1、 结直肠癌TNM分期结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统2023-4-30原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有13枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有23枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、
2、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit）TD（肿瘤沉积）定义 特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内（结肠系膜和职场系膜的脂肪组织内）的孤立肿瘤结节。多数TD源于血管淋巴管浸润，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构是诊断要点。第八版分期系统坚持认为TD是较差的预后因素，并继续把TD划归为N1c，同时明确TD不改变原发肿瘤T分期。如果不伴有区域淋巴结转移，TD会改变N分期（N0N1c）；如果合并区域淋巴结转移，TD数目无需计算到阳性淋巴结数量。2023-4-30区域淋巴结（N）N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 46枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多
3、区域淋巴结转移2023-4-30远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位细化 M 分期（第八版）M1c：结直肠癌的腹膜转移，无论是否合并其他器官部位的转移（新增，M1c仅见于1%4的结直肠癌患者，但其预后较M1a和M1b更差）。为预后差的一个指标2023-4-30期别TNMDukes*MAC*0TisN0M0-T1N0M0AA T2N0M0AB1AT3N0M0BB2BT4aN0M0BB2CT4bN0M0BB3AT1T2N1/N1cM0CC1 T1N2aM0CC1BT3T4aN1/
4、N1cM0CC2 T2T3N2aM0CC1/C2 T1T2N2bM0CC1CT4aN2aM0CC2 T3T4aN2bM0CC2 T4bN1N2M0CC3A任何T任何NM1a-B任何T任何NM1b-解剖分期/预后组别名词和概念 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。2023-4-30 新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其
5、目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。2023-4-30 尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2023-4-30 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌
6、侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。2023-4-30 在T分期中T4被细分为了T4a和T4b。但是这里需要指出的是，由于结肠不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b的概念会有不同的理解，新的分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言上段的直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T4的概念等同于结肠。但是中下段的直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而是被直肠系膜所围绕，对于这一部分的直肠肿瘤，新的分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T3，对于这点也有不少学
7、者提出质疑。2023-4-30 新分期中对于N的精细分期也是基于淋巴结数目影响预后的新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植的预后价值的研究数据。并且新的分期中也提出，需要外科医生与病理科医生的精密配合才能获得更为准确的分期数据。例如在直肠癌的病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接和客观的评价环周切缘2023-4-30 目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading，TRG)的评级。这一点在NCCN指南上已经指
8、出，但是还没有列入正式的TNM分期中。另外随着核磁共振作为常规的术前分期手段应用于临床,目前也对T3分期提出了更精确的要求。根据肿瘤侵出外膜的距离也分成了T3a，T3b和T3c，从而避免了术前过度的新辅助治疗。但这一点并没有正式写入新的TNM分期中。2023-4-30 CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠直肠来说尤为重要。CRM的准确评估不单是包括新辅助治疗患者在内的局部复发的预测指标，同时也是总生存的直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重的作用。周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关。目前对于结直肠癌的术后病理评价也要求PNI作为正式报告的组成部分。但是目前对于结直肠肿瘤PNI的定义并没有在全世界的范围内取得共识。2023-4-30 结直肠癌预后风险和疗效预测评价体系内容：结合血清CEA水平、肿瘤退缩评分、环周切缘、淋巴管血管侵犯、神经周围侵犯、微卫星不稳定、KRAS/NRAS基因突变及BRAF基因突变。意义：在循证医学和精准医学背景下，“解剖学”分期和“非解剖学”分类体系联合使用，将有利于对结直肠癌进一步分期和分类诊治，有助于个体化评估结直肠癌患者预后风险并预测治疗疗效，推动结直肠癌临床实践从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗转变。2023-4-30
