1、氧疗的临床规范应用与进展氧疗的临床规范应用与进展内一科内一科2019.10.242019.10.24案例案例?患者，黄老伯，69岁，因：“反复咳、痰、喘10年加重伴呼吸困难1h”入院，既往有慢支病史多年，多次住院治疗，1天前因受凉拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。查体：T：36.5，P：122次/分，R：26次/分，BP130/94mmHg,SaO2：85%，神清，精神差，口唇紫绀，呼吸促、桶状胸、两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音，全肺可闻及散在哮鸣音。案例案例?入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.肺心病 3.心功能IV级作为该患者的责任护士，立即协助患者取半卧位休息，遵医
2、嘱给予患者氧气吸入，同时安抚患者，并给予止咳、化痰、平喘对症治疗。2h后患者症状明显改善，氧气以2L/min吸入通畅，查体：T：36.4，P：102次/分，R：21次/分，BP130/74mmHg,SaO2：96%，神清，精神差，口唇较前红润，呼吸困难明显改善。学习内容学习内容?熟悉氧疗的定义了解氧疗的历史及呼吸治疗的现状熟悉缺氧对机体的影响掌握如何判断缺氧的程度了解氧疗的目标掌握各种氧疗的方法掌握氧疗的副作用了解临床氧疗的常见问题及对策定义定义?氧疗氧疗指各类缺氧的治疗,除了消除引起缺氧的原因外,均可给予吸氧治疗。是通过给病人吸氧,使血氧下降得到改善,属吸入治疗范畴。此疗法可提高动脉氧分压,
3、改善因血氧下降造成的组织缺氧，使脑、心、肾等重要脏器功能得以维持，也可减轻缺氧时心率、呼吸加快所增加的心、肺工作负担。对呼吸系统疾病因动脉血氧分压下降引起的缺氧疗效较好，对循环功能不良或贫血引起者只能部分改善缺氧状况。氧疗的历史氧疗的历史?1991年AARC住院患者氧疗指南?规范氧疗实践、首次提氧疗并发症?2001年英国指南?呼吸困难，急症患者氧疗规范?COPD患者氧疗?2005年中国氧疗指南-新生儿氧疗?2008年英国胸科协会氧疗指南?基于循证证据?2015补充家庭氧疗?2012年中国卫生行业标准-氧疗与人工气道建立?2015/2016澳大利亚、新西兰氧疗指南?2017 BTS指南：成人在医
4、疗机构以及急诊室内氧气的应用?呼吸治疗现状呼吸治疗现状?1947年?美国呼吸治疗学会（American?Association for Respiratory Care，AARC）正式 成立?-标志着呼吸治疗学科开始建立?1956年?美国呼吸治疗国家委员会（National?Board for Respiratory Care，NBRC）正式 成立?-标志着呼吸治疗执业体制逐渐规范?1970年?美国呼吸治疗教育鉴定委员会（Joint?Review Committee For Respiratory Therapy Education,JRCRTE）正式成立?-标志着美国呼吸治疗教育体制逐渐完善
5、?1964年加拿大继美国之后成立呼吸治疗学会（Canadian?Society of Respiratory Therapist,CSRT)?台湾部分医院自1973年始建呼吸治疗科，1990年成立呼吸治疗学会，是目前亚洲组织较完备，体制较健全，学科发展较成熟的地区缺氧对机体的影响缺氧对机体的影响?中枢神经系统表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状多语、谵妄等精神症状脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡?呼吸系统-急性低氧时，PaO280%,PaO26.67KPa，无发绀，此时给予吸氧浓度40%?中度SaO2在60%-80%,PaO2在4-6.67KPa,有发绀、呼吸困难，此时给氧浓度40%-60%?重
6、度SaO260%,PaO260%流量设置流量设置?一般成人氧流量2-4L/分；严重缺氧者4-6L/分；小儿1-2L/分病情分析：缺氧伴有严重CO2潴留者1-2L/分；无CO2潴留者2-4L/分；心脏病、肺水肿患者 4-6L/分。轻度缺氧1-2L/分、中度缺氧4-6L/分、重度缺氧6-8L/分观察吸氧情况并记录吸氧时间氧疗目标氧疗目标?1.建议对于所有的急症患者，除有高碳酸血症呼衰风险者，应达到正常或接近正常的血氧饱和度?2.对于无高碳酸血症呼衰风险的急性患者，推荐目标SaO2范围为94%98%；一些正常患者，尤其是年龄70岁者，很多SaO2测量都3%应进行更全面的评估，这可能是急性患者病情变化
7、的重要证据氧疗目标氧疗目标?4.对于大多数已知慢阻肺或其他具有高碳酸血症性呼衰危险因素患者(如病态肥胖、胸壁畸形或神经肌肉紊乱)在检查血气期间，建议目标SaO2范围在88%92%5.一些慢阻肺和其他反复发生高碳酸血症呼衰的患者再次急性加重时，建议治疗应根据急性加重前稳定期血气结果确定目标血氧。在检查血气期间最初SaO2目标为88%92%；这些患者应在急症工作中应最先处理，如果SaO292%，FiO2应降低简单面罩简单面罩将面罩置于患者的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出，由于口鼻部能吸入氧气，效果较好。可用于病情较重，氧分压明显下降者。?储气囊面罩储气囊面罩非重复呼吸型储气
8、囊罩适用于缺氧不伴有CO2潴留的患者氧流量4-10L/分?氧疗氧疗-氧气头罩氧气头罩将患者头部置于头罩内，罩面上有多个孔，可以保持罩内有一定的氧浓度、温度和湿度，头罩和颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入，此法主要用于儿童。氧疗无创机械通气氧疗氧疗-人工气道氧疗人工气道氧疗?氧疗氧疗-高压氧疗高压氧疗?高压氧疗指在高压氧舱内，以2.0-0.3MPa的压力，给予100%氧浓度的氧吸入适应症适应症?失血性贫血、CO中毒?急性氰化物中毒、急性气体栓塞?伤口愈合、气性坏疽禁忌症禁忌症?未经处理的气胸、多发性肋骨骨折、胸壁开放性创伤?早产儿或视网膜剥离?长期氧疗长期氧疗-家庭氧疗家庭氧疗
9、适用于COPD的病人或肺心病患者病情稳定后PaO2仍低于55mmHg目标：维持清醒状态静息时PaO260mmhg(SPO290%)长期氧疗长期氧疗?24小时吸氧超过15小时-COPD患者寿命与吸氧时间有关氧浓度27%-29%PaO2达到60mmHg避免火灾?氧疗效果监测氧疗效果监测心血管系统反应：神志、生命体征、周围组织灌注（皮肤色泽等）、记录尿量呼吸系统反应：呼吸频率是否变慢、呼吸困难、气促是否改善、血气分析PaO2是否上升氧疗的终止氧疗的终止?患者在呼吸空气时SaO2维持在94%98%(或者已知的患者基线SaO2水平)，氧疗将 会终止已经建立长期氧疗的慢性肺部疾病，应该逐步降低氧流量至其日
10、常的维持量进入病情稳定患者通过鼻导管在终止氧疗前，要逐渐地减少氧疗至2 L/min对于有高碳酸血症和呼吸衰竭风险的患者，经鼻导管给氧氧流量应该调到1 L/min，或者24%文丘里面罩2 L/min，维持最低的氧流量患者经过2次连续观察，在低流量吸氧的情况下临床状况稳定，血氧饱和度达到要求的范围，可以终止氧疗停止氧疗后血氧饱和度再次降低，要以最低流量重新开始氧疗，直到患者达到目标血氧饱和度范围，监测5 min。如果血氧饱和度恢复到目标范围内，在这个水平继续氧疗，日后待患者临床稳定，再次尝试终止氧疗?氧疗的副作用氧疗的副作用CO2潴留潴留低氧血症时，PaO2的降低可刺激颈动脉窦化学感受器，反射性兴
11、奋呼吸中枢，增加肺部通气。若患者的呼吸是靠这一反射兴奋维持时，吸入高浓度氧后，PaO2的升高可使这一反射机制消除，抑制患者自主呼吸，使肺泡通气量下降，造成PaCO2上升，甚至出现肺性脑病?氧疗的副作用氧疗的副作用?正常肺内含有大量不被血液吸收的氮气，构成肺内气体的主要成分?当高浓度氧疗时PaO2升高，PO2增大，肺泡内的气 体易被血液吸收而发生肺泡萎缩?在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。吸收性肺不张吸收性肺不张?氧疗的副作用氧疗的副作用氧中毒氧中毒?氧气，并非“有益无害”?常压下呼吸纯氧4h以上就会出现上呼吸道刺激现象?肺型、脑型、眼型氧中毒氧疗的副作用氧疗的副作用氧中毒氧中毒?肺型氧中
12、毒肺型氧中毒?大面积充血、出血和水肿?严重者呈“肝脏样肺”脑型脑型(惊厥型惊厥型)氧中毒氧中毒?间歇性癫痫样大发作眼型氧中毒眼型氧中毒?视网膜萎缩（早产婴儿）?临床氧气治疗存在问题临床氧气治疗存在问题忽视对患者情况的评估忽视对患者情况的评估评估患者的病情、鼻腔情况，选择合适的用物和方式氧气的湿化和温化不当氧气的湿化和温化不当右，可以提高效果并减少并发症一般要求氧气湿度50%，湿化液的温度可保持在37度左氧导管插入的深度不当氧导管插入的深度不当浓度，气管内套管给氧时氧导管应插入鼻导管过深易引起患者不适，鼻导管过浅达不到吸氧6cm呼吸机供氧知识掌握不足，气囊压力调节不当呼吸机供氧知识掌握不足，气囊
13、压力调节不当间隙的最小压力，一般为呼吸机供氧时理想的气囊压应为有效封闭气囊与气管需放弃2.26-2.66KPa，目前认为气囊不?临床氧气治疗存在问题临床氧气治疗存在问题体位护理不当体位护理不当物反流、误吸，增加肺部感染的机会机械通气的患者尽量取半坐卧位，平卧位 易使胃内容忽视吸痰前后的预给氧忽视吸痰前后的预给氧引起低氧血症和组织缺氧对人工气道的患者，提倡吸痰前后予纯氧5分钟，避免心理护理、健康教育不全面心理护理、健康教育不全面能随意调节，不能症状稍有改善就拒绝吸氧告知患者病区内严禁吸烟，床头的插座不能用流量不吸氧氧浓度不精确吸氧氧浓度不精确总结总结?重视规范氧疗避免氧疗副作用做好病情观察，避免无效氧疗做好安全宣教做好交接班?谢谢聆听?敬请指正
