1、高血压患者健康管理高血压患者健康管理主要内容主要内容 概述概述1 高血压患者管理高血压患者管理2 非药物干预指导非药物干预指导3 项目组织与考核项目组织与考核44u高血压患病率上升迅速高血压患病率上升迅速u年轻和低收入人群患病增加趋势显著年轻和低收入人群患病增加趋势显著 u高血压患者人数已达高血压患者人数已达2.02.0亿人亿人l总人口的增加总人口的增加l老龄化的加速老龄化的加速l人群血压水平的进一步上升人群血压水平的进一步上升我国高血压的流行趋势我国高血压的流行趋势v 特点：“三高”、“三低”v 高发病率、高致残率、高死亡率v 低知晓率、低服药率、低控制率调查人数患病率（%）增长率（%）诊断
2、标准1958-591958-59739,204739,2045.15.11979-801979-804,012,1284,012,1287.77.75050WHO(1978)WHO(1978)19911991950,356950,35613.613.65454JNC(1993)JNC(1993)20022002243,479243,47918.818.83131201020109.69.6万万33.533.5？中国高血压防治中国高血压防治指南（指南（20102010）v 原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果结果不可改变的危险因素：不可
3、改变的危险因素：v 年龄、性别、遗传因素。年龄、性别、遗传因素。可改变危险因素：可改变危险因素：v 1 1高盐饮食高盐饮食v 2 2超重和肥胖超重和肥胖v 3 3过量饮酒过量饮酒v 4 4缺乏体力活动缺乏体力活动v 5 5长期精神紧张长期精神紧张v 国内外的实践证实，高血压是可以预防和控制的国内外的实践证实，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。，有效降低疾病负担。高血压筛查高血压筛查v 重点人群筛查：重点人群筛查：35岁
4、以上居民首诊测血压。岁以上居民首诊测血压。v 建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。压。v 机会性筛查：就医时、血压自测点、社区宣传及开展健康机会性筛查：就医时、血压自测点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。教育活动时测量血压。v 健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。v 高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。指导。v 高危人群确定标准：高危人群确定标准：收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介
5、于80-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐。高血压病人确诊高血压病人确诊v 对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血次血压高于正常，可初步诊断为高血压。压。v 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患
6、者纳入高血压患者健康管果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。理。v 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压筛查流程图高血压筛查流程图 高血压患者的随访高血压患者的随访v 频次：每年至少频次：每年至少4次面对面随访。次面对面随访。v 随访内容：随访内容：1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村
7、卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压患者的随访高血压患者的随访v 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。v 3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。v 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。v 5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。高血压患者的随访高血压患者的随访v 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。根据患者血压
8、控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。v（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。重的患者，预约进行下一次随访时间。v（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。周时随访。v（3）对连续两次
9、出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。v 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜
10、线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标
11、摄盐情况。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图 高血压患者的健康体检高血压患者的健康体检v 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。次较全面健康检查，可与随访相结合。v 内容包括血压、体重、内容包括血压、体重、空腹血糖空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。能力的一般检查。v 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿
12、常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。具体微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。具体内容参照内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。非药物治疗的意义非药物治疗的意义v有效降低血压v减少抗高血压药物的使用量v最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 v降低其它心血管危险因素v控制体重v合理膳食v进行有规律的体育锻炼v限酒v减轻精神压力，保持平衡心理v戒烟改良生活方式的降压效果改良生活方式的降压效果2013年年11月月15日，日，高血压高血压（Hypertension）杂志在线发表）杂志在线发表2013AHA/AC
13、C/CDC高血压管理科学声明：高血压控制高血压管理科学声明：高血压控制的有效途径的有效途径 生活方式改变生活方式改变推荐推荐收缩压降低范收缩压降低范围围减轻体重减轻体重保持正常体重（保持正常体重（BMI18.5-24.9BMI18.5-24.9）5-20mmHg5-20mmHg采用采用DASHDASH饮食计划饮食计划多摄入水果、蔬菜及低饱和脂肪和总脂多摄入水果、蔬菜及低饱和脂肪和总脂肪含量少的脱脂奶制品肪含量少的脱脂奶制品8-14mmHg8-14mmHg限制钠盐摄入限制钠盐摄入摄入钠不超过摄入钠不超过2400mg/d2400mg/d进一步减少钠摄进一步减少钠摄入量至入量至1500mg/d150
14、0mg/d是可取的，可进一步较是可取的，可进一步较大幅度地降低血压减少钠摄入量至少大幅度地降低血压减少钠摄入量至少1000mg/d1000mg/d可降低血压，即使没有达到所可降低血压，即使没有达到所需的所日摄入量需的所日摄入量2-8mmHg2-8mmHg体力活动体力活动参加有规律的有氧运动，如快步走（每参加有规律的有氧运动，如快步走（每周多数天中至少每天周多数天中至少每天3030分钟）分钟）4-9mmHg4-9mmHg限制每日酒精摄入限制每日酒精摄入量量多数男性，每日饮酒不超过多数男性，每日饮酒不超过2 2个单位（个单位（30ml30ml的酒精）女性和低体重者每日不超的酒精）女性和低体重者每日
15、不超过过1 1个单位个单位2-4mmHg2-4mmHg18-44岁男性女性极轻劳动极轻劳动2400千卡千卡2100千卡千卡轻轻2600千卡千卡2300千卡千卡中中3000千卡千卡2700千卡千卡重重3400千卡千卡3000千卡千卡极重极重4000千卡千卡45-59岁极轻劳动极轻劳动2200千卡千卡1900千卡千卡60-69岁极轻劳动极轻劳动2000千卡千卡1700千卡千卡70-79岁极轻劳动极轻劳动1800千卡千卡1600千卡千卡8 肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。BMI=体重(kg)/身高2（m2）。BMI在 18.523.9kg/m2为正常体重，2427.9 kg/m2为超重，28 k
16、g/m2为肥胖。8 超重或肥胖的高血压患者应积极减重。减重目标：BMI 24 kg/m2 腰围：男性 85cm（相当于2尺6寸）女性 80cm（相当于2尺4寸）能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构减重步骤与速度减重步骤与速度*减重的步骤减重的步骤 第一步第一步 ：确定目标：确定目标 第二步第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终的目标：制定一系列的短期目标，达到最终的目标 第三步第三步 ：奖励：奖励 第四步：第四步：监测监测*减重的速度减重的速度 比原体重减比原体重减5%-10%
17、(65%-10%(6个月个月),),每周减少每周减少1-21-2斤斤 高血压患者合理膳食的主要内容高血压患者合理膳食的主要内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入日常膳食日常膳食v 多吃新鲜蔬菜和水果v 米、面 类食物v 豆类及豆制品 v 奶类v 肉、禽类v 蛋类 v 鱼类v 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康DASH（得舒）饮食：（得舒）饮食：v 是由是由1997年美国的一项大型高血压防治计划（年美国
18、的一项大型高血压防治计划（Dietary Approaches to Stop Hypertension；DASH）发展出来的饮）发展出来的饮食，在这项计划中发现，饮食中如果能摄食足够的蔬菜、食，在这项计划中发现，饮食中如果能摄食足够的蔬菜、水果、低脂水果、低脂(或脱脂或脱脂)奶，以维持足够的钾、镁、钙等离子奶，以维持足够的钾、镁、钙等离子的摄取，并尽量减少饮食中油脂量的摄取，并尽量减少饮食中油脂量(特别是富含饱和脂肪特别是富含饱和脂肪酸的动物性油脂酸的动物性油脂)，可以有效地降低血压，因此，现在常，可以有效地降低血压，因此，现在常以以DASH 饮食来作为预防及控制高血压的饮食模式。饮食来作为
19、预防及控制高血压的饮食模式。减少食盐的摄入减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）食品，咸肉等）改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料的调料 正确使用限盐勺正确使用限盐勺 制作低盐食品，如低钠盐制作低盐食品，如低钠盐 多食钾多食钾 每人每日食盐摄入小于每人每日食盐摄入小于6 6克克一个三口之家，一日三餐如果都在家吃，那么一天用盐总量应不超过18克，也就是9勺盐。在做饭时，一天只能最多放9勺盐。如何限盐盐勺的使用盐勺，一个被多数人忽略的帮手盐勺，一个被多数人忽略的帮手6克盐勺2克盐勺以以2 2克
20、盐勺为例：克盐勺为例：如何限盐巧用瓶盖平装满一盖，相当于5-6克食盐每人每天最多摄入一瓶盖啤酒盖啤酒盖牙膏盖牙膏盖平装满一盖，相当于4.5克食盐开始每天吃一啤酒开始每天吃一啤酒盖盐，适应后可换盖盐，适应后可换成每天一牙膏盖成每天一牙膏盖如何限盐盐罐的使用每个家庭都应该记录一袋盐开始食用的日期和食用完毕的日期。一般来说，三口之家每月食盐量应控制在一袋（500克）以内。严格控制盐的用量：严格控制盐的用量：把一家人一日三餐的用盐量一次性装入限盐罐里，可以控制全家人一天的用盐总量。限盐罐限盐罐如何限盐不可忽视的调味品5 5克酱油所含的盐分相当于克酱油所含的盐分相当于1 1克盐克盐2020克豆瓣酱所含的
21、盐分相当于克豆瓣酱所含的盐分相当于1 1克盐克盐应用调味品时，应适当减少食盐的用量应用调味品时，应适当减少食盐的用量如何限盐适当改变烹饪方式使用低钠盐使用低钠盐使用调味品替代：使用调味品替代：可以用白醋、柠檬等来替换一些含盐调味料。限酒目前对饮酒的看法：过量饮酒危害健康某些疾病情况下应禁用酒精1 1、患有高血压、糖尿病、癫痫、心、肝、肾、胰腺、胃等、患有高血压、糖尿病、癫痫、心、肝、肾、胰腺、胃等急、慢性疾病者，不宜饮酒。服药期间切勿饮酒。急、慢性疾病者，不宜饮酒。服药期间切勿饮酒。2 2、酒精与任何药物同服，尤其与安眠镇静剂和感冒药同服、酒精与任何药物同服，尤其与安眠镇静剂和感冒药同服所可能
22、产生的协同作用，可以致命。所可能产生的协同作用，可以致命。3 3、胃病：啤酒可使胃壁减少分泌能保护胃黏膜的物质，造、胃病：啤酒可使胃壁减少分泌能保护胃黏膜的物质，造成胃黏膜损害，引起食欲减退，上腹胀满，加重慢性胃炎成胃黏膜损害，引起食欲减退，上腹胀满，加重慢性胃炎症状。啤酒中含大量二氧化碳，可使胃酸增加，不利于溃症状。啤酒中含大量二氧化碳，可使胃酸增加，不利于溃疡病康复。疡病康复。3 3、痛风：啤酒中含有大量嘌呤，通过代谢可转变为尿酸，、痛风：啤酒中含有大量嘌呤，通过代谢可转变为尿酸，故饮啤酒后血液中尿酸明显增高，可诱发痛风性关节炎。故饮啤酒后血液中尿酸明显增高，可诱发痛风性关节炎。4 4、糖
23、尿病：啤酒热量高，会干扰糖尿病人的总热量控制，、糖尿病：啤酒热量高，会干扰糖尿病人的总热量控制，对注射胰岛素或服磺脲类降糖药的患者而言，饮酒后有出对注射胰岛素或服磺脲类降糖药的患者而言，饮酒后有出现低血糖反应的危险。现低血糖反应的危险。5 5、心功能不佳：患者饮啤酒会增加心脏负担，可加重心力、心功能不佳：患者饮啤酒会增加心脏负担，可加重心力衰竭。衰竭。适量运动应选择有氧运动 步行、慢跑、门球、踏车、游泳、广场舞步行、慢跑、门球、踏车、游泳、广场舞 老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极拳拳 禁忌做无氧运动禁忌做无氧运动!8 形式。根据患者的身体状况
24、、个人喜好和实际条件，多样化。8 频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。8 强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170 年龄。运动原则：v循序渐进v持之以恒v量力而行 v安全第一减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡8 开导开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。张。8 鼓励鼓励劳逸结合劳逸结合社交活动社交活动培养兴趣培养兴趣戒戒 烟烟8 解释危害。解释危害。8 制定戒烟日。制定戒烟日。8 营造环境。营造环境。8 药物治疗药物治疗尼古丁替代治疗（尼古丁替代治疗（NRTNRT）盐酸安非他酮（盐酸安非他酮（Bu
25、propionBupropion）8 戒断症状。戒断症状。病人筛查病人筛查不到位：不到位：3535岁以上首诊测血压未落实岁以上首诊测血压未落实 建档时未测血压，仅靠病人自报建档时未测血压，仅靠病人自报过了头：过了头：仅测量一次即判定为高血压仅测量一次即判定为高血压 现场测量时未按要求排除一些影响因素现场测量时未按要求排除一些影响因素健康体检健康体检v 可与随访相结合可与随访相结合v 一年一次：健康体检表要体现一年一次：健康体检表要体现v 体检项目：体检项目：同时是老年人，按老年人的体检要求同时是老年人，按老年人的体检要求 同时是糖尿病病人，加测空腹血糖、足背动同时是糖尿病病人，加测空腹血糖、足
26、背动 脉搏动等脉搏动等v 如何组织：如何组织：集体体检集体体检 个别查漏个别查漏 其他：开设慢病门诊（广水市蔡河镇）其他：开设慢病门诊（广水市蔡河镇）管理流程管理流程分级管理分级管理合理分工合理分工资料共享资料共享合理分工合理分工筛查筛查随访评估随访评估 分类干预分类干预基础资料收集、高危人群摸底、已知患病人群登记基础资料收集、高危人群摸底、已知患病人群登记-村医村医确诊确诊-乡镇乡镇一般情况随访（控制稳定、规范用药）一般情况随访（控制稳定、规范用药）-村医村医血压不达标，还在进行药物调整，有并发症血压不达标，还在进行药物调整，有并发症-乡镇乡镇一般情况随访（控制稳定、规范用药）一般情况随访（
27、控制稳定、规范用药）-村医村医血压不达标，还在进行药物调整，有并发症血压不达标，还在进行药物调整，有并发症-乡镇乡镇分级管理分级管理v村医能力村医能力 病情较轻病情较轻 控制稳定控制稳定 规范服药规范服药v工作量的大小工作量的大小 高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖年内辖区内高血压患者总人数区内高血压患者总人数100100 高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者按照规范要求进行高血压患者管理的人数管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100 管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一
28、次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管已管理的高血压人数理的高血压人数1001002014年考核指标年考核指标考核要点考核要点v考核方式：考核方式：查阅报表电话或入户询问服务对象v考核指标：考核指标：数量指标：台账、监测报表质量指标：真实性、合格性考核要点考核要点v真实性核查真实性核查 联系方式：失访过多？是否接受健康体检 是否接受面对面随访 重点随访记录是否相符 考核时，真实性比合格性更重要考核要点考核要点v合格性核查合格性核查 档案版式 体检记录填写 面对面随访次数是否达到要求 面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的 栏目，血压必填 血压控制不满意的患者是否实施转诊备查资料备查资料v监测报表监测报表v管理台账：及时更新管理台账：及时更新 目前在管目前在管 新近筛出新近筛出 迁出失访迁出失访 已经死亡已经死亡v健康档案：纸质、电子健康档案：纸质、电子 原始记录为纸质的，优先核查纸质档案原始记录为纸质的，优先核查纸质档案 直接记录为电子档案，查电子档案直接记录为电子档案，查电子档案 小结小结 高血压高血压筛查筛查-管理率管理率 每年每年4 4次次随访随访-规范管理率、控制率规范管理率、控制率 每年每年1 1次全面次全面健康检查健康检查-控制率控制率 乡镇卫生院与村卫生室分工乡镇卫生院与村卫生室分工 临床医师与公卫医师分工临床医师与公卫医师分工
