1、高血压的管理目录目录一：高血压管理的意义一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗四：高血压的治疗五：高血压的健康教育五：高血压的健康教育目录目录一：高血压管理的意义一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗四：高血压的治疗五：高血压的健康教育五：高血压的健康教育高血压管理是高血压管理是国家公共卫生国家公共卫生服务基本项目服务基本项目高血压是基层最常见疾病高血压是基层最常见疾病 我国高血压患者已达我国高血压患者已达2.662
2、.66亿人，糖尿病患者亿人，糖尿病患者94209420万，加上冠心万，加上冠心病，病，COPDCOPD等疾病和人口老年化，未来等疾病和人口老年化，未来2020年任重道远。年任重道远。新医改分级医疗，首诊在基层。新医改分级医疗，首诊在基层。基层全科医生对高血压患者长基层全科医生对高血压患者长期管理，仅少数疑难和继发性高血压患者在大医院就诊。期管理，仅少数疑难和继发性高血压患者在大医院就诊。面对众多的高血压患者，培养合格的全科医生规范化管理是实面对众多的高血压患者，培养合格的全科医生规范化管理是实现新医改的关键。现新医改的关键。高血压的知晓率、控制率、治疗率在近几十年有明显改善，高血压的知晓率、控
3、制率、治疗率在近几十年有明显改善，但是高血压患病率仍为但是高血压患病率仍为28%28%，呈升高趋势。，呈升高趋势。高血压知晓率、服药率、控制率明显改善高血压知晓率、服药率、控制率明显改善面对这样的趋势，我们该如何面对，面对这样的趋势，我们该如何面对，20162016年高血压领域又有哪些研究进展？年高血压领域又有哪些研究进展？我国高血压现状我国高血压现状我国高血压现状我国高血压现状20162016年，年，JAMAJAMA子刊发布我国高血压队列研究子刊发布我国高血压队列研究参与调查的参与调查的500,233500,233名居民中，高血压患病率为名居民中，高血压患病率为32.5%32.5%(男性男性
4、33.7%33.7%，女性，女性31.9%)31.9%)；高血压患病率随年龄的增加而增加。；高血压患病率随年龄的增加而增加。经诊断的高血压患者中，仅经诊断的高血压患者中，仅46.4%的患者进行药物治疗，的患者进行药物治疗，既往有心血管疾病患者，血压达标率也仅既往有心血管疾病患者，血压达标率也仅13.0%欧州高血压管理现状欧州高血压管理现状国家治疗率控制率德国42%72%英国33%63%意大利57.537%2016年ACC大会上公布的EUROASPIRE IV调查结果显示，欧洲心血管高危高血压患者总体降压达标率为42.8%降脂达标率32.7%，降糖达标率58.5%美国高血压管理现状美国高血压管理
5、现状2001-2012年，美国高血压患者血压达标率显著提升，2001-2012年高血压患者整体达标率达53.8%。综上，欧美国家高血压治疗率均在55%-90%，我国经诊断患者高血压治疗率仅46.4%。治疗达标率也是整体达标率的重要影响因素，欧美国家治疗达标率35%-75%，我国尚不足30%。中、西血压管理差异及原因中、西血压管理差异及原因1.1.高盐摄入高盐摄入高盐摄入会导致中风的发生和全因死亡的发生及心血管事件的发生，高盐摄入会导致中风的发生和全因死亡的发生及心血管事件的发生，指南推荐盐摄入量为指南推荐盐摄入量为6g6g。一项纳入。一项纳入24362436名的患者前瞻性研究显示：名的患者前瞻
6、性研究显示：随着人们对高盐摄入危害的认识，近随着人们对高盐摄入危害的认识，近1010年我国居民平均盐摄入量略有年我国居民平均盐摄入量略有下降，但依旧高达下降，但依旧高达10g10g以上。以上。2.低叶酸和高Hcy 我国叶酸缺乏率仅为2060，美国仅为0.06%。而高血压+高Hcy增加脑卒中的风险数倍。为此，我国开展了高血压人群低叶酸及高Hcy的检出，以及高盐摄入量的筛查。针对性地补充叶酸和限盐，干预治疗应当作为高血压防治卒中的重大国策。治疗依从性差、合理联合药物使用不足治疗依从性差、合理联合药物使用不足高血压药物治疗依从性(CPTA)是指原发性高血压患者对医嘱坚持执行的程度，治疗依从性是高血压
7、管理过程中非常重要的问题，我国人群降压药物依从性水平较差，50%患者一年内停用降压药物。单片复方制剂简化治疗方案、提高依从性，是联合治疗的大势所趋：2013 ESH/ESC高血压指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、提高依从性(IIb B)；2014 AHS/ISH社区高血压管理指南指出当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择，虽然有时价格会较高；2014 JSH高血压管理指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后，应该换用单片复方制剂继续治疗。中国高血压管理：规范、落地、创新中国高血压管理：规范、落地、创新目录目录一：高血压管理的意义一：高血压管理的意义二：
8、高血压管理的基本要求二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗四：高血压的治疗五：高血压的健康教育五：高血压的健康教育 高血压患者需要高血压患者需要诊治和管理，但诊治和管理，但不不规范还不如不管！规范还不如不管！测血压如不规范，测血压如不规范，正常人和高血压患正常人和高血压患者被误诊误治！者被误诊误治！测量血压是高血压防治最基本工作 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。血压单位
9、用毫米汞柱（mmHg)。测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。测量血压规范方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计，目前提倡无汞血压计。2020年我国与世界接轨停止使用汞血压计。环境：温度、无噪音；保持安静。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准，避免 0 偏好。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。规范诊所血压测量 被测者至少安静休息5分钟。取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中多数测右上肢。必要时加测
10、立位血压，如老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者。使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。规范诊所血压测量 袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5 cm。左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或 在袖带边缘之下。测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。收缩压读数取柯氏音第时相。舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏 音不消失者，以柯氏音第时相(变音)定为舒张压。目前使用以下三种方法评价血压水平。目录目录一：高血压管理的意义一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要
11、求二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗四：高血压的治疗五：高血压的健康教育五：高血压的健康教育高血压的评估高血压的评估分类分类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压120和（或）和（或）80正常高值血压正常高值血压1201398089高血压高血压140901级高血压级高血压14015990992级高血压级高血压1601791001093级高血压级高血压180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1409020201010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 3232预后心血管危险分层影响高血压患者预后的因素包括心
12、血管的危险因素、靶器官损害以及伴随临床疾患。高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和伴随临床疾患进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。低危低危中危中危高危高危很高危很高危15%30%30%心血管心血管危险危险因素因素高血压（高血压（1-31-3级）级）男性男性 5555岁；女性岁；女性 6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损（糖耐量受损（2 2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L）和）和/或空腹血糖异常（或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：T
13、C5.7mmol/LTC5.7mmol/L（220mg/dL220mg/dL）或）或LDL-C 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1010 mol/Lmol/L注：删去：缺乏体力活动、注：删去：缺乏体力活动、CRPCRP影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素靶器官损害（靶器官损害（TODTOD）左心室肥厚左心室肥厚超声心动图超声心动图LVMILVMI男男 125125，女，女 120g/m120g/m2 2颈动脉超声颈动脉超声IMTIMT0.9mm0.9mm或动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化
14、斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s踝踝/臂指数臂指数0.9133 mol/L (1.5mg/dL);女性女性124 mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（、蛋白尿（300mg/24h）周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素目录目录一：高血压管理的意义一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求
15、二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗四：高血压的治疗五：高血压的健康教育五：高血压的健康教育高血压非药物治疗 u坚持预防为主坚持预防为主u非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用u具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动 控制体重控制体重戒烟戒烟限酒限酒 心理平衡心理平衡 非药物疗法内容和目标20172017版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 血压大于等于血压大于等于180/110mmHg的紧急处理的紧急处理 血压降到多少为达标？血压降到多少为达标？高血压控制标准
16、 一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；65岁及以上老年人收缩压应控制在150mm Hg以下；如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80 mm Hg以下（目前多数指南未提及）；脑卒中后的高血压患者一般降压目标为140/90 mm Hg;处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。进 展 60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg；30-59岁高血压患者高血压治疗目标应低于140/90mmHg。
17、60岁以下患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致（中国糖尿病指南140/80mmHg，高血压指南130/80mmHg）。Company Logo44我国与国外高血压指南不同 国外高血压并发症主要是冠心病，我国主要是脑卒中。从经济效益比看，国外投入大量财力物力使高血压患者血压从140/90mmHg降到130/80mmHg,冠心病发病率并无明显降低，而我国脑卒中则显著降低。在我国高血压并发症是以脑卒中为主，只要能耐受，血压低些安全些。如何家庭监测血压，如何家庭监测血压，自我测量血压-1受测者在家中或其它环境里给自己测
18、量血压，简称自测血压。可以提供日常生活状态下有价值的血压信息。在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。自我测量血压-2l具体方法与诊所偶测血压基本上相同。l采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。l推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计。l不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。l自测血压时，也以2次读数的平均值记录。l自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。自我测量血压-
19、3 每天早晨七点（服药前，了解晨起血压）和晚七点（晚餐后，了解血压低值）测量血压，每次测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，取后6天血压平均值作为参考值。家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。自我测量血压-4 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方
20、法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。l动态血压监测应使用符合国际标准监测仪。动态血压监测应使用符合国际标准监测仪。l受测者处在日常生活状态下。受测者处在日常生活状态下。l测压间隔时间测压间隔时间15-3015-30分钟，白昼与夜间尽量相同。分钟，白昼与夜间尽量相同。l推荐以下正常值参考标准推荐以下正常值参考标准：l2424小时平均血压小时平均血压130/80mmHg130/80mmHg，l白昼平均血压白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg，l夜间平均血压夜间平均血压120/70mmHg120/70m
21、mHg。l正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%10%-20%l夜间血压下降百分率（白天平均值夜间血压下降百分率（白天平均值-夜间平均值夜间平均值/白天平均白天平均值），杓型：值），杓型：10%-20%10%-20%），非杓型），非杓型10%10%。动态血压监测 基层高血压治疗要点基层高血压治疗要点要 点三达标（3G）理念 血压达标是衡量血压管理质量的核心指标，是最终减少心血管事件的根本途径。血压达标从最初的诊室血压140/90mmHg开始理解不断深化，基于循证，指南和实践，“血压达标”概念与时俱进，其内涵包括“三达标”（3 goals,
22、3G），即平缓达标，晨起达标和长期达标。平缓达标：起始和缓降压方式 2010年中国高血压防治指南：“大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降低至目标水平。”强调和缓降压的重要性，并关注到降压达标的时效性。医生要关注降压方式，同时选择能够满足平稳和和缓降压达标要求的治疗方案。虽然患者常常急于几日内降压，但要耐心说服，纠正患者应“越快越好”的错误降压观念。晨起达标：24小时持久达标 2010年中国高血压防治指南：“优先应用长效制剂；尽可能使用1次/天给药而持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。”医生应特别关注清晨血压和服药后第24h血压，
23、并将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据。患者应养成监测清晨血压和服药前血压的习惯。长期达标：24h长期达标，终身获益 2010年中国高血压防治指南：“大多数高血压患者需长期，甚至终身坚持治疗，定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效控制血压，关注血压变异性的监测和高血压的长期治疗。”医生必须关注血压长期管理，重视血压长期达标的重要性，加强对多个时点的血压监测并及时调整治疗方案，选择长期应用疗效好，安全性好，依从性好的药物也是实现长期达标和改善长时血压变异性的关键因素。教育患者认识长期达标的重要性，坚持长期服药，自测清晨血压和服药前血压。目录目录一：高血压
24、管理的意义一：高血压管理的意义二：高血压管理的基本要求二：高血压管理的基本要求三：高血压的诊断和评估三：高血压的诊断和评估四：高血压的治疗四：高血压的治疗五：高血压的健康教育五：高血压的健康教育59教育指南制定背景 目前，我国高血压患者超过2.6亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其原因是多方面的。与时常出现的伪科学以及不规范的健康宣传、患者自身健康知识的缺乏、对高血压的危害和长期治疗重要性的认识不足有关。因此，制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。正面宣传科学的健康知识，抵制伪科学，澄清高血压认识的误区 高血压常见的认识误区比比皆是，主要表
25、现为：高血压无不适症状，可以不用降压药；凭感觉用药，头晕吃药，头不晕停药；降压治疗血压正常了，就停用降压药；用食疗或理疗仪器，不服用降压药；认为是药三分毒，不愿意长期用降压药；跟着广告走，频繁更换降压药等。针对以上高血压认识的误区，有必要正面宣传健康的科学知识和高血压防治知识。制定中国高血压患者教育指南是提高高血压控制率的重要措施 我国后续控制率低的原因是多方面的，重要原因之一是患者对高血压的认识不足，存在大量误区和治疗的依从性差。有调查表明，初诊高血压治疗一年的依从性仅为30%，严重影响了高血压的治疗率和血压控制率的改善。因此，对高血压患者进行教育，提高患者对高血压的危害及长期治疗重要性的认
26、识很有必要，高血压患者教育指南是将成为提高高血压治疗率和控制率的重要措施和助推器。高血压教育需要规范化，需要权威的科学的指导教材 目前我国健康教育的碎片化及不规范性，已不能适应高血压防治的新要求。亟需制定国家级权威的、科学的、实用的高血压教育教材和医务人员开展高血压教育的指导性文件，即中国高血压患者教育指南。重视三分钟健康教育重视三分钟健康教育中国高血压患者教育指南应用和推广 患教指南对培训社区医生、规范教育病人非常必要。指南教育对象不仅是患者，还应包括公众和易患人群及特殊人群（儿童、老年、妊娠、呼吸睡眠暂停综合征等）；讲清社会各界（食品企业、媒体、健康志愿者等）的责任。突出亮点，如重视家庭血
27、压测量、联合治疗、血压达标等。基层全科医生的优势 国家明确规定高血压，糖尿病不仅仅是防治，而更重要的是管理。基层是慢病防治的主战场，基层医生是慢病防治的主力军，医改的有关政策已明确基层医师负责高血压、糖尿病的管理。由于基层医生定点的长期为患者提供医疗服务，有条件，有能力做好慢病管理工作。高血压防治特点 高血压是常见的慢病，发病率高，危害大，目前控制率低，应是慢病防治的重点或示范。高血压并非疑难杂症，治疗策略和方法明确，治疗效果肯定，关键是在基层社区是否切实开展。高血压诊治简便易行，关系到生活方式，家庭监测血压和服药依从性等方面，适合在基层社区开展高血压防治工作。高血压防治是在政府主导下的一项全
28、社会参加的系统工程，也是新医改主要内容和观察指标。高血压防治是基层医生的优势 同病人熟悉，“白大衣”高血压情况少。可做到多次测血压，明确诊断，可规范测血压。可在血压高峰时测血压，如早晨。有时间耐心讲明高血压的危险性，说服病人服药。了解病人整体情况，如职业，性格，经济条件，心脑肾、血糖血脂等，做到个体化用药。对病人以往用药情况熟悉，合理用药。真正做到随访病人血压变化和危险因素的防治。可早期做到低盐，合理饮食，有氧运动等预防措施。仅简单血压计，听诊器就行。总结与反思总结与反思中国成年居民中，约三分之一的居民患有高血压(整体发病率为32.5%)，但高血压诊断率仅为30.5%，经诊断患者治疗率不足50%(仅为46.4%)，降压治疗血压控制率较低(29.6%)，整体人群血压控制率仅4.2%，高血压管理形势严峻；欧美国家血压控制状况较好，整体血压达标率在30%-55%，经治疗达标率在40%-70%；我国血压诊断率、治疗率、治疗达标率均显著低于欧美国家水平；冰冻三尺非一日之寒，我国血压管理有望通过强化健康教育、促进诊断治疗、优选联合方案、提升患者依从性、合理用药等着手，以缩短差距、改善血压管理。谢谢！谢谢！
