1、 背景背景 高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 痛风的定义痛风的定义 痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风的分期痛风的分期 痛风的治疗痛风的治疗 目前美国成年人痛风患病率为目前美国成年人痛风患病率为3.9%全美约有全美约有830万痛风患万痛风患者者。目前中国高尿酸血症（目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。高于女性、沿海高于内地的趋势。2010年江苏农村年江苏农村HUA患病率达患病率达12.2%。同期黑龙江、内。同期黑龙江、内蒙古蒙古HUA患病率达患病率达13.7%，且男性高达且男性高达21%。
2、HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。立危险因素。指南名称制定机构/组织时间nIntroduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy日本痛风核酸代谢协会2002nBritish Society for Rheumatology and British
3、 Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout英国风湿病协会（BSR）2006nEULAR evidence based recommendations for gout欧洲风湿病防治联合会（EULAR）2006n无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会/循证医学专业委员会2009n原发性痛风诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会2009最新指南与共识最新指南与共识中华医学会内分泌学分会（中华医学会内分泌学分会（CSECSE）（20142014）美国风湿病
4、学会美国风湿病学会(ACR)(ACR)（20122012）日本痛风和核酸代谢协会日本痛风和核酸代谢协会 （20122012）欧洲抗风湿联盟欧洲抗风湿联盟(EULAR)(EULAR)（20112011）中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会 （20112011）.5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR嘌呤代谢
5、和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg尿酸的排泄尿酸的排泄高尿酸血症（高尿酸血症（HUA）的诊断定
6、义：）的诊断定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性水平：男性420 mol/L，女性，女性360 mol/L。（。（1mg/dl=60 mol/L）分型诊断：分型诊断：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率尿酸清除率6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型 7.0易形成草酸易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检
7、测尿钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠。常用药物：碳酸氢钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1 g，每日每日3次。晨尿酸次。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺性时，晚上加服乙酰唑胺250 mg，以增加尿酸溶解度，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。避免结石形成。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014 积极控制肥胖、积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时
8、，均有不同程度的降尿酸作用，降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。建议优先选择。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014 SUA最低控制目标为最低控制目标为360 mol/L;SUA 300mol/L更有更有利于控制痛风的症状和体征。利于控制痛风的症状和体征。-患者教育：调整生活方式；控制患者教育：调整生活方式；控制HUA的继发病因（伴发症的继发病因（伴发症/共患症）；避免使用引起共患症）；避免使用引起HUA的不必要药物的不必要药物 -评估痛风发作情况（痛风石，急慢性痛风的症状和体征及评估痛风发作情况（痛风石，急慢性痛风的症状和体征及发作的频率及严重程度）发作的频率
9、及严重程度）2012ACR指南：指南：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L 360mol/L；血尿酸控；血尿酸控制制300mol/L300mol/L更佳更佳高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014p抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物p增加尿酸排泄的药物增加尿酸排泄的药物p尿酸酶尿酸酶p联合治疗联合治疗p降尿酸药应持续使用降尿酸药应持续使用高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014（1）别嘌呤醇）别嘌呤醇适应证：适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，
10、尤其是在治疗开始的几须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；个月内；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；用于反复发作性尿酸结石患者；用于反复发作性尿酸结石患者；用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识.2014用法：用法：小剂量起始，逐渐加量；初始剂量每次小剂量起始，逐渐加量；初始剂量每次50 mg，每日，每日23次。次。23周后增至每日周后增至每日200400 mg，分，分2
11、3次服用；严重痛风者次服用；严重痛风者每日可用至每日可用至600 mg。维持量成人每次。维持量成人每次100200 mg，每日，每日23次。次。肾功能下降时，如肾功能下降时，如Ccr60 ml/min，别嘌呤醇应减量，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为推荐剂量为50100 mg/d，Ccr11次次炎症反应在炎症反应在1 1天内达高天内达高峰峰单关节炎发作单关节炎发作关节发红关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石可疑痛风石高尿酸血症（高尿酸血症（HUAHUA）X X线上有不对称性关节内肿胀线上有不对称性关
12、节内肿胀X X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性 急性痛风性关节炎诊断标准：急性痛风性关节炎诊断标准：19971997年美国风湿学会年美国风湿学会ACRACR的分类标准的分类标准用药原则：用药原则：及早及早、足量使用，见效后逐渐减、足量使用，见效后逐渐减停停用药方式：用药方式：秋水仙碱（秋水仙碱（colchicine）：口服：口服给药给药0.5mg/h或或1mg/2h，直至出现，直至出现3个停个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；出现恶心呕吐、腹泻等；24小小时总量达时总量达
13、6mg。若消化道对秋水仙碱。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给不能耐受，也可静脉给药，单一药，单一剂量剂量不超过不超过2mg，24小时总量小时总量4mg。非非甾类抗炎药（甾类抗炎药（NSAIDs）：通常：通常开开始使用足量，症状缓解后减量始使用足量，症状缓解后减量。糖皮质激素糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25静脉点滴或静脉点滴或4080肌肉注肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每射，必要时可重复；或口服泼尼松每日日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。天后逐渐减量停药。用药原则：用药原则：24小时内
14、开始药物治疗小时内开始药物治疗用药方式：用药方式：秋水仙碱：口服给药秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给，一小时后给药药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（至症状完全消失（12小时内最大剂量不超小时内最大剂量不超过过1.8mg，每日最大剂量不可超过，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在两次）；若病人在14天内已使用过则不可天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者或者糖皮质激素。糖皮质激素。NSAIDs：足量用药，直到症状消失。：足量用药，直到症状消失。糖皮质激素：口服泼尼松每天糖皮质激素：口服
15、泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用，处方期间足量使用5-10天；或足量天；或足量2-5天后减量使用天后减量使用7-10天；大关节发作时可注天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南原发性痛风指南ACRACR指南指南迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2 2周后，方可开始周后，方可开始 。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状
16、。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国但是，美国ACRACR痛风指南痛风指南2012 2012 首次提出：首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。改善改善生活方式、患者生活方式、患者教育和良好生活方式教育和良好生活方式-肥胖者控制体重、饮食控肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒
17、（尤其是啤酒）是治疗核心部分制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、谢综合征、2 2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分部分避免长期应用使血尿酸升高的药物避免长期应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药应用降低血尿酸的药物（参照物（参照HUAHUA降尿酸药物的选择）降尿酸药物的选择）规范化：治疗时间维持规范化：治疗时间维持2 2年以上年以上 判断标准：双源判断标准：双源CTCT和关节积液偏振光显微和关节积液偏振光显微 镜观察镜观察 为预防和逆转痛风：把血尿酸降至至少为预防和逆转痛风：把血尿酸降至至少300umol/l300umol/l以下，直至以下，直至200umol/l200umol/l 谢 谢！
