1、急性肠梗阻1.病因和分类病因和分类2.病理生理病理生理3.临床表现临床表现4.诊诊 断断5.治治 疗疗6.临床病例临床病例 任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻通过肠道时，称为肠梗阻肠梗阻复杂多变，四大急腹症之一肠梗阻复杂多变，四大急腹症之一病因病因血运血运程度程度部位部位病程病程急性肠梗阻急性肠梗阻慢性慢性完全性完全性不完全性不完全性单纯性单纯性绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻高位肠梗阻高位肠梗阻低位肠梗阻低位肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻动力性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻血运性肠梗阻各类肠梗阻可以转化各类肠梗阻可以转化如单纯性如单
2、纯性绞窄性绞窄性按按发病原因发病原因 1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻：最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障碍。肠壁病变肠壁病变:如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等;肠管受压肠管受压:如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等;肠腔堵塞肠腔堵塞:如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。肠管堵塞肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻肠腔受压肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻 2.动力性肠梗阻动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内
3、容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性麻痹性和痉挛性两类。麻痹性肠梗阻多见麻痹性肠梗阻多见，是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒、急性肠炎等 3.血运性肠梗阻：血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。随着人口老龄化、动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。分为单纯性与绞窄性，如肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻 而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗绞窄性
4、肠梗阻阻，后者如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、严重的腹腔感染、死亡率相当高按局部病变按局部病变 可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻阻。如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。按梗阻部位按梗阻部位（四）按梗阻程度：（四）按梗阻程度：部分性与完全性肠梗阻（五）按发病缓急：（五）按发病缓急：慢性与急性肠梗阻 肠梗阻是处在不断地发展之中，在一定条件下可以转化。肠梗阻不能
5、得到及时适当的处理，病情可迅速发展、加重、单纯性可变为绞窄性，不完全可变成完全性，机械性可变为麻痹性 主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素 1.肠腔膨胀、积气积液肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀病理生理病理生理 肠梗阻时，一方面因肠壁静脉受压，消化液吸收减少，另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜，促使腺体分泌更多的消化液 此外，肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍，加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。进而腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功
6、能障碍2.体液丧失、水电解质紊乱，酸碱失衡体液丧失、水电解质紊乱，酸碱失衡 胃肠道的分泌液每日约为8000ml，在正常情况下绝大部分被再吸收。急性肠梗阻病人，由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水分及电解质大量丢失，尤以高位肠梗阻为甚。低位肠梗阻时，则这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。另外，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。如有肠绞窄存在，更丢失大量液体。3.感染和毒血症感染和毒血症 梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌
7、可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。NO肠梗阻临床表现四大症状痛、呕、胀、闭症 状全身情况腹部体征体 征化验检查X线检查辅助检查Pain痛痛Vomitting呕呕Distension胀胀Constipation闭闭 单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻 一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作;腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解;腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动;腹痛时可听到肠鸣音
8、亢进，有时病人自己可以听到。1.腹痛腹痛 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为
9、带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见2.呕吐呕吐3.腹胀腹胀 腹胀的程度与梗阻部位有关腹胀的程度与梗阻部位有关 4.排便排气停止排便排气停止 在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。早期单纯性肠梗阻，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重 体征体征血红蛋白值，
10、血细胞比容尿比重，细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便化验检查化验检查 X线检查线检查 腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状 对一些诊断不明确、考虑有腹腔渗液的病人，可行诊断性腹穿。如抽出不凝固的血性液体，是绞窄性肠梗阻的表现 严重腹胀及诊断明确者不宜做腹腔穿刺诊断性腹穿诊断性腹穿高位性？低位性？高位性？低位性？5引起梗阻的原因？引起梗阻的原因？6完全性？
11、不完全？完全性？不完全？4单纯性？绞窄性？单纯性？绞窄性？3机械性？动力性？机械性？动力性？2是否存在肠梗阻？是否存在肠梗阻？1 1.是否有肠梗阻存在是否有肠梗阻存在 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难 鉴别诊断：鉴别诊断：急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等 前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。绞窄性肠梗阻预后严重，必须
12、手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。应怀疑为绞窄性肠梗阻：应怀疑为绞窄性肠梗阻：腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体;腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。3.是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻低位小肠梗
13、阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。4.是小肠梗阻还是结肠梗阻是小肠梗阻还是结肠梗阻 部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。5.是部分性还是完全性肠梗阻是部分性还是完全性肠梗阻 有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。青年人青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人老年人单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性
14、疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。6.梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么 肠梗阻的治疗基础治疗解除梗阻 胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法，也是提高疗效和保证手术安全的重要措施。不论采用手术和非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。单纯性肠梗阻早期，上述生理紊乱较易纠正。而在单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。1.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸
15、出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻，可应用较长的双腔M-A管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位，减压效果较好。2.胃肠减压胃肠减压 一般单纯性肠梗阻可不应用，但对单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用。此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。3.防治感染和毒血症防治感染和毒血症 可分手术治疗和非手术治疗两大类可分手术治疗和非手术治疗两大类 1.手术治疗：手术治疗：各种
16、类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。解除梗阻解除梗阻 对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。(1)小肠梗阻小肠梗阻 对绞窄性小肠梗阻对绞窄性小肠梗阻:应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机。肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已
17、失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。急性结肠梗阻急性结肠梗阻 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。阻或恢复肠腔的通畅。手术方式手术方式 A.解除梗阻原因的术式解除梗阻原因的术式 如粘连松解术如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术
18、如肠切开取异物，肠扭转复位术B.肠切除肠吻合术肠切除肠吻合术 C.短路手术短路手术D.D.肠造口和肠外置术肠造口和肠外置术现病史现病史 患者5月27日晚7时进食后出现腹部疼痛不适，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，伴肛门停止排便排气。无发热，无腹泻，无便血。来我院急诊后，腹部平片提示肠梗阻。CT提示下腹部小肠扩张积液，系膜扭转可能。予保守治疗效果不明显 1991年右乳MT手术，1992年子宫+双附件切除术，2002年痔疮手术 外形：肥胖；胃肠型：未见腹部触诊肝脏肋下未扪及，脾脏肋下未扪及腹肌：柔软，压痛：有，下腹部明显反跳痛：无，肿块：未及腹部叩诊 ：移动性浊音：无腹部听诊；肠鸣音：减弱；气过水音：
19、无直肠指检 未及明显异常6月月2日日 内科保守治疗无效，外科手术治疗 小肠部分切除术+复杂肠粘连松解术 术后病理术后病理：粘膜慢性炎伴部分区粘膜层坏死，肠壁全层充血、出血，可符合肠梗阻组织学改变 老年男性，63岁 因“阵发性腹痛、腹胀、排便停止7天，加重10小时”来院就诊。现病史:7天前开始出现脐周绞痛、阵发性、伴有气团窜动感，发作频率和程度逐渐加重，症状可忍受，仍进食。10小时前出现恶心、呕吐多次，排便停止，起先为胃内容物，后为黄色肠内容，有臭味，量约200ml，不含血性物质。既往史既往史 糖尿病史糖尿病史10余年，胰岛素治疗，饮食控制不佳余年，胰岛素治疗，饮食控制不佳 2014年年4月因月
20、因“胆囊结石胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除行腹腔镜胆囊切除 外科查体外科查体 腹部膨隆，无胃肠型，无蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹脐部见手术疤痕，愈合佳。全腹肌紧张，弥漫压痛，轻度反跳痛。未触及包块，叩诊鼓音，肝肾区无扣痛，移动浊音阴性。肠鸣音弱，2次/分，无气过水音，有振水音。腹部立位腹部立位X线线腹部卧位见弓形充气扩张肠曲，立位见多个呈阶梯状排列液平。低位小肠梗阻低位小肠梗阻左侧盆腔入口处降结肠乙状结肠移行区管壁增厚，其以上结肠及低位肠梗阻梗阻点位于降结肠乙状结肠移行区，建议增强检查小肠积液、积气扩张，腹腔脏器受推挤 内科保守治疗效果不佳 外科手术：小肠结肠广泛扩张积气积液，降结肠移行为乙状结肠
21、处变细，乙状结肠以下见大量粪便，质地硬，予以扩肛后，将该处粪便缓慢经肛门挤出，经肛门减压出约3000ml粪水，仔细检查腹腔、肠道，未及明显肿块，考虑粪石性肠梗阻，为防术后近期再次粪石性肠梗阻，遂将横结肠脱出造瘘治疗 中年男性，中年男性，36岁岁 因因“阵发性腹痛伴停止排便排气阵发性腹痛伴停止排便排气3天天”入院入院 现病史：现病史：3天前开始出现脐周绞痛，同时停止排气排便。疼痛呈阵发性，伴有气团窜动感，发作频率和程度逐渐加重。2天前出现恶心，并呕吐多次，起先为胃内容物，后为黄色液体，每次约200ml-400ml不等，不含血性物质，无发热。巩膜皮肤无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大；腹巩膜皮肤无黄染，左锁骨上淋巴结无肿大；腹部外形正常；未见胃肠型；腹式呼吸正常；肝部外形正常；未见胃肠型；腹式呼吸正常；肝脏肋下未扪及，脾脏肋下未扪及；腹肌柔软，脏肋下未扪及，脾脏肋下未扪及；腹肌柔软，中上腹与右下腹轻度压痛中上腹与右下腹轻度压痛;无反跳痛；肿块未无反跳痛；肿块未及；移动性浊音（及；移动性浊音（-）；肠鸣音消失。直肠指）；肠鸣音消失。直肠指检无腔内异常。检无腔内异常。辅助检查 外科急腹症常见病 缺血性、绞窄性肠梗阻死亡率高 肠梗阻动态演变 内科治疗无效者，外科积极干预
