1、骶管滴注疗法2概述概述o Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百余年的历史。上世纪40年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。3概述o 我国自80年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学刺激因子对神经根的刺激，以达到治疗目的。在椎间盘突出症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的
2、临床实践表明，有效率在5580。4概述o 近些年来，应用骶管疗法治疗腰腿痛已被广大基层医生所熟悉，习惯称做骶管疗法，或简称为骶疗，随着专科特色疗法的发展和创新，应用骶管技术治疗疑难病症的病种也越来越扩大，治疗效果也越来越好。5局部解剖局部解剖o 骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融化而成，嵌夹在髂骨之间，其两侧称为骶髂关节。骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊椎管腔，上半部分容纳蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜外腔（即骶管）。6骶尾骨前面观7后面
3、观89局部解剖o 在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突起的骶角，两骶角之间即为骶裂孔。10局部解剖o 骶裂孔外覆盖着一层1cm厚的骶尾韧带,穿刺时经过皮肤皮下组织骶尾韧带,即可进入骶管腔内,深约2cm。骶裂孔一般呈V或形，直径0.2-1cm，其大小和形态变异很大。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔闭合占5%，位置也有高低之分，所以在治疗前做病人体查时，注意骶裂孔位置的检查，
4、并做好思想准备。骶管的容积也大小不等，平均为20-30ml，若注射液的容积超过30ml，药液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周扩张，受其影响面加深加大。骶管腔大量液体输入应注意其副作用。11适应症o 可根据病情不同，选用不同的药物，组合不同的方剂，可以起脊神经阻滞或交感神经双相调节作用，不仅具有阻断疼痛的神经传导，缓解疼痛症状，扩张局部血管，改善血液循环，消除水肿和炎症，治疗炎症或非炎症性疾病，还具有调节内分泌，调节植物神经，增强受体功能，营养神经、修复组织损伤，治疗诸多功能性疾病。如腰骶部疼痛、泄泻、便秘、阳痿、早泄、遗精、遗尿、前列腺炎、月经不调、小腹胀痛、赤白带下、妇人不孕、脱肛、癫痫、下肢痿
5、痹、腰骶部皮肤病等12操作方法o 患者取俯卧位，适当垫高臀部，充分暴露骶尾部。o 确认骶裂孔为穿刺点并做标记，常规消毒皮肤，带无菌手套，以1利多卡因行局部浸润麻醉，再以7号短针以45度角刺入皮肤及尾骶韧带，当阻力消失，有明显落空感时，再将针尾向尾侧方向倾斜，沿骶管轴线方向斜行缓慢进针约2cm，回抽无脑脊液及血液，推注无阻力，局部无隆起，表明穿刺成功。13操作方法o.骶管14骶裂孔定位方法临床上有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm4.5cm处，旁开0.7cm1.0c
6、m即可触到骶角；(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。15注意事项o 定位准确o 无菌操作，避免污染及椎管感染o 避免过深误入蛛网膜下腔，防止刺入血管内o 控制滴注速度，控制药液上升平面o 注射完毕后卧床休息半小时以上o 每周一次，3-5次为一疗程16治疗机制o：液体刀：由于经骶管输入大量液体所形成的压力对神经根进行冲击，可钝性分离粘连受压的神经纤维，从而使粘连得以缓解o 消炎消肿：糖皮质激素
7、消除硬膜外脂肪及神经根炎症水肿，减轻卡压；药物沿神经根外渗，对神经周围软组织也有作用o 营养神经：液体内含有具有营养神经细胞的药物，有助于恢复神经干和神经末梢的传导功能。17治疗机制o 利多卡因具有局部麻醉作用，能使神经末梢兴奋性降低，减少退变椎间盘内酸性物质的堆积，促进致痛物质的排出，改善血液循环，从而缓解疼痛o 大剂量药液悬浮作用，改变神经根与突出物位置o 以上药物通过骶管滴注，形成一定的压力对神经根及窦椎神经进行冲击，能够有效地消除神经的炎性水肿，营养修复神经，恢复神经的传导功能。18并发症o 骶管注射激素疗法治疗腰腿痛患者16580例,出现并发症1480例发生率为8.9%。o 其中月经
8、紊乱785例(53.0%),头痛、头昏251例(17.0%),短暂性晕厥176例(11.9%),腰腿痛加剧150例(10.1%),低钾麻痹45例(3.0%),小便困难40例(2.7%),骶裂孔处皮下组织萎缩并皮肤色素减退25例(1.7%),癔症发作2例(0.1%),急性马尾神经瘫2例(0.1%),双下肢麻木、感觉及肌力均减退2例(0.1%),骶裂孔处皮肤感染2例(0.1%)19并发症处理o月经紊乱主要表现为月经量明显增多,经期延长或淋漓不尽,约23个月,停止治疗后经妇科诊治逐渐恢复正常。对育龄妇女特别是更年期女性患者应注意并告知该疗法可能发生,并避免月经期间行骶管注射治疗。o头痛、头昏主要表现
9、为推药过程中患者诉头部胀痛、头昏,减慢推药速度后症状改善。对60岁以上合并高血压患者慎用骶管注射疗法,并减缓滴注速度。o短暂性晕厥主要表现为推药过程中或治疗完毕后患者突然出现眩晕、神志不清、四肢湿冷、血压降低。且多见于老年患者,立即将其平卧、吸氧、给予能量合剂静滴,并予50%葡萄糖40ml静推,15min左右患者神志恢复正常,血压平稳。因局麻药物中毒反应不仅与药物剂量和浓度有关,而且也取决于机体对局麻药物耐受力,少数特异体质患者,即使使用很小量局麻药就可产生中毒反应20并发症处理o 腰腿痛加剧主要表现为推药过程中患者腰腿痛剧烈,难以耐受,治疗完毕后行走困难。分析其原因多为腰椎间盘突出较大,而患者拒绝手术治疗,推药过程中药物弥散过程中部刺激腰骶神经根,导致腰腿痛加剧。多经脱水治疗或手术治疗后腰腿痛缓解。o 低钾麻痹主要表现为骶管注射4-24h后,患者诉四肢酸软无力以双下肢为甚,少数患者同时伴有头痛、头昏及胸闷、心慌。查血K+低于3.5mol/L,心电图呈典型低钾变化。患者经补钾治疗后痊愈。o 小便困难主要表现为骶管注射后23h内,患者诉排尿无力、淋漓不尽,无明显急性尿潴留表现,23h后症状缓解。
