（公 共卫生类与临床类别）注册共卫生类与临床类别）注册 3.3.临床转科临床转科的不属超范围执业（前提的不属超范围执业（前提医院执业许可证医院执业许可证 和医院住院医师和全科医师规培文件和医院住院医师和全科医师规培文件等等）4.4.卫生支农、会诊、进修、学术交流、指令性任务、义诊卫生支农、会诊、进修、学术交流、指
11、令性任务、义诊 等不属超范围执业等不属超范围执业中医和中西医结合执业医师的执业问题中医和中西医结合执业医师的执业问题 （川中医药办发（川中医药办发201420141414号文件，合理使用中医和中西医结合人员）号文件，合理使用中医和中西医结合人员）中医类别执业医师中医类别执业医师：按照规定注册后，可在：按照规定注册后，可在西医综合医院西医综合医院、专科、专科 医院相关临床科室执业，并开展以运用中医诊疗技术和方法为主的医院相关临床科室执业，并开展以运用中医诊疗技术和方法为主的 相应诊疗服务，也相应诊疗服务，也可使用勿需特殊准入的现代医学诊疗技术和方法可使用勿需特殊准入的现代医学诊疗技术和方法 。各
12、级卫生（中医）行政部门及各级医疗机构要鼓励各级卫生（中医）行政部门及各级医疗机构要鼓励临床类别医师临床类别医师 积极学习研究和运用中医理论与诊疗技术。临床类别医师通过省级积极学习研究和运用中医理论与诊疗技术。临床类别医师通过省级 卫生行政部门、中医药管理局部门批准举办的西学中班系统学习中卫生行政部门、中医药管理局部门批准举办的西学中班系统学习中 医药专业（中医药基础、临床主要课程）知识并医药专业（中医药基础、临床主要课程）知识并培训培训考核合格者允考核合格者允 许许运用中医药诊疗技术和方法运用中医药诊疗技术和方法。依法执业管理依法执业管理 依法执业易出现问题的科室依法执业易出现问题的科室：心电
13、图心电图室、脑电图室、脑电图室室执业范围注册：执业范围注册：医学影像专业医学影像专业 ICU ICU执业范围注册：执业范围注册：重症医学专业重症医学专业 急诊科执业范围注册：急诊科执业范围注册：急救医学专业急救医学专业（不分内、外科）（不分内、外科）依法执业管理依法执业管理 医技人员医技人员可以出具相关专业的数字、形态描述等可以出具相关专业的数字、形态描述等客客 观描述性检查观描述性检查报告，报告，不能出具影像、病理、超声、心不能出具影像、病理、超声、心 电图等诊断性检查报告电图等诊断性检查报告。卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告的批复（卫政法发卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告的批复
14、（卫政法发2004）163号）号）便民门诊便民门诊 不受执业范围限制。但一般只开慢性药和常规检查。不受执业范围限制。但一般只开慢性药和常规检查。不开针剂、精麻药等。不开针剂、精麻药等。病历书写基本规范病历书写基本规范对病历管理的要求对病历管理的要求病历书写的资格准入：病历书写的资格准入：首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、抢救记录、首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由死亡记录及死亡讨论记录必须由本院执业医师本院执业医师书写。书写。入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、
15、转科转入记录、医嘱书写，没取得执业医师证的实习交接班记录、转科转入记录、医嘱书写，没取得执业医师证的实习医师、规培医师、见习医师可书写，但必须经本院执业医师审阅、医师、规培医师、见习医师可书写，但必须经本院执业医师审阅、修改并签名。修改并签名。手术记录必须由手术记录必须由手术者手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者手术者24小时内审核后签名。小时内审核后签名。医疗方面的医患沟通告知书由医疗方面的医患沟通告知书由本院执业本院执业的主管医师的主管医师/上级上级医师医师/手术医师告知并签字。手术医师告知并签字。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定对病历要求对
16、病历要求第十条第十条 门诊病历原则上由患者负责保管门诊病历原则上由患者负责保管第十三条第十三条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集 中、统一保管。医疗机构应当在收到住院患者的中、统一保管。医疗机构应当在收到住院患者的 检查检验告结果和相关资料后检查检验告结果和相关资料后2424小时内归入或录小时内归入或录 入住院病历。入住院病历。第十四条第十四条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗事故处理条例医疗事故处理条例对病历管理要求对
17、病历管理要求共七条：共七条：8 8、9 9、1010、1616、5656、5757、58.58.第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、
18、化验单（检验报告）、医学影患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影 像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国 务院卫生行政部门规定的其他病历资料。务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录、神经医师查房记录、会诊意发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录疑难病例讨论记录、神经医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件
19、，由见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由 医疗机构保管。医疗机构保管。第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重 的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（二）没有
20、正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。.第五十七条第五十七条第五十八条第五十八条 病历书写常见问题病历书写常见问题一、书写不及时、不真实、不准确一、书写不及时、不真实、不准确二、不恰当的复制、粘贴二、不恰当的复制、粘贴三、知情告知欠缺三、知情告知欠缺四、医护病历书写脱节，医护病历书写互相矛盾四、医护病历书写脱节，医护病历书写互相矛盾五、病历不及时打印五、病历不及时打印/签名不及时完成签名不及时完成六、检查六、检查/化验报告单缺失或贴错或基本信息错误（
21、姓名、化验报告单缺失或贴错或基本信息错误（姓名、性别、年龄）性别、年龄）七、病历七、病历医嘱医嘱清单不吻合清单不吻合20常见病历质量缺陷常见病历质量缺陷体温单、医嘱单缺体温单、医嘱单缺签字非主要家属签字非主要家属医医 师师 缺重要病程记录缺重要病程记录 诊断不全诊断不全 病历质量缺陷病历质量缺陷患患 者者护护 理理病病 区区医护记录不符医护记录不符护理记录缺护理记录缺缺书面医患沟通缺书面医患沟通不配合诊疗不配合诊疗又拒绝签字又拒绝签字住院病人相对多住院病人相对多本院医师签名不全本院医师签名不全辅助检查单缺辅助检查单缺病历书写矛盾病历书写矛盾医务人员相对少医务人员相对少诉讼中常见病历问题诉讼中常
22、见病历问题一、病历记录存在重大瑕疵，举证不能一、病历记录存在重大瑕疵，举证不能 1 1、重要内容没有记录、重要内容没有记录例例1 1 急危重病员没有生命体征急危重病员没有生命体征（T T、P P、R R和和BPBP记录）记录）例例2 2 给予了给予了治疗没有病程记录治疗没有病程记录或医嘱等于没做或医嘱等于没做 2 2、缺病历规定的项目，如术后、缺病历规定的项目，如术后2424小时内的小时内的“手术记录手术记录”3 3、知情同意书缺少签名或签署不全、知情同意书缺少签名或签署不全 4 4、超过了病历书写时限没有书写应有的记录超过了病历书写时限没有书写应有的记录例例3 3 视频监控视频监控时间与时间
23、与病历书写病历书写时间不符时间不符 诉讼中常见病历问题诉讼中常见病历问题二、医疗资料保管不利，发生丢失、损毁：二、医疗资料保管不利，发生丢失、损毁：医疗机构承担着保管医疗资料的义务，一旦丢失，医疗机构承担着保管医疗资料的义务，一旦丢失，医疗机构将承担举证不能的责任。医疗机构将承担举证不能的责任。三、违规修改病历：三、违规修改病历：违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹、没用违规修改病历的情况时有发生，包括：涂抹、没用双划线保留原记录可辨，修改病历内容、增删页码等。双划线保留原记录可辨，修改病历内容、增删页码等。（电子病历、类电子病历、打印病历、手写病历电子病历、类电子病历、打印病历、手写病历）
24、问题病历的后果问题病历的后果 病历不规范和不完整，必然导致医方要证实的法律事病历不规范和不完整，必然导致医方要证实的法律事实与客观事实存在差距。实与客观事实存在差距。存在问题的病历在法庭上做为证据使用时，等同与把存在问题的病历在法庭上做为证据使用时，等同与把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，医方不仅不能医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，医方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了医方医疗工作中确实存在问题，令医方处于尴家属证实了医方医疗工作中确实存在问题，令医方处于尴尬境地。尬境地。问题病历导致医院举证不能，
25、法庭可能做出不公平且不问题病历导致医院举证不能，法庭可能做出不公平且不利于医方的判决。利于医方的判决。增强病历举证责任意识增强病历举证责任意识 在日常诊疗活动中，不能重治疗在日常诊疗活动中，不能重治疗/手术，轻书写病历或手术，轻书写病历或者光说不记，光做不记。者光说不记，光做不记。在在规定时限内完成病历各种记录规定时限内完成病历各种记录。特殊情况来不及补记。特殊情况来不及补记“抢救记录抢救记录”，不要着急补记。而应向医务部及患方说明，不要着急补记。而应向医务部及患方说明，在封存笔录中写明，在在封存笔录中写明，在6 6小时内补记。而不是久久不将病历小时内补记。而不是久久不将病历送到医务部门，给人
26、留下修改病历的口实。给医院解决纠送到医务部门，给人留下修改病历的口实。给医院解决纠纷增加难度。纷增加难度。规范病历书写规范病历书写规范病历签名：规范病历签名：所有病程记录和重要记录的签名必须手写。所有病程记录和重要记录的签名必须手写。绝不准代签名。绝不准代签名。签名者必须有执业资质。签名者必须有执业资质。病历修改方式要符合规范：病历修改方式要符合规范：病历书写过程中若出现错误，应用双划线划在错病历书写过程中若出现错误，应用双划线划在错误地方，保留原记录可辨，并注明修改时间和修改人误地方，保留原记录可辨，并注明修改时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的签名，不得采用刮、粘、涂
27、等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写重点环节病历书写重点环节一、基本信息一、基本信息 病案首页（年龄、联系电话、入院时间等）病案首页（年龄、联系电话、入院时间等）入院志（年龄、住址、入院时间、述病史人签字等）入院志（年龄、住址、入院时间、述病史人签字等）病历续页（住院号等）病历续页（住院号等）出院证明（包括死亡证明）出院证明（包括死亡证明）医嘱单（住院号等）医嘱单（住院号等）化验单（年龄、性别等）化验单（年龄、性别等）检查单（年龄、性别等）检查单（年龄、性别等）.？述病史人签字或盖手印
28、述病史人签字或盖手印病历书写重点环节病历书写重点环节1 1、医护记录一致。、医护记录一致。2 2、知情同意书与手术部位一致。、知情同意书与手术部位一致。3 3、手术记录、麻醉记录和术后首次病程记录失、手术记录、麻醉记录和术后首次病程记录失 血量一致。血量一致。4 4、医嘱、病历记录与清单一致。、医嘱、病历记录与清单一致。共存质控共存质控1 1、转出与转入记录共存。、转出与转入记录共存。2 2、抢救医嘱与抢救记录共存。、抢救医嘱与抢救记录共存。3 3、会诊医嘱、会诊记录与会诊病程记录共存。、会诊医嘱、会诊记录与会诊病程记录共存。4 4、输血医嘱、输血前九项检查、输血前、输血医嘱、输血前九项检查、
29、输血前/后评估及输血记录与输血知情同后评估及输血记录与输血知情同 意书共存。意书共存。5 5、病危医嘱、病危通知书与病程记录共存。、病危医嘱、病危通知书与病程记录共存。6 6、抗生素医嘱与抗生素使用病程记录共存。、抗生素医嘱与抗生素使用病程记录共存。7 7、危急值报告登记与病区危急值处理记录共存。、危急值报告登记与病区危急值处理记录共存。8 8、阳性检查结果与处理记录共存。、阳性检查结果与处理记录共存。9 9、相关评估结果与病程记录共存。、相关评估结果与病程记录共存。1010、手术知情同意书、术前小结、术前主刀医生看病人记录、手术安全核、手术知情同意书、术前小结、术前主刀医生看病人记录、手术安
30、全核 查记录、手术风险评估记录、术后首次病程记录与手术记录共存。查记录、手术风险评估记录、术后首次病程记录与手术记录共存。1111、麻醉知情同意书、麻醉前、麻醉知情同意书、麻醉前/后随访记录与麻醉记录共存。后随访记录与麻醉记录共存。1212、特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情同意书与相应的病程记录共存。、特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情同意书与相应的病程记录共存。29 病历书写时限病历书写时限（病历保管实行病历保管实行7 7天归档制天归档制）首次病程志：首次病程志：8 8小时内小时内入院志：入院志：2424小时内小时内（2424小时内入出院小时内入出院/死亡记录应当于患者出院死亡记录应当于患者出
31、院/死亡死亡 后后2424小时内完成）小时内完成）主治医师查房记录：主治医师查房记录：4848小时内小时内，危重患者即时查房和记录，危重患者即时查房和记录副高医师及以上职称：副高医师及以上职称：7272小时内小时内，危重患者即时查房和记录，危重患者即时查房和记录会诊记录（另立单页）：会诊记录（另立单页）：急会诊急会诊1010分钟内分钟内，普通会诊，普通会诊4848小时内。会诊完成小时内。会诊完成 即时记录；经治医师书写执行会诊意见记录即时记录；经治医师书写执行会诊意见记录抢救记录：抢救记录：6 6小时内小时内术前主刀医师看病人记录：术前主刀医师看病人记录：术前术前手术记录（另立单页）：手术记录
32、（另立单页）：2424小时内小时内术后首次病程记录：术后首次病程记录：手术完后即时手术完后即时出院记录：出院记录：2424小时内小时内死亡记录：死亡记录：2424小时内小时内转科、转院记录：转科、转院记录：转科、转院前转科、转院前；转入记录：转入记录：2424小时内小时内阶段小结：患者住院一个月阶段小结：患者住院一个月有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：操作完成后即时操作完成后即时死亡病例讨论记录：患者死亡死亡病例讨论记录：患者死亡1 1周内周内病历书写时限病历书写时限 手术科室手术科室：术前小结术前小结:术前完成（包括术前评估术前完成（包括术前评估）。术前讨论记录术前讨论记录:术前术前 （术
33、前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手 术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论）。）。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录:麻醉前，麻醉前，另立单页。麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录:麻醉后，麻醉后，另立单页。术后首次病程记录术后首次病程记录:术后即时完成术后即时完成 （包括术后并发症评估）。（包括术后并发症评估）。术后连续术后连续3 3日病程记录。日病程记录。31 核心制度核心制度1 1、首诊负责制度、首诊负责制度2 2、三
34、级查房制度、三级查房制度3 3、会诊制度、会诊制度4 4、分级护理制度、分级护理制度5 5、值班和交接班制度、值班和交接班制度6 6、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度7 7、急危重患者抢救制度、急危重患者抢救制度8 8、术前讨论制度、术前讨论制度9 9、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度1010、查对制度、查对制度1111、手术安全核查制度、手术安全核查制度1212、手术分级管理制度、手术分级管理制度1313、新技术和新项目准入制度、新技术和新项目准入制度1414、危急值报告制度、危急值报告制度1515、病历管理制度、病历管理制度1616、抗菌药物分级管理制度、抗菌药物分级管理制度1717、
35、临床用血审核制度、临床用血审核制度1818、信息安全管理制度信息安全管理制度 等32首诊未写病历等致新生儿损害案例首诊未写病历等致新生儿损害案例 张张X，30周孕出现腰痛到周孕出现腰痛到A医院就诊。门诊医师建议孕妇到住院部医院就诊。门诊医师建议孕妇到住院部做做B超，住院部医生根据超，住院部医生根据B超结果认为张超结果认为张X未临产，没进行其他常规产未临产，没进行其他常规产科检查，让孕妇回家。孕妇回家后持续腰痛，于次日到另一家医院急科检查，让孕妇回家。孕妇回家后持续腰痛，于次日到另一家医院急诊剖宫产。男婴被诊断：胎粪吸入综合征、新生儿脑病、新生儿败血诊剖宫产。男婴被诊断：胎粪吸入综合征、新生儿脑
36、病、新生儿败血症、新生儿重度窒息等。症、新生儿重度窒息等。鉴定结论：鉴定结论：A医院的医疗行为与新生儿窒息不存在因果关系；但医院的医疗行为与新生儿窒息不存在因果关系；但A医院对张医院对张X的接诊过程中，的接诊过程中，未按照规范要求进行常规产科检查，未书写未按照规范要求进行常规产科检查，未书写病历病历，存在过错，存在过错；A医院也未提供证据证明接诊张医院也未提供证据证明接诊张X后明确要求她到后明确要求她到上级医院就诊。上级医院就诊。法院判决：由于法院判决：由于 A医院的过错，导致张医院的过错，导致张X无法判断是否临产，也未无法判断是否临产，也未及时到上级医院就诊延误了生产时间，从而导致张及时到上
37、级医院就诊延误了生产时间，从而导致张X因滞产而行剖宫产，因滞产而行剖宫产，新生儿胎粪吸入综合征、新生儿脑病、新生儿败血症、新生儿重度窒息新生儿胎粪吸入综合征、新生儿脑病、新生儿败血症、新生儿重度窒息等，等，A医院对张医院对张X 及其男婴因其过错造成的损害后果承担及其男婴因其过错造成的损害后果承担全部赔偿责任全部赔偿责任。33三级医师查房不落实案例三级医师查房不落实案例 王某，男，王某，男，25岁。岁。6月月-8月多次到某医院门诊就诊，诊断：结核性胸膜炎。月多次到某医院门诊就诊，诊断：结核性胸膜炎。医师开具抗结核治疗药物。同年医师开具抗结核治疗药物。同年8月月10日，王某入该院治疗，次日出院。日
38、，王某入该院治疗，次日出院。出院诊断：药物性肝损害、结核性胸膜炎、肺内继发感染、低蛋白血症。出院诊断：药物性肝损害、结核性胸膜炎、肺内继发感染、低蛋白血症。8月月12日王某入住另一家医院。日王某入住另一家医院。8月月24日因肝损害死亡。日因肝损害死亡。鉴定结论：鉴定结论：1、结核性胸膜炎是门诊还是住院治疗应根据患者具体病情而定，该患者、结核性胸膜炎是门诊还是住院治疗应根据患者具体病情而定，该患者 存在大量胸腔积液并发症，收住院更合适。存在大量胸腔积液并发症，收住院更合适。2、患者门诊治疗后期出现肝功能损害应停用抗结核药物，使用保肝药物。、患者门诊治疗后期出现肝功能损害应停用抗结核药物，使用保肝
39、药物。可收入院治疗。可收入院治疗。3、三级医师查房制度虽要求应当于患者入院、三级医师查房制度虽要求应当于患者入院48小时内完成，但对于病情小时内完成，但对于病情 较严重的患者，应当在患者入院当时及时完成。较严重的患者，应当在患者入院当时及时完成。4、医方对该患者住院诊疗问题主要体现为：护理级别较低、未下病危、医方对该患者住院诊疗问题主要体现为：护理级别较低、未下病危、未及时请会诊、未及时请会诊、未行未行三级医师查房三级医师查房。5、根据患者用药过程、用药后的相关辅助检查、及疾病发展过程，该患、根据患者用药过程、用药后的相关辅助检查、及疾病发展过程，该患 者出现的肝功能损害与所用者出现的肝功能损
40、害与所用抗结核药物有一定关系。抗结核药物有一定关系。病历书写重点环节病历书写重点环节 医嘱书写要求医嘱书写要求 医嘱不得涂改；需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改；需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。按照按照 项目规范名称项目规范名称书写医嘱。书写医嘱。容易忽略医嘱：护理级别容易忽略医嘱：护理级别 饮食类型饮食类型1 1、入院记录应在、入院记录应在2424小时内小时内完成；完成；2 2、病史叙述者栏、病史叙述者栏：签名签名或或盖手印盖手印。3 3、内容：、内容：（1 1）患者一般情况；（）患者一般情况；（2 2）主诉；（）主诉；（3 3）现病史；）现病史
41、；（4 4）既往史）既往史：疾病史、手术疾病史、手术/外伤史、输血史、过敏史外伤史、输血史、过敏史等；等；（5 5）个人史；（）个人史；（6 6）体格检查；（）体格检查；（7 7）专科情况；（）专科情况；（8 8）辅助检查；）辅助检查；（9 9）初步诊断；（）初步诊断；（1010）本院执业医师签名。书写时间（）本院执业医师签名。书写时间（2424小时制）小时制）要求：重点突出要求：重点突出,引伸出辅助检查引伸出辅助检查（反对大检查，也反对无检查，选择（反对大检查，也反对无检查，选择 有助于诊断和鉴别诊断的检查）。有助于诊断和鉴别诊断的检查）。4 4、主诉主诉：症状（或体征）：症状（或体征）+时
42、间。通过主诉可引导医生对疾病的诊断时间。通过主诉可引导医生对疾病的诊断 思路。思路。入院记录入院记录书写要求书写要求 入院记录入院记录书写要求书写要求 2424小时内入院死亡小时内入院死亡（/出院）出院）记录记录，还须书写：还须书写：首次病程记录首次病程记录 抢救记录抢救记录 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录首次病程记录首次病程记录书写要求书写要求 1 1、病例特点、病例特点 2 2、拟诊讨论（、拟诊讨论（病情评估病情评估、诊断依据、鉴别诊断诊断依据、鉴别诊断）注：注：有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写 “勿需鉴别勿需鉴别”的字眼。的字眼。引伸出辅
43、助检查。引伸出辅助检查。3 3、诊疗计划（提出具体的诊疗措施和安排）诊疗计划（提出具体的诊疗措施和安排）4 4、8 8小时内完成记录小时内完成记录 病程记录病程记录书写要求书写要求 记录：以记录：以2424小时制记录病程记录的时间：小时制记录病程记录的时间：X X月月X X日日 时时 分分 病情变化病情变化时间、症状；时间、症状；查体临床表现查体临床表现情况情况；重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果及及临床意义临床意义；侵入性操作即时记录侵入性操作即时记录（如胸穿、腹穿、腰穿等）；（如胸穿、腹穿、腰穿等）；上级医师查房意见、会诊意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；医师分析讨论意见
44、；所采取的诊疗措施及效果；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改医嘱更改及及理由，理由，重要的药物更改（如抗生素、强心药、重要的药物更改（如抗生素、强心药、降压药、升压药等）降压药、升压药等）；记录记录修正诊断修正诊断/补充诊断内容补充诊断内容等。等。本院执业医师签名。本院执业医师签名。1.记录记录病情变化时间病情变化时间和情况、和情况、抢救抢救时间及时间及措施措施、抢救效果。、抢救效果。2.上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。3.参加抢救的医务人员参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。危重姓名及专业技术职称等。危重患患 者者抢救须有上级
45、医生参与，抢救须有上级医生参与，避免仅一位医生抢救。避免仅一位医生抢救。4.记录抢救时间应当具体到记录抢救时间应当具体到分钟分钟。5.同时在临时医嘱中下达同时在临时医嘱中下达“大大”“”“中中”“”“小小”抢救医嘱抢救医嘱。6.本院执业医师本院执业医师签名。签名。抢救记录抢救记录书写要求书写要求医护记录一致医护记录一致 记录死亡患者住院期间诊疗和抢救经过。应当在患者记录死亡患者住院期间诊疗和抢救经过。应当在患者死亡后死亡后2424小时内完成。小时内完成。内容包括：内容包括：1.1.标题：死亡记录。记录时间（年标题：死亡记录。记录时间（年 月月 日日 时时 分）。分）。2.2.入院日期入院日期、
46、入院情况（、入院情况（主诉主诉）、）、入院诊断入院诊断 3.3.诊疗经过（重点记录诊疗经过（重点记录病情演变、病情演变、主要检查及指征，主要检查及指征，主要治疗措施、主要用药及指征、主要治疗措施、主要用药及指征、抢救措施抢救措施）、）、4.4.死亡时间死亡时间具体到分钟、死亡原因、具体到分钟、死亡原因、死亡诊断死亡诊断等。等。5.5.患者家属对抢救、死亡的态度及意愿。患者家属对抢救、死亡的态度及意愿。6.6.本院执业医师本院执业医师签名。签名。死亡记录死亡记录书写要求书写要求 对患者此次住院期间诊疗情况的总结。对患者此次住院期间诊疗情况的总结。1.1.标题：出院证明书。记录时间（年标题：出院证
47、明书。记录时间（年 月月 日日 时时 分）。分）。2.2.入院日期、出院日期。入院日期、出院日期。3.3.入院情况（入院情况（主诉主诉）、入院诊断。）、入院诊断。4.4.诊疗经过（诊疗经过（主要检查及指征，主要治疗措施、主要检查及指征，主要治疗措施、主要用药及指征主要用药及指征等）。等）。5.5.出院诊断、出院情况、出院医嘱（出院诊断、出院情况、出院医嘱（随访时间：短随访时间：短）。）。6.6.本院执业医师本院执业医师签名。签名。另写：另写：出院记录出院记录，患者出院，患者出院2424小时内小时内完成。完成。出院证明书出院证明书书写要求书写要求42侵权责任法侵权责任法第六十一条第六十一条 医疗
48、机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手 术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费 用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定 的病历资料的，医疗机构应当提供。的病历资料的，医疗机构应当提供。妥善保管医学资料妥善保管医学资料 科室要提高病历保管意识，不能随意乱丢。科室要提高病历保管意识，不能随意乱丢。运行病历保管严禁非本科人员翻动，应在下班时间加锁。运行病历保管严禁非本科人员翻动，应在下班时间加锁。电脑中的病历记
49、录书写后要及时关机。电脑中的病历记录书写后要及时关机。转诊会诊转科病历要由专人护送转诊会诊转科病历要由专人护送。打印病历不是电子病历，所以应打印病历不是电子病历，所以应满页即打印手写签字满页即打印手写签字。保证需。保证需 要封存时的完整病历。要封存时的完整病历。患者患者X/CT/MRI等影像资料应妥善保管。等影像资料应妥善保管。加强病历的环节管理加强病历的环节管理 带组的医师、科室的科主任、护士长应带组的医师、科室的科主任、护士长应 固定时间每日检查病历各项内容是否及时规固定时间每日检查病历各项内容是否及时规 范书写，把好病历质控第一关。范书写，把好病历质控第一关。质量管理部门要加强督查，及时
50、反馈，质量管理部门要加强督查，及时反馈，把好环节质量关。把好环节质量关。45 医疗纠纷应急处理医疗纠纷应急处理 1.1.医务部门接待、全院协助医务部门接待、全院协助 2.2.质控办、护理部指导下科室质控办、护理部指导下科室完善完善病历（病历（6 6小时内）小时内）3.3.患方要求的：复印客观病历（医院留全套）患方要求的：复印客观病历（医院留全套）封存病历复印件封存病历复印件 医院保管封存病历医院保管封存病历 4.4.院内评估院内评估 5.5.患者死亡的，提出尸解。患者死亡的，提出尸解。6.6.预约预约3 35 5日内回复患方日内回复患方病案保存重点环节病案保存重点环节 一一、病房保管、病房保管
