1、高尿酸血症与痛风1HUA和痛风的关系和痛风的关系n HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。n 随着SUA水平的增高,痛风的患病率也逐渐升高,但是大多数HUA并不发展为痛风,只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风;少部分急性期患者,SUA水平也可在正常范围,因此,HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断,也不能排除诊断。n 一项3年的临床观察期间,SUA水平越高,一年后痛风的复发率也越高,显示出SUA360 mol/L与痛风发作的显著相关性。将SUA控制在300 mol/L以下更有利于痛风石的溶解。2专家共识专家共识 目前随着我国人民生活水平的不断提高,中国
2、高尿酸血症(HUA)呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。HUA与痛风之间密不可分,并且是心血管疾病、代谢性疾病(2型糖尿病、高脂血症等)及慢性肾病的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断,以利于治疗药物的选择。生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病,应严格控制SUA在360 mol/L以下,最好到300 mol/L,并长期维持。对于无症状的HUA,也应予以积极地分层治疗。3HUA的诊断标准的诊断标准HUA的定义:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹SUA水平:男性420 mol/L,女性360 mol/L。4分型诊断分型
3、诊断HUA患者低嘌呤饮食5天后,留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型:(一)尿酸排泄不良型:尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1,尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1,尿酸清除率6.2 ml/min(三)混合型:尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1,尿酸清除率10%为尿酸生成过多型,2、5%为尿酸排泄不良型,n3、5%10%为混合型。临床研究结果显示,90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。n(注:尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA)6HUA患者患者SUA的控制目标及干预治疗切点的控制目标及干预治疗切点n 控制目标:SUA360 mol/L(对
4、于有痛风发作的患者,SUA420 mol/L(男性),360 mol/L(女性)。n 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使SUA长期控制在7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物:碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。11(二)积极治疗与(二)积极治疗与SUA升高相关的危险因升高相关的危险因素素n 积极控制肥胖、T2DM、高血压、高脂血症、卒中、慢性肾病等。n 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时,均有不同程度的降尿酸作用,建议优先选择。12(三)痛风的治疗路径(三)痛风的治疗路径13(四)(四
5、)HUA治疗路径治疗路径14急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n 1、临床表现:好发于下肢关节,尤其是跖趾关节,其次是踝、膝、腕、指关节等,大多在夜间因剧烈疼痛而惊醒,关节及周围软组织出现红肿疼痛,局部皮温增高,可伴有头痛、发热等全身症状;发病前的常见诱因:穿紧鞋、多走路、饱餐、饮酒、疲劳、感染等。n 2、急性发作期治疗:n 非甾体类抗炎药:吲哚美辛、布洛芬、美洛昔康等n 秋水仙碱:一般首次剂量为1mg,成人每1-2小时服用0.5-1mg,直到关节症状缓解,或出现腹泻呕吐,24h内不超过6mg(12h内尽早使用,超过36h后疗效显著降低)n 糖皮质激素:对上述药物不能耐受、肾功能不全者,可短期选
6、用小剂量糖皮质激素(30mg/d,连续3d)15(五)降尿酸药物的选择(五)降尿酸药物的选择n 根据患者的病情及HUA分型,药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物,其代表药物分别为别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆。161.抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂(黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)n XOI抑制尿酸合成,包括别嘌呤醇及非布司他。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性(后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤,再使黄嘌呤转变成尿酸),使尿酸生成减少。非布司他,为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。17
7、起始剂量起始剂量100mg/d100mg/d,中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量,中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量 50mg/d50mg/d每周可递增每周可递增5050100mg100mg,一日最大量,一日最大量 600mg600mg肌酐清除率检查肾功能:肌酐清除率检查肾功能:-Ccr-Ccr60ml/min60ml/min,推荐剂量为,推荐剂量为50mg-100mg/d50mg-100mg/d-Ccr3.54mmol)或有泌尿系结石则禁用此类药物。22苯溴马隆苯溴马隆n 适应证:原发性和继发性高尿酸血症,痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响,可用于Ccr20 m
8、l/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/min的成人无需减量,每日50100 mg。通常情况下服用苯溴马隆68天SUA明显下降,降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇,坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗年以上(平均13.5个月)可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。23用法及用量:成人开始剂量为每次口服50 mg,每日一次。用药13周检查血尿酸浓度,在后续治疗中,成人及14岁以上患者每日50100 mg。注意事项:治疗期间需大量饮水以增加尿量(治疗初期饮水量不得少于15002000 ml),以促进尿酸排泄,避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石
9、。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂,使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。定期测量尿液的酸碱度。不良反应:可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等,较为少见。罕见肝功能损害,国外报道发生率为1/17000。禁忌证:对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20 ml/min)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。24 4.联合治疗联合治疗n 如果单药治疗不能使SUA控制达标,则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合,同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充(在适应证下应用),如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高,选用氯沙坦抗高血压的同时,亦能降低血尿酸;非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。255.降尿酸药应持续使用降尿酸药应持续使用n 研究证实,持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作,共识建议在SUA达标后应持续使用,定期监测。2627