1、抗菌药物临床合理应用相关 知识培训三台县精神病院院感科2011年全国卫生工作要点年全国卫生工作要点 n工作要点主要有十方面主要有十方面。其中有六方面涉及药事管理和质量。n 推进国家医疗质量管理与控制中心、重点临床专业国家级医疗质量与控制中心建设.加强医疗机构药事管理，研究建立临床药师准入制度，推进临床合理用药。开展以改善医疗服务为重点的优质医院创建活动，实施医疗质量安全事件报告和告诫谈话制度，不断改进医疗服务。开展“三好一满意”活动。部门规章部门规章n2010年至今下发了年至今下发了5部部门规章部部门规章n医院处方点评管理规范（试行）n中成药临床应用指导原则n医疗机构药事管理规定n二、三级综合
2、医院药学部门基本标准（试行）n静脉用药集中调配质量管理规范抗菌药物临床合理应用n卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案n2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n抗菌药物临床应用专项整治活动是重中之重相关概念知识n抗生素：是某些细菌、放线菌和真菌等微生物的次级代谢产物，或用化学方法合成的相同结构或结构修饰物，对各种病原性微生物或肿瘤细胞具有强有力杀灭、抑制增殖或其他药理作用的化学物质。相关概念知识n抗菌素：预防和治疗由细菌引起的疾病n抗生素和抗菌素是在不同时期对同一类药物的不同称呼，而抗生素在预防、治疗疾病的范围上要大于抗菌素n二者都不包括化学
3、合成药物n抗菌素是细菌、真菌等微生物在生长过程中为了生存竞争需要而产生的化学物质，这种物质可保证其自身生存，同时还可杀灭或抑制其它细菌相关概念知识n抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。n主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。重新思考的问题n谁更会用抗生素？n我们治疗的目的是杀死所有微生物？还是恢复常态微生物分布？（以菌制菌）n细菌耐药是微生物天然生存机制n是谁诱导细菌耐药，人为因素最厉害n滥用改变正常微生物环境n不合理应用
4、刺激耐药菌生长抗菌药物合理应用专项治理 相关法规n医疗机构药事管理规定n抗菌药物临床应用指导原则n抗菌药物临床应用管理办法n抗菌药物在围手术期的预防应用指南n山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法医疗机构药事管理规定n医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。n医疗机构药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部分。医疗机构药事管理规定n二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会n医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗
5、学委员会（组）副主任委员。医疗机构药事管理规定n药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责(七条)n推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药n对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识医疗机构药事管理规定n药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。n医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。抗菌药物临床应用管理办
6、法n 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。n医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。抗菌药物临床应用管理办法n购进药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。n二级医院不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。抗菌药物临床应用管理办法n其
7、中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。抗菌药物临床应用管理办法n医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。n抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。抗菌药物临床应用管理办法n预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；n严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；抗菌药物临床应用管理办法n临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用
8、药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法n二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物临床应用管理办法n中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。n特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和
9、抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理组负责认定。抗菌药物临床应用管理办法n医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用管理办法n医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：n（一）抗菌药物培训考核不合格；n（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的；n（三）不按照规定使用药品，造成严重后果的；n（四）因开具抗菌药物处方牟取私利的；山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应
10、综合考虑以下五个因素：n（一）患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。n（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n（三）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围
11、低限)。山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n（四）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。n（五）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。山西省抗菌药物分级管理及分级使
12、用办法n 疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药34天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。n针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）。n 门诊抗菌药物使用的时间原则
13、上不得超过3-5天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法n使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。n门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。抗菌药物在围手术期的预防应用指南n预防应用抗生素的方法n1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有
14、效浓度(MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。n2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度抗菌药物在围手术期的预防应用指南n3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。抗菌药物在围手术期的预防应用指南n4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特
15、殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。预防SSI的其他措施n1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会n2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等预防SSI的其他措施n3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。预防SSI的其
16、他措施n4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。n5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。n6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n按照2011年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议要求，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案、2011年“医
17、疗质量万里行”活动方案和卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知要求，制定本方案。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院n医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；n卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内n医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类
18、切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测n二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%落实抗菌药物处方点评制度。n每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱；n重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。落实抗菌药物处方点评制度n医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的
19、医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。n对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。严肃查处抗菌药物不合理使用情况n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。严肃查处抗菌药物不合理使用情况n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医
20、疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。严肃查处抗菌药物不合理使用情况n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。医疗机构合理用药指标n处方指标：每次就诊人均用药品种数、每次就诊人均费用、就诊使用抗菌药物的百分率、就诊使用注射药物的百分率、基本药物占处方用药的百分率。抗菌药物范围n包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；n 抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；n 抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复
21、方的止泻药，列为抗菌药。医疗机构合理用药指标n住院患者抗菌药物用药指标：住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占药费总额的百分率、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率医疗机构合理用药指标n外科清洁手术预防用药指标：清洁手术预防用抗菌药物百分率、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数、接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率n重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率：子宫肌瘤切除术、髋关节置换术、膝关节置换手术抗菌药物使用强度ndefined daily dose（DDD）限定日剂量：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。是用药频度分析的测量单位。nDDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大n青霉素钠注射剂 600万n青霉素片 2.0gn氨苄西林钠注射剂 2.0gn阿莫西林胶囊 1.0gn阿莫西林注射剂 1.0gn哌拉西林钠注射剂 14.0gn氨苄西林氯唑西林钠针 3.0gn氨苄西林舒巴坦针 2.0gn阿莫西林钠舒巴坦钠针 3.0gn阿莫西林克拉维酸钾针 3.0g
